基于衛(wèi)氣理論探討特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)治療思路

張銘，張靜，吳文靜，王小琴*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430060；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)、湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430074)

0 引言

特發(fā)性膜性腎病是臨床常見(jiàn)的免疫性腎小球疾病，是成人腎病綜合征常見(jiàn)的病理類型，近年來(lái)在我國(guó)患病率呈上升趨勢(shì)[1]。中醫(yī)衛(wèi)氣理論與現(xiàn)代免疫學(xué)密切相關(guān)，已有研究從黏膜免疫、細(xì)胞免疫、細(xì)胞因子、人類白細(xì)胞抗原等方面探討了衛(wèi)氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，從骨髓造血干細(xì)胞的分化成熟、淋巴細(xì)胞歸巢與再循環(huán)、免疫應(yīng)答的不同環(huán)節(jié)探討了衛(wèi)氣的循行模式，從腦-垂體-腎上腺軸、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、免疫遺傳學(xué)等層面探討了衛(wèi)氣的功能特點(diǎn)[2-4]。雖然古今醫(yī)家對(duì)衛(wèi)氣的出處頗具爭(zhēng)議，但綜合其論述衛(wèi)氣宣發(fā)布散于上焦，化生滋養(yǎng)于中焦，根源起始于下焦。筆者結(jié)合現(xiàn)代免疫學(xué)研究，試從衛(wèi)氣理論探討本病的中醫(yī)治療思路。

1 醫(yī)理探微

肺者，氣之本，肺氣宣發(fā)將衛(wèi)氣上輸外達(dá)，《素問(wèn)·痹論》曰：“衛(wèi)者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！比梭w外而皮毛肌腠內(nèi)而胸腹肓膜皆得衛(wèi)氣衛(wèi)護(hù)溫養(yǎng)。谷食入胃，化生水谷精微，其中富有營(yíng)養(yǎng)性質(zhì)精專柔和者為營(yíng)氣，具有保護(hù)作用性質(zhì)慓悍滑疾者為衛(wèi)氣，脾胃功能健旺則機(jī)體抵御外邪的能力強(qiáng)。氣為陽(yáng)，陽(yáng)生于陰，腎屬水，水為氣之本，“一陽(yáng)生于水中，而為生氣之根。氣既生，則隨太陽(yáng)經(jīng)脈布護(hù)于外，是為衛(wèi)氣”[5]。

腎者，精之處也，腎藏精，精化氣，人身之氣根于腎精，衛(wèi)氣根始于腎。陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也，腎為五臟六腑之本，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)夾督脈而行，太陽(yáng)陽(yáng)盛而為諸陽(yáng)主氣。衛(wèi)氣晝起于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，夜起于足少陰腎經(jīng)，晝行陽(yáng)分時(shí)，每行陽(yáng)經(jīng)一周必與足少陰腎交匯一次，夜行陰分時(shí)，起于足少陰腎而復(fù)注于腎，腎與膀胱是衛(wèi)氣起始流注之所。

邪之中人，自表而始，衛(wèi)氣失常，肌表不固，邪氣乘入，百病始生。衛(wèi)氣出于三焦，衛(wèi)氣失常則肺、脾、腎三臟功能失調(diào)發(fā)為水腫病。肺為水之上源，宣發(fā)肅降、開(kāi)闔汗孔以調(diào)節(jié)周身水液代謝；脾主運(yùn)化，脾胃相合，升降相因，受水谷、化氣血以溉臟腑、灌四傍；腎藏精，精化氣，膀胱氣化，通利三焦水道?！肮史仓文[者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水得位，始能厘清。”[6]水腫為脾、肺、腎三臟相干之病，論治水腫病分而言之雖各有所主，但論病之本皆歸于腎。

2 現(xiàn)代研究

中醫(yī)之衛(wèi)氣主要包括免疫功能，衛(wèi)出三焦理論分述了大氣環(huán)境、飲食營(yíng)養(yǎng)狀況、先天遺傳因素對(duì)人體免疫功能及致病影響[7]。肺主氣屬衛(wèi)，呼吸道黏膜通過(guò)固有免疫與適應(yīng)性免疫抵御病原微生物感染，其中黏膜機(jī)械性防御、巨噬細(xì)胞吞噬、體液和黏膜局部免疫起著重要作用[8]。長(zhǎng)期暴露于空氣污染會(huì)增加本病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能是呼吸道產(chǎn)生的細(xì)胞因子通過(guò)血液循環(huán)影響了自身免疫反應(yīng)和遠(yuǎn)處事件[1]?！捌⒄?，主為衛(wèi)”脾胃是具有免疫功能的器官，胃腸道微生物作為消化道黏膜的生物屏障參與機(jī)體免疫，具有一定的穩(wěn)定性，并會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的刺激產(chǎn)生適應(yīng)性變化[9,10]。特發(fā)性膜性腎病患者和健康人之間存在腸道菌群的差異，對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié)作用可能是中醫(yī)藥治療本病的有效機(jī)制[11]。CYP3A5是他克莫司代謝中最重要的酶，其基因多態(tài)性可指導(dǎo)他克莫司給藥，優(yōu)化本病治療[12]。磷脂酶A2受體作為本病的主要抗原，人類白細(xì)胞抗原作為參與機(jī)體特異性免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)的主要組成部分，二者基因多態(tài)性與本病發(fā)病及預(yù)后相關(guān)，并表現(xiàn)出了一定地域人種間的差異，有學(xué)者在膜性腎病的遺傳結(jié)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)新的基因位點(diǎn)NFKB1、IRF4，四個(gè)基因位點(diǎn)及其遺傳相互作用占據(jù)了疾病近1/3的患病風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。

