免疫吸附治療剝脫性皮炎型藥疹1例效果分析

吳瑞恩，李水賢，樊桂娟

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，梧州市工人醫(yī)院皮膚科風(fēng)濕免疫科，廣西 梧州 543001)

0 引言

剝脫性皮炎是嚴(yán)重型藥物性皮炎，輕者全身的皮膚呈彌漫性潮紅、腫脹，表面皮膚附有片狀鱗屑及細(xì)薄糠皮狀鱗屑，重患者表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤(rùn)及腫脹，有滲液和大量脫屑，手足脫屑較厚呈襪套或手套脫落，有口腔紅腫，唇、口角干裂脫屑，出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜潰瘍和會(huì)陰等黏膜處糜爛、肝脾腫大及電解質(zhì)失調(diào)。本科于2020年8月5日收治1例重型剝脫性皮炎型藥疹患者，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療及血液凈化，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，63歲，既往糖尿病病史20年，曾使用胰島素降血糖，改口服降糖藥，血糖控制不佳，近測(cè)空腹血糖大于10mmol/L；雙膝關(guān)節(jié)痛1年，下肢水腫半年，今年6月12日因至其他醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)尿酸高，診斷：“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，具體不詳；發(fā)病前曾自行服用“別嘌呤醇”。自訴6天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，顏面部浮腫，無(wú)咽痛、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)心悸、呼吸困難；8月9日至13日至其他醫(yī)院住院，予(多西環(huán)素、哌拉西林他唑巴坦鈉)抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、抗過(guò)敏等治療，患者出現(xiàn)大面積皮疹，大面積皮膚剝脫，可見(jiàn)多個(gè)透亮無(wú)色大水泡，轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。

1.2 體格檢查

T36.6，P100次/分，R20次/分，血壓151/89mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常，肺部聽(tīng)診呼吸音粗，心臟、腹部查體未見(jiàn)異常，顏面部、雙下肢輕度浮腫，下肢活動(dòng)輕度受限，全身皮膚、口唇可見(jiàn)深色密集不規(guī)則皮疹，無(wú)凸起或凹陷于皮膚表面，邊界不清，部分皮膚大面積剝脫，部分可見(jiàn)透亮無(wú)色大水泡，顏面、下肢輕度非凹陷性水腫。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞9.34×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比0.43%，紅細(xì)胞3.52×1012/L，血紅蛋白55g/L，血小板204×109/L，中性粒細(xì)胞百分比50.20%，淋巴細(xì)胞百分比20.30%；

血凝五項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間14.6sec，活化部分凝血活酶時(shí)間52.3sec，纖維蛋白原5.54g/L，D-二聚體1.36ug/mL；

生化檢查：肌酸激酶2199.5U/L，肌酸激酶同工酶197.4U/L，乳酸脫氫酶396.9U/L，α-羥丁酸脫氫酶279.6U/L，肌紅蛋白1383.0ng/mL，超敏肌鈣蛋白T0.0620ng/mL，總蛋白51.29g/L，白蛋白26.30g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶144.0U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶141.2U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶87.2U/L，肌酐145.7umol/L，尿酸457.9umol/L；

血?dú)夥治鰷y(cè)定(組合)：二氧化碳分壓28.80mmHg，實(shí)際碳酸氫根16.80mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根18.10mmol/L，堿過(guò)剩-7.60mmol/L，細(xì)胞外堿剩余-8.30mmol/L。

其他檢查：C-反應(yīng)蛋白178.98mg/L；血沉105mm/H，糖化血紅蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白8.10%，總糖化血紅蛋白10.70%；風(fēng)濕免疫學(xué)分析。

2 診斷

(1)剝脫性皮炎性藥疹；(2)2型糖尿病行；(3)肝功能不全；(4)腎功能不全；(5)中度貧血。

3 治療方案

3.1 藥物治療

申請(qǐng)輸血治療，予甲強(qiáng)龍40mg、抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、抗過(guò)敏、調(diào)控血糖、降血壓等治療。

3.2 免疫吸附治療

每天一次，使用珠海健帆生物科技股份有限公司的JF-800A血液灌流機(jī)，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司研制的HA280免疫吸附柱，把吸附器垂直固定在支架上，其位置相當(dāng)于患者心臟水平，動(dòng)脈端向下，采用股靜脈留置血透導(dǎo)管為臨時(shí)性血管通路，連接動(dòng)、靜脈管道，首先使用5%葡萄糖注射液500 mL灌注吸附器和管道，而后準(zhǔn)備2000 mL肝素生理鹽水(每500 mL內(nèi)加10～20 mg肝素)。整個(gè)沖洗過(guò)程中，均輕輕敲打吸附器，以促進(jìn)氣體排除，同時(shí)可在靜脈端用止血鉗反復(fù)鉗夾，以增大流體阻力附劑盡量吸濕膨脹，使肝素生理鹽水在吸附器內(nèi)分布更均勻，建立體外循環(huán)(以中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路)，引出的血液進(jìn)入動(dòng)脈管路后，低分子肝素抗凝，開(kāi)動(dòng)血泵，血流量調(diào)至50～100 mL/min，血流接近靜脈管道末端時(shí)，把靜脈管道與靜脈穿刺針連接。若患者生命體征穩(wěn)定，可逐步將血流量加大150～200 mL/min，每次吸附時(shí)間為2 h。

