呼吸道傳染病疫情醫(yī)院分區(qū)分層級防控的建立與實施
——以新型冠狀病毒感染的肺炎定點收治醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)為例

方快發(fā)，黎麗，葉燕明，沈偉鋒，馬燕，黃愛萍

（1.廣東省惠州市第六人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部，廣東 惠州 516200；2.廣東省惠州市第六人民醫(yī)院 院感部，廣東 惠州 516200；3.廣東省惠州市第六人民醫(yī)院感染科，廣東 惠州 516200；4.廣東省惠州市第六人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 惠州 516200）

0 引言

傳染病疫情屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件范疇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門或省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門向社會公布的傳染病疫情信息，做出響應(yīng)。其中，呼吸道傳染病因為通過飛沫、接觸甚至空氣等途徑傳播，醫(yī)院感染風(fēng)險高，對醫(yī)院防控提出了更高的要求。

2003年的SARS和2020年的新型冠狀病毒感染疫情，都給了我們沉痛的教訓(xùn)，提醒我們醫(yī)院作為抗擊傳染病的前沿陣地，應(yīng)加強(qiáng)自身防控能力。而加強(qiáng)醫(yī)院對傳染病的防控能力，應(yīng)根據(jù)不同部門的風(fēng)險級別和?？铺攸c，制定并落實可行的防控措施。以新冠感染疫情防控為例，國家和省圍繞 “外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”的原則出臺了一系列政策和措施，積累了極為寶貴的經(jīng)驗和教訓(xùn)。前車之鑒，后事之師，對于呼吸道傳染病疫情，醫(yī)院進(jìn)行分區(qū)分層級防控，能有效遏制疫情擴(kuò)散，最大限度地降低醫(yī)院感染風(fēng)險[1]。

1 防控策略

根據(jù)國家和省的相關(guān)疫情防控的文件，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際，制定切實可行的疫情防控制度、流程和應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案演練的目的是未雨綢繆，防患于未然。針對制定的應(yīng)急預(yù)案和流程反復(fù)演練，在演練過程中發(fā)現(xiàn)的問題，持續(xù)改進(jìn)，并優(yōu)化工作流程，確保各部門步調(diào)協(xié)同、銜接順暢[2]。按國家相關(guān)文件精神要求對感染管理部門合理定位，迅速配備足夠的既熟悉政策要求又具備較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力的感控專職人員，承擔(dān)院內(nèi)感染防控工作、指導(dǎo)疫情防控，以及感染聚集事件處置和檢查、協(xié)助流行病學(xué)調(diào)查等工作。

（1）開展全員培訓(xùn)：制定全員培訓(xùn)方案，踐行“人人都是感控實踐者”的理念。

（2）加強(qiáng)重點科室的培訓(xùn)：對發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室等呼吸道暴露高風(fēng)險科室和部門制訂針對性培訓(xùn)內(nèi)容，使相關(guān)人員熟練掌握呼吸道傳染病的防控知識、方法與技能。

（3）加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)和人員的培訓(xùn)：梳理薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地對行政、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（4）病陪人的衛(wèi)生宣教：加強(qiáng)對病陪人呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀的宣教和手衛(wèi)生、正確佩戴口罩等個人防護(hù)的指導(dǎo)。

2 網(wǎng)格化管理

加強(qiáng)監(jiān)測，落實“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”的管理要求，早期識別傳染病患者及密切接觸者，采取集中治療、隔離觀察等分區(qū)分層級管理的措施。同時加強(qiáng)疫情風(fēng)險分析研判，密切關(guān)注周邊地區(qū)疫情動態(tài)。加強(qiáng)對確診患者的醫(yī)療救治，防止病情進(jìn)展和疫情傳播。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)，防止醫(yī)護(hù)人員感染[3]。

2.1 加強(qiáng)源頭管控，嚴(yán)防感染風(fēng)險輸入。醫(yī)院入口設(shè)立預(yù)檢分診處，優(yōu)化體溫檢測、核驗健康（行程）碼和流行病學(xué)調(diào)查等預(yù)檢分診內(nèi)容和流程，提升預(yù)檢分診能力。嚴(yán)格出入口管理，“入口”只進(jìn)不出，出口”只出不進(jìn)，加強(qiáng)人流的疏導(dǎo)和管控，防止人員聚集、扎堆。落實首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)流行病學(xué)問診，早期識別呼吸道傳染病臨床癥狀，對具有可疑癥狀不能排除感染的患者，引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。

