快速康復(fù)外科在擇期剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用研究進展

姚毓筠，蘇慶紅

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 梧州 543002)

0 引言

ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)對圍術(shù)期的患者采取的系統(tǒng)全面的升級措施，優(yōu)化新治療技術(shù)與新康復(fù)理念并使之相結(jié)合，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效促進術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，提升治療效果。關(guān)于ERAS理念的研究早在上個世紀(jì)末期就已然出現(xiàn)，由1997年丹麥學(xué)者Kehlet[1]首先提出的，其改進了大多數(shù)圍術(shù)期傳統(tǒng)的治療方法，旨在減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，其安全性和有效性均較高，能有效促進患者術(shù)后康復(fù)。ERAS的理念由黎介壽院士于2007年首次引入中國，通過10年的發(fā)展.ERAS途徑大多形成于結(jié)直腸外科的康復(fù)過程中，并逐漸應(yīng)用于婦科、泌尿外科和骨科。目前，ERAS在產(chǎn)科及相關(guān)研究中的應(yīng)用較少。如今，越來越多的妊娠合并癥和并發(fā)癥出現(xiàn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高，ERAS在外科手術(shù)的康復(fù)過程中顯現(xiàn)出其較大的優(yōu)越性，因此，決定了其在擇期剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用勢必更加廣泛。ERAS可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進產(chǎn)婦身體更快恢復(fù)，提升產(chǎn)婦的滿意度。ERAS主要包括有效的術(shù)前健康教育、科學(xué)合理的術(shù)前準(zhǔn)備、更好的術(shù)中麻醉和管理、精細(xì)化的手術(shù)操作和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進胃腸功能恢復(fù)以預(yù)防圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)。具體措施包括術(shù)前處理：術(shù)前宣教ERAS相關(guān)知識、不進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備、不嚴(yán)格強調(diào)禁食、流質(zhì)、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、禁止術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥等；術(shù)中措施：應(yīng)用恰當(dāng)在麻醉方法、避免術(shù)中體溫過低、控制術(shù)中液體入量、采用微創(chuàng)理念手術(shù)、避免常規(guī)放置引流管等；術(shù)后措施：術(shù)后多種方法給予鎮(zhèn)痛、術(shù)后短時間內(nèi)進食流質(zhì)、盡早拔除尿管、盡早下床活動，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。

1 術(shù)前健康宣教

術(shù)前宣教是ERAS成功開展的先決條件。術(shù)前對產(chǎn)婦進行健康教育是非常重要的。要求對患者及家屬進行術(shù)前知情同意及教育，對患者安全進行評估、心理進行疏導(dǎo)，做好術(shù)前準(zhǔn)備[2]。術(shù)前宣教能夠有效減輕患者CS術(shù)前緊張情緒，緩解焦慮和恐懼，取得患者配合，利于管理圍手術(shù)期疼痛、達(dá)到術(shù)后早期活動和早期進食等，能夠順利實施ERAS[3]。

