PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及外側(cè)壁的療效觀察

張建東，陶若奇，李茂樹，魏瑜周

(蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見于老年患者，除無手術(shù)禁忌癥的患者均采取手術(shù)治療，可以采取解剖鋼板、動(dòng)力髖及防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemoral nail antirotation，PFNA)治療，對于累及股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)壁的骨折內(nèi)固定難度較大并發(fā)癥較多，我院2015年4月至2019年5月采用PFNA治療外側(cè)壁不完整性股骨轉(zhuǎn)子間骨折52例，回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共52例外側(cè)壁不完整股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男28例，女24例，年齡45-86歲，平均64歲，左側(cè)21例，右側(cè)31例。致傷原因，行走摔倒30例，高處墜落6例，車禍18例。閉合損傷47例，開放損傷5例。根據(jù)AO分型：A2.26例，A2.3型12，A3.1型6例，A3.2型4例，A3.3型4例?；颊呤中g(shù)時(shí)間為傷后3-7天，平均5天。術(shù)前骨牽引或皮牽引。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查，處理內(nèi)科并存病，皮牽引或骨牽引患肢，常規(guī)拍CT，術(shù)前30分鐘輸入抗生素。

1.2.1 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C型臂x光機(jī)透視下牽引復(fù)位患肢外展內(nèi)旋位復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪無菌巾單，取股骨大轉(zhuǎn)子尖端近側(cè)做一長3-5cm的縱切口，切開皮膚筋膜，鈍性分離臀中肌，從大轉(zhuǎn)子尖端稍外側(cè)進(jìn)針開髓，插入長導(dǎo)針，擴(kuò)髓后置入主釘，透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后通過瞄準(zhǔn)器鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，輕輕錘擊入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，尖頂距0.5cm。最后置入遠(yuǎn)端鎖釘，沖洗止血，戴主釘尾冒。

1.2.2 術(shù)后第一天抗凝治療，主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)及股四頭肌等長收縮，術(shù)后1周下肢CPM機(jī)康復(fù)，術(shù)后2周扶拐下床患肢不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后6周患肢部分負(fù)重，術(shù)后12周完全負(fù)重。

1.2.3 隨訪評分

分別于術(shù)后6周、3月、6月、12月復(fù)查，拍片，髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分：優(yōu)90-100，良80-89分，一般70-79分，差69分以下。

2 結(jié)果

本組病例大部分閉合復(fù)位滿意，牽引架復(fù)位，必要時(shí)加用克氏針協(xié)助復(fù)位，5例A2.3型和4例A3.型病例復(fù)位不滿意而行切開復(fù)位，手術(shù)出血約300mL左右，個(gè)別切開復(fù)位患者及體質(zhì)比較弱的老年患者需要輸血治療。平均手術(shù)時(shí)間2小時(shí)左右，平均住院天數(shù)15天。52例有5例外地患者，未獲隨訪，47例均獲得隨訪，患者平均負(fù)重時(shí)間6周，骨折平均愈合時(shí)間3.8月。Harris髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后評分(84.5±4.6)，優(yōu)良率83.6%。其中1例老年患者半年后摔倒鎖定絞刀穿出股骨頭，拆除后行人工股骨頭置換后痊愈出院。無髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療有多種選擇，可髓內(nèi)固定，如PFNA，髓外固定，如解剖鋼板，動(dòng)力髖(DHS)等。但是DHS內(nèi)固定失效、骨折移位的失敗率可達(dá)4.4-13%[1]。隨著PFNA等髓內(nèi)固定發(fā)展，其強(qiáng)大的生物力學(xué)優(yōu)勢被更多的學(xué)者認(rèn)可，尤其在治療轉(zhuǎn)子間骨折累及外側(cè)壁突顯優(yōu)勢，PFNA作為髓內(nèi)固定的代表，創(chuàng)造性的螺旋刀片設(shè)計(jì)突出了自身有點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了它的抗旋轉(zhuǎn)和成交穩(wěn)定性。螺旋刀片有效減少手術(shù)操作致骨量丟失，更好地防止股骨頭頸旋轉(zhuǎn)，在擊入而非旋入的手術(shù)操作中盡可能地壓縮骨質(zhì)，其寬大的末端面積與夯實(shí)的骨質(zhì)間接觸緊密，提高了內(nèi)置物的錨合力，并可對骨折端進(jìn)行加壓以促進(jìn)骨折愈合[2]。Baumgaertner[3]認(rèn)為雖然PFNA螺旋刀片的固定機(jī)制不同于拉力螺釘，但仍有2%-3.6%的患者出現(xiàn)內(nèi)固定切割、穿出股骨頭等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。Palm[5]等總結(jié)了用動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的結(jié)果，認(rèn)為外側(cè)壁骨折者動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定的失敗率是無外側(cè)壁骨折者的8倍。