2.2 分區(qū)域管理。①發(fā)熱門診（含發(fā)熱門診患者CT檢查室和PCR實驗室等）、隔離病區(qū)等疫情管控區(qū)域；②接受診療措施時需患者摘除口罩的科室/部門：如鼻/咽拭子采集、口腔診療、支氣管鏡或上消化道內(nèi)鏡診療等；③過渡病區(qū)（房）：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范設(shè)置過渡病區(qū)（房），用于收治未完善檢查的急診患者或隔離排查可疑的呼吸道傳染病患者。過渡病房設(shè)獨立衛(wèi)生間，單人單間安置患者。建立過渡病區(qū)（房）相關(guān)工作制度和流程。普通診療區(qū)域：包括普通門診、普通住院病區(qū)和醫(yī)技功能檢查等科室和部門。

3 醫(yī)院感控督導(dǎo)員制度

根據(jù)國家和省的相關(guān)文件精神要求，建立《醫(yī)院感染督導(dǎo)員制度》，發(fā)生呼吸道傳染病疫情啟動。醫(yī)院根據(jù)實際情況，建立醫(yī)院感控督導(dǎo)員隊伍，建議組長由主管領(lǐng)導(dǎo)或感控部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，組員由科室兼職感控員、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部等相關(guān)人員組成，按1000張床位以上的醫(yī)院至少需配備20名以上感控督導(dǎo)員的標(biāo)準(zhǔn)配備。

3.1 督導(dǎo)內(nèi)容。通過實時監(jiān)控系統(tǒng)等觀察、指導(dǎo)隔離病區(qū)的工作人員正確穿戴和摘脫防護(hù)用品，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。指導(dǎo)隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員按要求做好安全防護(hù)，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生。通過實時監(jiān)控系統(tǒng)等觀察、監(jiān)督和糾正醫(yī)務(wù)人員在隔離病區(qū)進(jìn)行各項操作行為時的危險因素。定期或不定期進(jìn)入隔離病房，現(xiàn)場檢查工作。監(jiān)測隔離病區(qū)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露情況，發(fā)生職業(yè)暴露時及時干預(yù)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員緊急進(jìn)行有效處理，評估暴露風(fēng)險并及時上報。通過實時監(jiān)控系統(tǒng)等隨時與隔離病區(qū)（房）內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，觀察醫(yī)護(hù)人員的行為和精神狀態(tài)，及時緩解醫(yī)護(hù)人員的緊張情緒。定期檢查負(fù)壓病房各區(qū)域負(fù)壓值參數(shù)。督導(dǎo)落實空氣、物表、環(huán)境消毒和醫(yī)療廢物處理等工作。每天對醫(yī)院內(nèi)各科室醫(yī)務(wù)人員防護(hù)情況，感染防控危險因素進(jìn)行監(jiān)督和巡查，積極反饋問題，提出改進(jìn)意見或建議。收治新冠肺炎疑似或確診患者的隔離病區(qū)，有條件的實行感控督導(dǎo)員輪班制，24 h值班。收治此類病人時啟動。

3.2 組織保障。定期開展相關(guān)知識培訓(xùn)及考核，組織應(yīng)急演練活動，不斷提高感控督導(dǎo)的知識能力水平。建立一支相對穩(wěn)定的感控督導(dǎo)員隊伍，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用，不斷提高醫(yī)院整體感染防控能力。建立感控督導(dǎo)員會議和活動機(jī)制，定期召開會議或座談會，暢通感染防控監(jiān)督結(jié)果的溝通與反饋渠道，總結(jié)成效，分享工作經(jīng)驗。在隔離病區(qū)相應(yīng)區(qū)域建立完善的視頻監(jiān)控和語音對講系統(tǒng)，便于感控督導(dǎo)員通過監(jiān)控終端，協(xié)助及指導(dǎo)工作人員正確穿脫高、中風(fēng)險防護(hù)用品，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員操作，盡量減少感控督導(dǎo)員進(jìn)入高風(fēng)險區(qū)域，進(jìn)一步降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險。

4 呼吸道傳染病應(yīng)急處置預(yù)案（以新型冠狀病毒感染疫情為例）

4.1 醫(yī)院應(yīng)急處置架構(gòu)。醫(yī)院防控疫情領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)全院常態(tài)化疫情防控工作，定期分析研判醫(yī)院疫情形勢，動態(tài)調(diào)整應(yīng)急響應(yīng)級別、防控策略和重大防控政策，及時處理相關(guān)重大問題。各工作小組履職盡職，牽頭部門要切實落實統(tǒng)籌協(xié)調(diào)責(zé)任,各科室要各盡其職、各司其責(zé)、密切配合[4]。應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組于醫(yī)院疫情防控辦公室在應(yīng)急響應(yīng)期間集中辦公，平急結(jié)合。發(fā)生疫情時，疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院應(yīng)急辦和院感部“三同時”聯(lián)合行動，同時趕赴現(xiàn)場、同時開展調(diào)查、同時處置疫情，落實傳染源管控、切斷傳播途徑、風(fēng)險人群排查等防控措施，保障各項防控措施的落實。疫情處置時，每天召開處置工作匯報會，匯總整理各工作組信息并報上級防控疫情領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)上級主管部門。