其主要內(nèi)容包括：詳細(xì)告知患者ERAS方案執(zhí)行方案、大致操作時間、具體要求和治療目的。通過對產(chǎn)婦進行ERAS方案術(shù)前健康教育，讓產(chǎn)婦初步了解ERAS方案在擇期剖宮產(chǎn)的應(yīng)用，告知產(chǎn)婦ERAS方案的優(yōu)點，術(shù)前有效的溝通，達(dá)到緩解、降低產(chǎn)婦緊張的情緒，消除產(chǎn)婦心理的恐懼和不安，能夠讓患者主動配合治療[4]，提高患者認(rèn)可度和配合度，更利于術(shù)后進食早、活動早，利于順利實施ERAS項目[5]。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備主要包括減少術(shù)前禁食時間，適當(dāng)飲用清飲料，圍手術(shù)期合理用藥。傳統(tǒng)擇期手術(shù)的術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)為禁食8小時，禁飲4小時，以防止麻醉和手術(shù)時誤吸。根據(jù)我國132例擇期骨科手術(shù)患者的調(diào)查，術(shù)前實際禁食時間為12-20小時，禁飲時間為4-10小時，明顯長于標(biāo)準(zhǔn)時間。為減少術(shù)中麻醉引起嘔吐、誤吸、氣脹的發(fā)生，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食不少于8小時，禁飲不少于6小時。美國麻醉師協(xié)會(AmericanSoc ietyofAnesthesiologists，ASA)發(fā)布了產(chǎn)科麻醉的臨床指南，建議無嚴(yán)重并發(fā)癥的擇期剖宮產(chǎn)孕婦在麻醉前禁固體飲食6-8小時，手術(shù)麻醉前2h可飲適當(dāng)?shù)那辶烈后w，例如水、果汁、碳酸飲料等[6]。傳統(tǒng)的術(shù)前長時間禁食、禁飲會引起患者術(shù)后的胰島素抵抗及增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？茖W(xué)證據(jù)表明，術(shù)前2h攝入清流質(zhì)，并不會增加胃內(nèi)容物、減少胃液pH值或并發(fā)癥增加。因此，建議無胃腸道動力障礙患者直至麻醉誘導(dǎo)術(shù)前6h禁食固體飲食、麻醉前2h可攝入清流質(zhì)[7]。目前的觀點認(rèn)為進食清飲料至術(shù)前6小時，術(shù)前服清飲料至術(shù)前2小時是可接受的[8]。這樣既保證了足夠的體液量，減少了術(shù)中補液量，又有助于促進術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，并可減輕空腹胃酸對胃黏膜的損傷，繼而減少了手術(shù)引發(fā)的消化道應(yīng)激性潰瘍，減少腸道黏膜水腫。圍手術(shù)期藥物綜合管理可提高產(chǎn)婦的療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。預(yù)防性使用抗生素可有效降低感染的發(fā)生率。一般在術(shù)前0.5-2小時靜脈注射。根據(jù)陳偉麗[9]的研究結(jié)果，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥僅1例，占1.6%，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素治療效果明顯優(yōu)于術(shù)后使用抗生素的情況。住院時間和住院費用也低于術(shù)后用藥。

3 術(shù)中麻醉與術(shù)中管理

1)術(shù)中麻醉：擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中采取區(qū)域阻滯、全身麻醉或兩者的聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選的麻醉方式.聯(lián)合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區(qū)域麻醉是ERAS提倡的觀念，包括單次腰麻、腹橫筋膜阻滯、局部切口用羅哌卡因等麻醉藥物浸潤等多種形式，同時綜合考慮患者的個體差異及手術(shù)方式的細(xì)化，手術(shù)時間的縮短[10]。麻醉藥物(1)吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚。(2)靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。(3)肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，避免使用長效肌松藥。剖宮產(chǎn)術(shù)中常用硬膜外麻醉，既能減輕疼痛，又能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，有助于產(chǎn)婦提早進食和活動。

2)術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)理念：擇期剖宮產(chǎn)無法采用微創(chuàng)手術(shù)，但可以應(yīng)用微創(chuàng)理念來進行手術(shù)。腹壁正中豎切口和橫切口兩種手術(shù)方式。其中橫切口術(shù)式術(shù)后疼痛更輕且美觀，是目前主流推薦的剖宮產(chǎn)術(shù)式[11]。術(shù)中采取適宜長度的切口，避免過長切口，增加過多的組織損傷。每一個手術(shù)步驟、手術(shù)動作輕柔，減少組織的損失，減少內(nèi)出血和術(shù)后血腫的產(chǎn)生，減少應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子的釋放，有效減少消化道應(yīng)激性潰瘍的產(chǎn)生，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

3)術(shù)中溫度管理：手術(shù)室環(huán)境應(yīng)保持在適宜的溫度，保證母嬰盡快接觸。在麻醉下，人體維持體溫的功能減弱。麻醉后血管擴張和術(shù)中開腹增加了熱損失。術(shù)中保持正常體溫是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵。建議將室溫提高到26℃～28℃，合理使用變溫毯、充氣加熱氣囊、保溫帽等保暖用具。將靜脈輸液溫度提高到37℃，以減少低溫引起的應(yīng)激反應(yīng)。胎兒娩出后，母嬰盡早接觸可緩解產(chǎn)婦的不良情緒，增進母嬰關(guān)系。在王偉[12]等人的研究中，觀察組術(shù)中及術(shù)后注意維持正常體溫，可減少出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，減少分解代謝。體溫低于36℃時，易引起寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)會增加人體耗氧量，增加二氧化碳和乳酸的產(chǎn)生，引起心率和血壓的起伏，減緩麻醉藥品的代謝，不利于早期康復(fù)[13]。