3.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

皮膚損害標(biāo)準(zhǔn)[1]：治療1周后根據(jù)皮疹變化好轉(zhuǎn)程度進(jìn)行比較。顯效：無(wú)新發(fā)生的皮疹，原有皮疹全部消退或原有糜爛創(chuàng)面干燥并結(jié)痂；有效：散在的個(gè)別新起皮疹，原有皮疹消退≥50%或原有糜爛面基本干燥；無(wú)效：新的皮疹不斷出現(xiàn)，或原有皮疹消退＜50%，伴糜爛面滲出更加明顯。

關(guān)節(jié)疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[2]：繪制10cm的目測(cè)表，橫線(xiàn)一端為0，另一端為10.0分指無(wú)疼痛，1分～3分指輕微疼痛，對(duì)患者日常生活及睡眠無(wú)干擾；4分～6分指中等疼痛，對(duì)日常生活及睡眠有小部分影響；7分～9分指疼痛顯著，大部分的日常生活及睡眠受到嚴(yán)重干擾；10分指疼痛劇烈難忍，生活質(zhì)量差。

3.4 治療效果

患者免疫吸附治療7天，關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法0分，無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，皮膚損害標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為，無(wú)新發(fā)生的皮疹，原有皮疹全部消退及原有糜爛創(chuàng)面干燥并結(jié)痂；患者于入院治療后12 d痊愈出院。

4 討論

別嘌呤醇是治療痛風(fēng)的主要藥物[3]，該藥系次黃嘌呤氧化酶抑制劑，常見(jiàn)不良反應(yīng)有藥疹，有研究表明，別嘌呤醇所致重癥藥疹大多發(fā)生在患者出現(xiàn)輕型藥疹后仍然繼續(xù)用藥，使機(jī)體處于持續(xù)致敏的狀態(tài)下，輕型的麻疹樣藥疹或多形紅斑性藥疹進(jìn)一步發(fā)展為剝脫性皮炎型藥疹、重型多形紅，斑型藥疹或重型麻疹樣藥疹[4]。藥源性剝脫性皮炎在用藥后的數(shù)小時(shí)或至數(shù)月也會(huì)發(fā)病，藥物有較長(zhǎng)潛伏期，伴皮膚瘙癢、不規(guī)則的發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，繼之皮疹自面部、上肢向下身發(fā)展，3-5天會(huì)遍布全身，有明顯紅色水腫性紅斑和鱗片狀表皮脫落，電解質(zhì)的紊亂，淋巴結(jié)及肝脾腫大等臨床癥狀，嚴(yán)重患者可致死亡，有10%～20%的死亡率，祝倫等[5]，對(duì)46例別嘌呤醇藥疹住院時(shí)間研究，平均住院時(shí)間14—16d，最長(zhǎng)的為43d，重癥藥疹平均住院時(shí)間(19—57d)。

免疫吸附治療是治療皮膚病是近10年來(lái)血液凈化新技術(shù)[6]，免疫吸附可通過(guò)特異性吸附劑吸附循環(huán)中的自身抗體，它能針對(duì)性清除抗體及免疫復(fù)合物，有藥物難以取代的作用。免疫吸附是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法[7]。HA280一次性血液灌流器，具有特異性結(jié)合抗原抗體復(fù)合物的功能，在免疫吸附中患者血液流經(jīng)免疫吸附劑時(shí)，其體內(nèi)的致敏物質(zhì)—抗原抗體復(fù)合物被吸附而清除，并能清除各種淋巴因子及炎癥因子內(nèi)源性和外源性毒物等，阻斷抗原抗體反應(yīng)和各種炎性反應(yīng)，從而解除或減輕對(duì)患者的致病作用，免疫吸附技術(shù)在皮膚疾病最大的優(yōu)勢(shì)為快速、有效地清除體內(nèi)的致病成分，減輕炎癥反應(yīng)。是一種特異性強(qiáng)、療效好、無(wú)明顯不良反應(yīng)的新技術(shù)、新療法，我們應(yīng)用免疫吸附治療，贏(yíng)得有利的時(shí)機(jī)，提高了搶救成功，為患者迅速控制病情，平穩(wěn)地度過(guò)危重期，最大限度地提供“治療窗口期”[8]，炎癥指標(biāo)下降更快，炎癥恢復(fù)較快。本例實(shí)施免疫吸附治療，改善患者的生活質(zhì)量，減少患者的痛苦，縮短住院天數(shù)，療效肯定。