4.2 應(yīng)急處置啟動

4.2.1 病例發(fā)現(xiàn)

（1）本地病例/無癥狀感染者發(fā)現(xiàn)途徑：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含第三方檢測機(jī)構(gòu)）等監(jiān)測發(fā)現(xiàn)；密切接觸者或密接的密接醫(yī)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)；重點人群搜索排查發(fā)現(xiàn)；追蹤排查外地通報發(fā)現(xiàn)等。

（2）本地聚集性疫情起因：散發(fā)病例/無癥狀感染者引發(fā)家庭內(nèi)或社區(qū)傳播；群體暴露引發(fā)傳播（如：冷凍肉加工廠、餐飲娛樂場所、大型會展集會等密閉場所特定條件和環(huán)境下的暴露）。

4.2.2 疫情報告：突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告：任何醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)本地疫情，應(yīng)立即上報醫(yī)院疫情防控辦公室。疫情防控辦公室在接到疫情或事件報告后，應(yīng)盡快核實疫情事件，并在核實后2 h內(nèi)通過“突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng)”進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。相關(guān)科室按照相關(guān)規(guī)定，在核實事件后立即向上級政府書面報告，要按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，立即向上級主管部門報告，不得遲報、漏報、謊報或瞞報。

4.2.3 快速響應(yīng)：疫情防控辦公室接到本地疫情報告時，應(yīng)快速啟動指揮體系，應(yīng)急聯(lián)合響應(yīng)、現(xiàn)場指揮和信息發(fā)布。按照“公開透明、實事求是、適時適度”的原則，及時做好疫情信息發(fā)布相關(guān)安排。發(fā)現(xiàn)本院感染病例或聚集性疫情后，疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室應(yīng)及時將疫情信息上報上級主管部門。

4.2.4 人員管控：按照快速處置、精準(zhǔn)管控、邊調(diào)查邊管控的原則和密切接觸者及密接的密接、一般接觸者、重點人群三層排查機(jī)制要求，初步評估判定疫情防控的重點區(qū)域和重點人群，第一時間采取人員管控措施，后續(xù)根據(jù)調(diào)查進(jìn)展及時調(diào)整工作。病例管控：集中隔離救治。密切接觸者、密接的密接管控：隔離醫(yī)學(xué)觀察。

4.2.5 現(xiàn)場調(diào)查

（1）現(xiàn)場調(diào)查處置按照加強(qiáng)流行病調(diào)查，迅速整合集結(jié)區(qū)域?qū)嶒炇覚z測資源，加強(qiáng)核酸排查，加大重點場所管理和重點人群醫(yī)學(xué)管理服務(wù)“疫情處置三個加強(qiáng)機(jī)制”措施，集中人力物力，在最短時間內(nèi)完成流行病學(xué)調(diào)查，開展核酸排查及重點場所管控。疫情發(fā)生后立即集結(jié)醫(yī)院聯(lián)合工作組，保持待命狀態(tài)，隨時聽從調(diào)配。

（2）重點人群病原學(xué)篩查。對密切接觸者和密接的密接、一般接觸者和其他排查對象，其中為可疑傳染源和具有重要流行病學(xué)溯源線索的人員，可對其采集標(biāo)本檢測以助溯源調(diào)查和風(fēng)險排查。

（3）病例救治。根據(jù)“三線值守”、“五診”工作制度，對于確診病例，立即組織醫(yī)院呼吸道傳染病醫(yī)療救治多學(xué)科專家組診治，同時匯報上級衛(wèi)健局，對確診病例實施轉(zhuǎn)運到定點救治醫(yī)院隔離救治。

（4）發(fā)生聚集性事件時，按照“四集中”原則，將病例集中收治在感染科。根據(jù)需要，48小時內(nèi)清空其他病人。

（5）監(jiān)控醫(yī)療資源飽和度，后勤保障組每日匯總評估醫(yī)院醫(yī)療資源現(xiàn)狀（床位數(shù)、負(fù)壓床位數(shù)、6種防護(hù)用品用量和儲備量等）。

（6）應(yīng)急監(jiān)測。院感防控及疫情報告組負(fù)責(zé)調(diào)查醫(yī)院發(fā)熱門診、門急診病例就診情況，分析近期發(fā)熱、咳嗽病例趨勢。