4)術(shù)中監(jiān)測生命征：維持生命征的穩(wěn)定，防止術(shù)中血壓不穩(wěn)定，血壓過高，微小血管滲血增多，血壓過低，易導(dǎo)致胎兒娩出前供血供氧降低，增加新生兒窒息發(fā)生率。

4 術(shù)后管理

1)術(shù)后鎮(zhèn)痛：多模式鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)疼痛管理的核心原則。包括預(yù)定的對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，另外應(yīng)用如局部麻醉劑的傷口滴注、腹橫肌平面阻滯、地塞米松、加巴噴丁和氯胺酮[14]，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后劇烈疼痛，會對產(chǎn)婦休息和情緒起到影響的作用，同時伴有交感神經(jīng)興奮等癥狀，抑制血清PRL分泌，導(dǎo)致乳汁分泌減少，影響母乳喂養(yǎng)效果。張晗曾指出有研究指出，產(chǎn)后急性疼痛的嚴(yán)重程度是產(chǎn)后慢性疼痛及產(chǎn)后抑郁癥的獨立危險因素[15]。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的重要組成部分，也是早期活動和早期口服營養(yǎng)物質(zhì)的基礎(chǔ)，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要手段。同時，良好的鎮(zhèn)痛可以改善患者的精神狀態(tài)，增加食欲，滿足術(shù)后早期營養(yǎng)需要[16]。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流。目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用PCIA、PCEA。病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia，PCIA)被廣泛應(yīng)用于減輕術(shù)后疼痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA)，能夠立即緩解疼痛，患者可控性強，不影響術(shù)后活動，具有操作簡單、管理方便、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長等優(yōu)點，張瑩瑩等[17]研究表明，介入組使用PCIA鎮(zhèn)痛泵有利于減輕術(shù)后疼痛，減少因疼痛呻吟而吸入的空氣量，避免因疼痛而不愿活動的情況。但泵內(nèi)多含阿片類藥物，存在過度鎮(zhèn)痛的風(fēng)險，大量的阿片類藥物容易誘發(fā)惡心嘔吐、瘙癢、便秘等并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，這為PCEA提供了便利條件。雖然腰硬聯(lián)合麻醉后PCEA的鎮(zhèn)痛效果較好，但可增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。目前，麻醉師作為疼痛管理的主體，最大程度發(fā)揮護理工作者的作用，是一種較好的術(shù)后疼痛管理模式。結(jié)合各種藥物的不同作用機制，可減輕活動時的疼痛。有研究表明地佐辛聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用，能夠加強剖宮產(chǎn)術(shù)后包括宮縮疼痛的鎮(zhèn)痛效果、有助于產(chǎn)婦身體機能的恢復(fù)、促進乳汁分泌[19]，腰方肌阻滯(QLB)和鞘內(nèi)嗎啡(ITM)是術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方案。此外，QLB擁有阻斷內(nèi)臟痛的特點，在腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛中有著更加廣闊的應(yīng)用前景[20]。

2)術(shù)后早期進食：術(shù)后清醒狀態(tài)下即予口香糖咀嚼，術(shù)后咀嚼口香糖顯示出在胃腸功能恢復(fù)上能夠縮短腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣排便時間提前、腸梗阻發(fā)生率降低等[21]。Short等[22]行meta分析共納入81個研究，總共9072名患者參與，納入研究的對象包括行腸切除手術(shù)或剖腹產(chǎn)術(shù)的患者以及行其他手術(shù)的患者。結(jié)果顯示：咀嚼口香糖減少術(shù)后第1次肛門排氣時間，總的減少10.4h(95%CI： -11.9，-8.9)，在結(jié)直腸外科術(shù)后減少12.5h(95%CI： -17.2，-7.8)，剖腹產(chǎn)減少7.8h(95%CI： -10.0，-5.8)，再次手術(shù)減少10.6h(95% CI： -12.7，-8.5)。在雒雪燕[14]的對照實驗中，觀察組的出院、排便、活動時間顯著短于對照組，陰道出血量顯著減少，尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，說明采用ERAS護理剖宮產(chǎn)術(shù)能有效促進胃腸功能恢復(fù)。

