探討腹腔鏡治療超低位直腸癌的臨床研究進(jìn)展

徐紹強(qiáng)

（廣西玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

0 引言

自改革開放以來，廣大人民群眾的生活水平隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展而日益提升，在此社會背景下，人民群眾的飲食作息習(xí)慣隨之不斷改變，同時(shí)亦在無形中增加了直腸癌等重大惡性腫瘤疾病的發(fā)生率。WHO的相關(guān)資料表明，超低位直腸癌主要是指癌癥病灶距離肛緣不超過5 cm的超低位置[1-2]，若不盡早接受針對性的治療或錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，則會引發(fā)大出血、腸穿孔等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還可直接導(dǎo)致患者死亡。近年來，醫(yī)療技術(shù)的日益提升與發(fā)展促進(jìn)了腹腔鏡技術(shù)的不斷完善以及在臨床中的不斷推廣，其在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用不僅能夠有效強(qiáng)化患者機(jī)體的耐受性，并且還可從真正意義上為其營造更為理想的預(yù)后效果。本文深入探討了腹腔鏡技術(shù)在超低位直腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 超低位直腸癌相關(guān)概述

作為直腸癌較常見的臨床類型，超低位直腸癌的病灶組織通常距離患者肛緣＜5 cm以下。病發(fā)時(shí)，患者可見明顯的便次與大便性狀改變，臨床醫(yī)師指診時(shí)可直接觸及其腫塊（多為凹凸不平且質(zhì)地較硬的腫塊）[3]，且還有少數(shù)患者腫塊邊緣處伴有潰瘍現(xiàn)象，通常通過腸鏡取活體組織檢查的方式來進(jìn)一步明確患者的實(shí)際病情[4]。在治療方面，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是以往臨床較常見的治療措施，但由于該治療措施需完全切除患者肛門，再通過實(shí)施永久性結(jié)腸造口代替自然排便功能，預(yù)后效果并不十分理想且容易在一定程度上降低患者的生活質(zhì)量。

2 腹腔鏡治療超低位直腸癌的作用與意義

從綜合的角度來看，腹腔鏡技術(shù)隨著結(jié)直腸外科理論的成熟以及醫(yī)療器械的不斷完善而日益提升，并在臨床治療尤其是手術(shù)治療中得以逐漸推廣。李興[5]等臨床學(xué)者的相關(guān)報(bào)道稱，近年來，腹腔鏡技術(shù)在胃腸道疾病的診斷與治療中得到了進(jìn)一步的普及，尤其在直腸癌手術(shù)治療過程中能夠起到良好的作用，患者治療后的綜合預(yù)后效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用有效拓展了主治醫(yī)師的手術(shù)視野，有利于其更清晰、更仔細(xì)地觀察患者的骶前間隙等相關(guān)部位，從而更快、更準(zhǔn)確地分離直腸后壁，在無形中減輕了對周圍相關(guān)組織部位的損傷，更具安全性。相對而言，患者與主治醫(yī)師更為關(guān)注手術(shù)治療的預(yù)后效果以及術(shù)后生活質(zhì)量，由此不僅需要手術(shù)操作者具有高超的專業(yè)性，同時(shí)還需要更為全面地明確局部解剖關(guān)系，而腹腔鏡的加入則有效實(shí)現(xiàn)了保留患者自主神經(jīng)和保肛的理想治療目標(biāo)，雖然術(shù)后有少數(shù)男性患者出現(xiàn)一定的勃起功能障礙[6-7]，但已經(jīng)大幅度地減少了泌尿生殖功能障礙等并發(fā)癥的產(chǎn)生，進(jìn)一步優(yōu)化了預(yù)后效果以及生活質(zhì)量。

3 腹腔鏡在超低位直腸癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展

3.1 腹腔鏡Parks改良術(shù)。Parks術(shù)（結(jié)腸-肛管吻合術(shù)）是國外著名外科醫(yī)師Park于1982年提出的一種保肛手術(shù)，其主要操作內(nèi)容為經(jīng)患者腹腔切除其癌腫病癥組織，再將左半結(jié)腸充分游離后從肛門拖出體外進(jìn)行結(jié)腸肛管吻合。該項(xiàng)手術(shù)的操作難度相對較高，且術(shù)后容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，肛門控便能力并不理想，故而綜合應(yīng)用價(jià)值并不高。而后，在腹腔鏡技術(shù)的輔助下Parks術(shù)逐漸得以改良，改良后的Parks術(shù)可有效避免行腹部輔助切口，可直接經(jīng)患者腹部切除腫瘤近端的乙狀結(jié)腸，再經(jīng)肛門拖出包括腫瘤在內(nèi)的遠(yuǎn)端直腸，從而可快速完成經(jīng)肛門切除腫瘤腸段及肛管的手工吻合操作[8-9]。由此不僅實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)，同時(shí)還可保留3 cm左右的直腸肛門肌管，更為全面地保證患者排便時(shí)的直腸反射能力。

3.2 腹腔鏡TME術(shù)。作為當(dāng)前臨床用以治療直腸癌患者的一大“金標(biāo)準(zhǔn)”[10-11]，TME術(shù)（全直腸系膜切除術(shù)）不僅具有有效預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)的優(yōu)勢，并且還能夠進(jìn)一步減輕手術(shù)治療對患者盆腔神經(jīng)等組織部位的損傷。實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)時(shí)首先需要通過腹腔鏡建立氣腹以充分暴露手術(shù)視野和拓展手術(shù)空間，以便手術(shù)操作者更精準(zhǔn)地判斷盆筋膜壁層等部位的間隙[12]，進(jìn)而明確最佳手術(shù)入路方式。高瑋[13]等臨床學(xué)者的相關(guān)研究顯示，腹腔鏡下TME術(shù)進(jìn)一步確保了臨床徹底切除腫瘤病灶以及直腸系膜的精準(zhǔn)性，并且還可通過微創(chuàng)操作有效減少患者的術(shù)中出血量，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不斷加快手術(shù)創(chuàng)口的愈合速度。