（7）環(huán)境檢測與終末消毒。①環(huán)境檢測：由院感防控及疫情報告組根據(jù)現(xiàn)場風(fēng)險評估情況，確定環(huán)境采樣的場所、類型和部位，劃定高風(fēng)險場所；②終末消毒：對病例涉及相關(guān)的重點場所立即關(guān)閉，由院感防控及疫情報告組組織消殺力量對患者可能污染的場所等的環(huán)境和物品開展終末消毒評估合格后方可重新開放。

4.2.6 應(yīng)急處置：發(fā)生本院病例后，院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)疫情研判劃分區(qū)域風(fēng)險等級，劃定中、高風(fēng)險區(qū)域，報區(qū)指揮部備案，實行醫(yī)院全面管控措施。防控區(qū)域劃定：根據(jù)疫情科學(xué)劃分風(fēng)險等級，根據(jù)病例的活動軌跡和活動過的場所適當(dāng)擴(kuò)大防控區(qū)域范圍。人員流動管理：①禁止院內(nèi)人員進(jìn)出，取消所有聚集性活動，組織落實職工日常生活服務(wù)保障、健康監(jiān)測、環(huán)境消毒等工作。對中、高風(fēng)險地區(qū)人員落實自我健康監(jiān)護(hù)，減少外出和聚集，堅持“非必要不離開防控區(qū)域”，確需要離開的，須持7 d內(nèi)核酸檢測陰性證明；②取消所有探視，暫停接收新入院病人，停止家屬探視活動；③嚴(yán)格落實各項院感控制措施，摸排整治各類風(fēng)險隱患。根據(jù)疫情發(fā)展，及時評估醫(yī)療資源需求，實行清空院區(qū)集中收治病例，擴(kuò)充隔離病床、ICU等設(shè)施；④隔離范圍劃定：發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情，釆取更大范圍的隔離封鎖措施。14 d內(nèi)，某科室出現(xiàn)1例及以上院內(nèi)感染病例時，該科室全部隔離；14 d內(nèi)，同一樓層出現(xiàn)2個科室發(fā)生封閉隔離時，該樓層全部封閉隔離；14 d內(nèi)，同一棟樓出現(xiàn)2個樓層發(fā)生封閉隔離時，該棟樓全部封閉隔離；14 d內(nèi)，院內(nèi)有2棟樓出現(xiàn)病例時,醫(yī)院實施全部封閉隔離。隔離范圍視現(xiàn)場調(diào)查空調(diào)形式（中央空調(diào)還是分體空調(diào)），人員密集程度等因素綜合考慮。具體由醫(yī)院應(yīng)急處置小組結(jié)合現(xiàn)場情況決定。

4.2.7 應(yīng)急接種：根據(jù)疫情風(fēng)險，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療救治專家綜合研判，按程序適時啟動高危人群新型冠狀病毒感染疫苗應(yīng)急接種。

4.2.8 信息整理和報告：進(jìn)程信息報告：醫(yī)院疫情領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室疫情報告組，需指定專人收集整理防控信息，整理資料至少包括“兩表一時間軸一報告”，即病例及陽性檢測一覽表、密切接觸者一覽表、時間軸圖、事件報告。所有工作數(shù)據(jù)信息，應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)報告信息相一致。

5 評估結(jié)案

①進(jìn)程評估：由院疫情領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)根據(jù)疫情發(fā)展態(tài)勢、防控效果等因素，及時開展防控效果評估，指導(dǎo)現(xiàn)場調(diào)查、人群監(jiān)測、場所管控等工作實施[5]；②分區(qū)分級風(fēng)險研判：分區(qū)分級調(diào)整由院感防控小組根據(jù)分區(qū)分級實施方案進(jìn)行研判。報上級指揮辦備案后按照程序向社會發(fā)布。分區(qū)分級采取分級發(fā)布原則，以街/鎮(zhèn)為單位劃分高中風(fēng)險的，由縣（區(qū)）防控疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組公布；縣（區(qū)）為單位劃分高中風(fēng)險的，由市防控疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組公布；③結(jié)束應(yīng)急處置：由院疫情領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家組根據(jù)疫情發(fā)展態(tài)勢，評判疫情防控效果，報上級指揮辦備案后，宣布疫情處置結(jié)束。有關(guān)部門要做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情應(yīng)對的總結(jié)和自評工作。邀請專業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院疫情應(yīng)對有關(guān)工作開展獨立評估。評估內(nèi)容包括現(xiàn)場調(diào)查處理情況、病人 救治情況、措施效果評價、應(yīng)急處置過程中存在的問題和取得的經(jīng)驗及改進(jìn)建議、應(yīng)急體制機(jī)制建設(shè)存在問題、法律制度的完善。