3)術(shù)后拔除尿管時間：術(shù)后因婦女生理解剖的特殊性，易并發(fā)尿路感染等留置尿管并發(fā)癥，因此對于婦產(chǎn)科撤出尿管時機及時間相關(guān)研究并不少見。盡早撤出尿管，既可以緩解患者焦慮、不舒服的主觀感受，也可以避免留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥發(fā)生達(dá)到加速患者康復(fù)。更有利于膀胱功能恢復(fù)[23]。較多的產(chǎn)科研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后尿管撤出最早時間為6 h[24]。劉小玲等觀察60例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中應(yīng)用快速康復(fù)臨床路徑，于術(shù)后6小時拔除尿管，產(chǎn)婦首次排尿時間、首次下床時間、肛門首次排氣時間均較傳統(tǒng)途徑提前，住院時間縮短[25]。

4)術(shù)后早期下床活動：術(shù)后早期下床活動指手術(shù)清醒即可做深呼吸鍛煉，加強翻身、拍背，臥床時間過長可增加下肢靜脈血栓的風(fēng)險，而且還會產(chǎn)生如胰島素抵抗、肺功能損害、肌蛋白丟失等其他不良影響。術(shù)后3天內(nèi)盡早下床活動與ERAS成功與否明顯相關(guān)。因此應(yīng)積極鼓勵患者從術(shù)后第1天即開始下床活動并遵循每日制定的活動目標(biāo)[26]。江志偉研究指出ERAS強調(diào)術(shù)后早期下床活動，單這一措施就減少了因下肢靜脈血栓導(dǎo)致的肺栓塞死亡的風(fēng)險約30%[27]。國內(nèi)有研究認(rèn)為，病人術(shù)后6h即可開始進行早期活動，主要是在病人能耐受術(shù)后切口疼痛的前提下，指導(dǎo)病人進行四肢關(guān)節(jié)的小幅度的屈曲活動[28]。

5)預(yù)防深靜脈血栓：剖宮產(chǎn)常見的并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓(DVT)。手術(shù)中，因血管內(nèi)皮損傷激活血小板，具有生物活性的多種物質(zhì)得到釋放，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)受到啟動，引發(fā)血小板黏附、聚集，手術(shù)麻醉的刺激，導(dǎo)致周圍血管擴張，下肢靜脈血流緩慢，均可能誘發(fā)深靜脈血栓形成，傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)，長時間禁食、禁水，產(chǎn)后活動受限，使血液處于高凝狀態(tài)，靜脈血流遲緩，都是引發(fā)DVT的因素[29]。剖宮產(chǎn)術(shù)后盡早下床活動能夠加強腿部肌肉收縮，增加腓腸肌靜脈和大腿靜脈的回流速度，減少下肢靜脈回流緩慢的速度，有效防止DVT的發(fā)生[30]。萬娜等[29]指出試驗組和對照組產(chǎn)婦術(shù)后的D-二聚體水平分別為(380.2±40.1)μg/L和(576.3±65.2)μg/L，試驗組明顯低于對照組(P＜0.05)。另外使用多種方法減少下肢深靜脈血栓形成，如術(shù)后病人回病房后使用氣壓抗栓泵、下肢靜脈泵及足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪等，通過壓力增加下肢靜脈血流速度，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險。術(shù)后使用藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓有皮下注射低分子肝素和服用地奧司明。談晶[31]等觀察組下肢DVT發(fā)生率為1.94%(2/103)，對照組下肢DVT發(fā)生率為9.47%(9/95)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.343，P=0.021)。并具有毒性低的優(yōu)點。它不僅能延長去甲腎上腺素收縮靜脈壁的時間，還能提高靜脈張力，促進靜脈和淋巴回流，降低毛細(xì)血管通透性，最終達(dá)到減輕組織水腫、預(yù)防血栓的目的[32-34]。