3.3 腹腔鏡Dixon術(shù)。作為當(dāng)前臨床應(yīng)用較廣且患者認(rèn)可度較高的低位直腸癌根治性保肛術(shù)式，Dixon術(shù)（直腸低位前切除術(shù)或經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)）旨在通過經(jīng)肛門及骶后入路切除腫瘤病灶組織[14-15]，同時(shí)加之圓形吻合器予以輔助，多應(yīng)用于超低位直腸癌早期治療中。該術(shù)式以切除全直腸系膜為主要治療原則，多于距離腫瘤病灶組織約2 cm處進(jìn)行切除[16]，有利于保障肛管的完整性，從而有效保留患者的排便、控便功能。但受超低位直腸癌患者解剖面結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及盆底空間狹窄等因素的影響[17-18]，操作時(shí)手術(shù)視野存在一定的局限性，難以充分暴露患者精囊腺等解剖結(jié)構(gòu)，不利于腫瘤病灶的徹底切除，從而易導(dǎo)致局部腫瘤復(fù)發(fā)。袁紅[19]等臨床學(xué)者深入研究分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前，腹腔鏡技術(shù)在Dixon術(shù)的融入，可充分發(fā)揮腹腔鏡鏡頭30°視角的作用有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)Dixon術(shù)的視野缺陷，進(jìn)而為手術(shù)操作者創(chuàng)造更為直觀明朗、清晰可見的手術(shù)視野，促使其能夠?qū)崟r(shí)了解和掌握腫瘤病灶的具體情況，在明確骶前間隙解剖層面的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)分離直腸內(nèi)括約肌與肛尾韌帶[20]，既能夠徹底切除病變組織，同時(shí)亦可盡可能地為患者實(shí)現(xiàn)保肛愿望，營造良好的預(yù)后效果。

3.4 腹腔鏡ISR術(shù)。部分直腸癌臨床專家表示，ISR術(shù)（經(jīng)內(nèi)外括約肌間直腸切除術(shù)）是多應(yīng)用于治療距離齒狀線約5 cm左右的早期超低位直腸癌患者[21-22]。在對患者行ISR術(shù)治療時(shí)主要分為腹部操作與會陰部操作兩個(gè)階段。首先，腹部操作階段需要嚴(yán)格堅(jiān)持全直腸系膜切除原則切斷患者腸系膜下動脈根部約1 cm左右再游離至肛提肌位置[23]。與此同時(shí)，為最大化確保保護(hù)性造口的完好性，臨床通常還會向下切斷患者恥骨直腸韌帶及部分肛提肌至肛管直腸環(huán)上緣[24]。其次，會陰部操作的實(shí)時(shí)務(wù)必要全程嚴(yán)格遵照無瘤原則進(jìn)行，必須要確?；颊吣[瘤病灶組織以及周圍相關(guān)病變組織部位進(jìn)行徹底切除，以最大化地確保最終切緣組織為陰性，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。張鵬[25]等臨床學(xué)者的相關(guān)研究顯示，腹腔鏡技術(shù)在ISR術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用能夠?yàn)槭中g(shù)操作者在經(jīng)腹分離直腸至盆底后創(chuàng)造直視性的會陰部操作空間，幫助其充分且精準(zhǔn)地切開腫瘤下緣至肛管內(nèi)外括約肌，整個(gè)手術(shù)操作過程視野清晰明朗。不僅能夠同時(shí)保留患者肛門外括約肌與部分內(nèi)括約肌，且遠(yuǎn)端切緣空間較大，有利于在完全切除腫瘤病灶組織的前提下實(shí)現(xiàn)患者的保肛愿望。此外，WHO的部分相關(guān)資料顯示，近年來，由于腹腔鏡技術(shù)的融合有效彌補(bǔ)了ISR術(shù)單用的各項(xiàng)弊端，故而腹腔鏡聯(lián)合TME術(shù)聯(lián)合在臨床治療超低位直腸癌的應(yīng)用范圍日益廣泛。

綜上所述，對于超低位直腸癌患者而言，手術(shù)治療過程中腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用不僅能夠盡可能地保留其排便、控便等保肛手術(shù)需求，并且預(yù)后效果相對較為理想，手術(shù)創(chuàng)口愈合良好、美觀度高，更容易為患者所接受，故而在臨床中逐漸得以推廣。值得注意的一點(diǎn)是，為最大化提升手術(shù)治療的安全有效性，實(shí)施手術(shù)治療前務(wù)必要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，且圍術(shù)期對患者采取的所有治療措施與護(hù)理措施均應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作原則進(jìn)行。同時(shí)，手術(shù)操作者務(wù)必要具有豐富的臨床相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)且能夠熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，由此才可確保遠(yuǎn)端切緣充足。此外，術(shù)后還應(yīng)督促患者積極進(jìn)行肛門功能訓(xùn)練，并注重養(yǎng)成良好的飲食作息習(xí)慣，以促進(jìn)其健康的快速恢復(fù)。