對于轉(zhuǎn)子間骨折累及外側(cè)壁或這外側(cè)壁缺損的病例，PFNA髓內(nèi)固定更加穩(wěn)固。外側(cè)壁的概念由Gotfried[6]在2004年首先提出，在解剖上是指股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，即小粗隆平面以上的股骨外側(cè)皮質(zhì)。完整的股骨近端外側(cè)壁，對近側(cè)的股骨頭頸骨塊有支撐作用，允許股骨頭頸骨塊沿拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)軸向外側(cè)進(jìn)行有限的滑動(dòng)，骨折接觸緊密，促進(jìn)愈合；當(dāng)骨塊相互嵌壓坐實(shí)之后，外側(cè)壁能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。因此，當(dāng)股骨粗隆間骨折累及外側(cè)壁而致外側(cè)壁不完整時(shí)，若采用動(dòng)力髖螺釘固定，拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)軸與骨折線的方向一致(類似于粗隆間反斜骨折)，近側(cè)的股骨頭頸骨塊由于失去了外側(cè)壁的支撐阻擋，將沿拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)軸發(fā)生過度滑動(dòng)，導(dǎo)致近側(cè)的股骨頭頸骨塊不可控的向外退縮，發(fā)生外移塌陷，遠(yuǎn)側(cè)的股骨干相對內(nèi)移，從而使骨折復(fù)位丟失，造成肢體縮短和髖關(guān)節(jié)外展力矩縮短、骨盆平衡力喪失。此時(shí)患者可臥床休息、肢體制動(dòng)、避免負(fù)重，以待骨折最終愈合，但將顯著延長其康復(fù)周期；如繼續(xù)負(fù)重活動(dòng)，將導(dǎo)致拉力螺釘從股骨頭內(nèi)切出或是鋼板螺釘?shù)陌纬龜嗔讯委熓　FNA近側(cè)粗大的髓內(nèi)釘軸桿(17 mm)能對股骨頭頸骨塊提供外側(cè)支撐作用，阻擋股骨頭頸骨塊的外移塌陷。因此，外側(cè)壁破裂對髓釘內(nèi)固定的影響并不大.根據(jù)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床隨機(jī)對照研究[7]，髓內(nèi)釘在治療A3型骨折上較釘板系統(tǒng)更為優(yōu)越。A2.2和A2.3型屬于累及小粗隆和部分大粗隆的順向斜形不穩(wěn)定骨折，大粗隆上部結(jié)構(gòu)已有部分破裂，再加上外側(cè)的骨皮質(zhì)脆弱，壁薄疏松，手術(shù)操作中容易發(fā)生外側(cè)壁骨折即醫(yī)源性骨折，這在術(shù)前大粗隆骨折線穿出部位較低者即靠近股外側(cè)肌嵴更易發(fā)生。因此這兩個(gè)亞組屬于潛在外側(cè)壁不完整性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

本組病例研究結(jié)果表明， PFNA治療外側(cè)壁不完整性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間斷、操作簡單，出血少、并發(fā)癥少、治愈率高和功能恢復(fù)好等特點(diǎn)。絕大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折都能通過牽引床復(fù)位，本組有47例閉合復(fù)位成功，5例切開復(fù)位的患者均為骨折粉碎嚴(yán)重者。轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定常見的并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、髖螺釘向外突出等在本組均未出現(xiàn)。6例患者出現(xiàn)大腿疼痛，考慮為PFNA主釘遠(yuǎn)端頂牢股骨中上段骨皮質(zhì)、置釘時(shí)損傷臀中肌或主釘近端撞擊臀中肌所致，均在骨折愈合或解除內(nèi)固定后緩解。

對于外側(cè)壁粉碎性骨折或者累及內(nèi)側(cè)壁的轉(zhuǎn)子間骨折的處理比較棘手，有學(xué)者提出加長柄人工關(guān)節(jié)置換，解剖鋼板內(nèi)固定，動(dòng)力髖內(nèi)固定等等，上述內(nèi)固定方式各有優(yōu)勢，但是筆者認(rèn)為PFNA具有較大優(yōu)勢，必須適當(dāng)切開暴露大粗隆，切開復(fù)位，捆綁帶固定粗隆間骨折，復(fù)位大小粗隆，加強(qiáng)轉(zhuǎn)子間穩(wěn)定性，再進(jìn)行PFNA內(nèi)固定，患者下床時(shí)間適當(dāng)延長。而人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)則必須采取前外側(cè)切口入路，充分暴露轉(zhuǎn)子間及髖關(guān)節(jié)，切除股骨頭股骨頸，出血多，創(chuàng)傷較大，但是患者可以早期下床活動(dòng)，適用于老年患者。解剖鋼板固定轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，則必須切開復(fù)位轉(zhuǎn)子間，切口大，出血多，手術(shù)時(shí)間長。但是，骨折復(fù)位完好，固定充分，患者不能早期下床活動(dòng)，要求患者具備較好的手術(shù)耐受力。還有學(xué)者提出，為了加強(qiáng)小粗隆的穩(wěn)定性，在小粗隆部位上一塊小弧形鋼板，加強(qiáng)小粗隆的穩(wěn)定性，此種方法必須暴露小粗隆，上鋼板難度較大，比較繁瑣，手術(shù)時(shí)間長，出血多，不適合老年體弱患者。

綜上所述，PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及外側(cè)壁的有效內(nèi)固定方式。