3 因機(jī)證治

本病以衛(wèi)氣失常作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，衛(wèi)氣失常外責(zé)之于邪氣，內(nèi)咎之于臟腑，正虛是肺、脾、腎虛損基礎(chǔ)上的陰陽(yáng)失衡，邪實(shí)每為風(fēng)濕、水飲、濕熱、瘀血、濁毒為患，施治之時(shí)以扶正祛邪為根本大法，外以散邪，內(nèi)養(yǎng)臟腑，補(bǔ)虛瀉實(shí)，培元固本。

3.1 解肌達(dá)表以衛(wèi)外為固

患者平素體弱，肌腠疏松易致外邪侵襲，或風(fēng)濕邪氣留于肌腠，邪正交爭(zhēng)于肌表，臨床癥見(jiàn)顏面及雙下肢水腫、惡風(fēng)、身重、自汗出、反復(fù)感冒，治療時(shí)以防己黃芪湯為主方益氣固表、祛風(fēng)除濕?？杉訙p參蘇飲、敗毒散等補(bǔ)益肺氣而愈；可化裁二陳湯、平胃散、桂枝人參湯等補(bǔ)助脾胃而康復(fù)；亦可通過(guò)振奮膀胱氣化、溫補(bǔ)下元而收功，若見(jiàn)發(fā)熱畏寒、肢體煩疼等邪戀衛(wèi)表證候，加減麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯、越婢湯，若見(jiàn)反復(fù)感冒、精神欠佳、畏寒肢冷等衛(wèi)陽(yáng)虛衰證候，配伍真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝加附子湯。《靈樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！迸R證之時(shí)注重使用麻黃、桂枝、羌活、蒼術(shù)、細(xì)辛等走表、解肌、發(fā)散、通行的藥物，開(kāi)腠理、致津液、暢氣機(jī)。

3.2 陰平陽(yáng)秘以內(nèi)養(yǎng)臟腑

陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也，人體陽(yáng)氣充足則腠理固密、邪不能擾?；颊呒膊∪站?，長(zhǎng)期或反復(fù)使用折傷陽(yáng)氣的免疫抑制劑，出現(xiàn)精神欠佳，腰酸乏力，水腫反復(fù)，納差，小便不利，大便難等脾腎陽(yáng)虛的癥狀，臨證常用膜腎Ⅱ號(hào)方(五苓散合防己黃芪湯加減方)益氣溫陽(yáng)、健脾益腎。若患者間夾胸悶氣短，呼多吸少，動(dòng)則氣喘等肺氣虛證候，予玉屏風(fēng)散、補(bǔ)肺湯、都?xì)馔杓訙p；若患者食欲不振，腹脹，便溏等中陽(yáng)不振證候突出，予實(shí)脾飲、補(bǔ)中益氣湯、附子理中湯化裁；若患者以神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，夜尿多等腎陽(yáng)虛衰證候?yàn)橹鳎柢蜍咚哪鏈?、?jì)生腎氣丸、右歸丸變化合用。人參補(bǔ)中，黃芪實(shí)表，二者相合兼顧內(nèi)外表里，補(bǔ)氣之時(shí)常相須為用，加減藥物多選性味甘平、和緩之品，或用白術(shù)、干姜、肉桂等守而不走的藥物，若長(zhǎng)時(shí)間或大量使用溫?zé)崴幬?，則動(dòng)態(tài)關(guān)注患者陰精狀況。