6)促進早期泌乳：大量研究顯示剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致泌乳II期延遲啟動，泌乳II期發(fā)生在產(chǎn)后30到40h，剖宮產(chǎn)引發(fā)的泌乳II期延遲啟動可能與剖宮產(chǎn)，能夠通過影響下丘腦一垂體一腎上腺軸從而引起母體內(nèi)分泌環(huán)境的改變，進而影響到產(chǎn)后泌乳的啟動時間及泌乳的質(zhì)和量[35]。FTS理念所對應(yīng)的優(yōu)化措施使得產(chǎn)婦更好地提高髙術(shù)后自理能力、獲得更早營養(yǎng)、達(dá)到恢復(fù)體力更快，產(chǎn)婦通過母嬰接觸和按需喂養(yǎng)，通過嬰兒頻繁有效地吸吮刺激母親乳頭所引起的感覺神經(jīng)沖動，傳到下丘腦，反射性地促使催產(chǎn)素和泌乳素的釋放。在董琴[36]的研究中，F(xiàn)TS組產(chǎn)婦泌乳II期啟動平均時間為(45.94±13.29)h，對照組產(chǎn)婦泌乳II期啟動平均時間為(55.76±14.70)h。兩組存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，F(xiàn)TS組組泌乳II期啟動時間短于對照組。

5 結(jié)論

ERAS通過一系列的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的優(yōu)化措施，能有效減少產(chǎn)婦手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進產(chǎn)婦康復(fù)。做好術(shù)前宣教，是使得ERAS成功進行的前提、關(guān)鍵的先決條件，術(shù)前宣教，不單要求醫(yī)生術(shù)前詳細(xì)、耐心的向產(chǎn)婦解釋ERAS的優(yōu)缺點，同時亦需要護士在執(zhí)行過程中把具體措施理解透徹，能夠順利的施行快速康復(fù)過程。ERAS術(shù)前不嚴(yán)格禁飲禁食，能夠在減少腸黏膜水腫，減少術(shù)中的惡心、嘔吐，增加病人的滿意度。術(shù)前應(yīng)用抗生素能夠減少擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后的感染率。術(shù)中減少阿片類藥物的應(yīng)用，手術(shù)切口應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)理念，減少術(shù)中組織損傷、術(shù)中避免低溫的刺激，密切監(jiān)測生命征。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，減少疼痛，將下床時間提前，術(shù)后盡早拔除尿管，提前下床活動、通過咀嚼口香糖、早期進食清飲料、流質(zhì)，減少輸液量，讓胃腸功能早恢復(fù)，可以減少下肢靜脈血栓形成，增加泌乳，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)的目的。目前ERAS方法在各國的實際實施情況存在差異，其作用機制也尚未經(jīng)過大量研究樣本的隨機對照試驗證實，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外仍在不斷探索過程中。其次，許多圍手術(shù)期的措施與傳統(tǒng)的外科治療方法差別較大。此外，部分孕婦的接受度低，給擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用帶來了諸多障礙。但是ERAS實施涉及多學(xué)科，包括護理、麻醉、營養(yǎng)、手術(shù)科室和康復(fù)等多學(xué)科協(xié)同才能更好的完成，這需要產(chǎn)科醫(yī)生執(zhí)行ERAS過程要耐心、詳細(xì)的和協(xié)作科室溝通，讓擇期剖宮產(chǎn)的ERAS順利完成。ERAS在緩解疼痛和促進康復(fù)方面有很大的優(yōu)勢，特別是妊娠合并內(nèi)外科疾病的擇期剖宮產(chǎn)，能夠減少液量，減輕心臟前后負(fù)荷，加快術(shù)后康復(fù)。可能將來的研究仍將面臨的困難較大，但研究的意義也較大，故需深入的研究來不斷改進擇剖宮產(chǎn)中的ERAS途徑，推動其應(yīng)用。