陰者，藏精而起亟也，精血津液雖各有其名，但統(tǒng)稱為精[15]。精足則氣生，衛(wèi)陽(yáng)不離陰精的濡潤(rùn)、平衡與滋養(yǎng)。在本病的治療中，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注患者陰精的虛損變化，當(dāng)患者出現(xiàn)陰傷證候時(shí)以膜腎Ⅰ號(hào)方(參芪地黃湯加減方)為主方益氣養(yǎng)陰、健脾益腎。若患者以肌膚唇鼻干燥、口干口渴等津液敷布障礙征象為主，予玄麥甘桔湯、生脈飲、沙參麥冬湯加減；若患者以面色無(wú)華、唇甲色淡、經(jīng)少閉經(jīng)等營(yíng)血虧虛癥狀為主，予小建中湯、歸脾湯、八珍湯、補(bǔ)中益氣湯合用；若患者以形疲乏力、腰膝酸軟、心煩失眠、頭昏耳鳴等陰精虛損證候?yàn)橹?，予知柏地黃丸、二至丸、二仙湯加減化裁。依據(jù)患者體內(nèi)的陰陽(yáng)消長(zhǎng)[16]，判斷陰精虛損的不同變化，調(diào)整溫?zé)崴幣c寒涼藥的配伍、滋陰藥與溫陽(yáng)藥的比例，把握養(yǎng)陰與扶陽(yáng)、養(yǎng)陰與化氣的關(guān)系，從陽(yáng)中求陰，有填補(bǔ)真陰者，有質(zhì)潤(rùn)養(yǎng)陰者，有酸收斂陰者，有酸甘化陰者，隨證治之。

3.3 補(bǔ)虛瀉實(shí)以扶正祛邪

患者體質(zhì)因素、使用藥物種類、用藥劑量影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，患者病情易反復(fù)、易感染、易出現(xiàn)免疫抑制類藥物不良反應(yīng)增加了疾病的復(fù)雜性和治療的難度，病程遷延的患者正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜，病勢(shì)纏綿?；蜿?yáng)虛不化、水飲內(nèi)停，或水濕日久、郁而化熱，或血水不利、瘀血內(nèi)結(jié)，或腎失開(kāi)闔、濁毒內(nèi)蓄，本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，有形實(shí)邪彼此膠結(jié)。水飲明顯者依病邪所在之表里上下選用五皮飲、防己茯苓湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、己椒藶黃丸；濕熱嚴(yán)重者予麻黃連翹赤小豆湯、三仁湯、藿樸夏苓湯、草果知母湯、葛根芩連湯分治濕熱邪氣；若患者間夾瘀血證候，予黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加減；若患者中焦痞塞、腸腑不通、濁毒內(nèi)蓄證候突出，予瀉心湯類方及承氣湯類方化裁。注意祛邪之時(shí)給邪以出路，或汗或利，或通腑瀉濁、去菀陳莝，注意把握扶正與祛邪的平衡，依據(jù)體內(nèi)正邪變化，調(diào)整扶正與祛邪的比重先后，使祛邪不傷正，扶正不斂邪。

3.4 寓通于補(bǔ)以培元固本

待患者邪實(shí)已去、正氣仍虛、病情穩(wěn)定，治當(dāng)培元固本。臨證選用地黃丸類方為主方，輔以外用外治之法。防治外感病時(shí)多選用防己黃芪顆粒、蟲(chóng)草制劑益肺固表，配合中藥沐足、經(jīng)穴灸刺使玄府通達(dá)；調(diào)補(bǔ)中州之時(shí)常用補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)散，隨證配用越鞠丸、腎元顆?；蛑兴幑嗄c使樞機(jī)通利、腸腑通降；補(bǔ)腎填精之時(shí)，常選六味維腎膏、九味維腎膏冬日進(jìn)補(bǔ)，酌情加入龜板、龜膠等血肉有情之品，地龍、僵蠶等入血入絡(luò)之藥，寓通于補(bǔ)、補(bǔ)而不滯。

4 結(jié)語(yǔ)

本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，近來(lái)有學(xué)者提出了腎外的自身免疫反應(yīng)誘導(dǎo)本病發(fā)病的假說(shuō)，認(rèn)為環(huán)境刺激或其他因素誘導(dǎo)自身抗原暴露于腎外組織，并啟動(dòng)針對(duì)足突細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)[17]?，F(xiàn)有的臨床前和臨床證據(jù)支持中西醫(yī)結(jié)合來(lái)改善本病治療的療效，黃芪、防己、雷公藤等中藥可作為免疫抑制無(wú)效時(shí)的替代治療或作為免疫抑制藥物使用中的補(bǔ)充治療[18]。有關(guān)參芪膜腎顆粒治療本病的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，中醫(yī)方案在改善和保護(hù)患者腎功能方面更具優(yōu)勢(shì)，具有更高的安全性，這可能成為激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的替代方案[19]。對(duì)于本病患者需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腫瘤的發(fā)生，《內(nèi)經(jīng)》中記載衛(wèi)氣失常所致病癥有“癰腫”、“腸蕈”等，有學(xué)者認(rèn)為這與腫瘤發(fā)生多始于上皮組織這一特點(diǎn)有一定相似性，衛(wèi)氣理論可能在一定程度上解釋了疾病與腫瘤的關(guān)系[2,20]。深入闡明衛(wèi)氣理論在免疫、感染、皮膚、腫瘤等領(lǐng)域的科學(xué)內(nèi)涵，探討衛(wèi)氣與營(yíng)衛(wèi)氣血、藏象、皮部經(jīng)筋等中醫(yī)理論的關(guān)系可能有助于我們進(jìn)一步了解本病。