范文靜,章彩鳳,許筠
(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.蘭州市第一人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)
近年來隨著人民生活水平的提高,運(yùn)動(dòng)鍛煉的缺乏,糖尿病發(fā)病率不斷增加。全球成年人糖尿病和糖耐量受損的患病率逐年上升,2017年全球糖尿病患者有4.25億,患病率約為8.4%,到2045年,全球糖尿病患病人數(shù)預(yù)計(jì)將增至6.29億人,約為9.9%[1]。而糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一,目前已經(jīng)成為我國終末期腎臟病的首要原因。有研究顯示,當(dāng)出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí),糖尿病腎病的進(jìn)展速度幾乎是其他慢性腎臟疾病的14倍[2]??梢姡缙谠\斷和及時(shí)干預(yù)對(duì)改善腎臟病結(jié)局有重要意義。西醫(yī)治療措施主要為控制血糖、血壓,降低尿蛋白,糾正脂代謝紊亂、透析及腎臟替代治療。中醫(yī)藥在糖尿病腎病的診治中可保護(hù)腎臟功能,減少蛋白尿,延緩疾病進(jìn)展,均顯示出其積極作用。本文就近5年來中醫(yī)中藥在防治糖尿病腎病中取得的進(jìn)展綜述如下。
中醫(yī)文獻(xiàn)中無“消渴病腎病”的病名記載,根據(jù)其臨床癥狀,可歸屬于“消渴”、“水腫”、“腎衰”等范疇。其發(fā)生多與素體虛弱,飲食失度,情志失調(diào)或房勞失節(jié)所傷,致陰津損耗,燥熱偏盛?,F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)都有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí),仝小林教授[3]認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機(jī)為虛、濁、瘀,早期以瘀滯為主,中期虛損漸重,后期則脾腎陽虛、濁毒內(nèi)生。呂仁和教授[4]認(rèn)為本病是消渴病失治誤治,加以痰瘀、熱郁積聚于腎絡(luò),耗傷氣血陰陽,致腎元衰敗。楊辰華教授[5]從“腎絡(luò)-玄府”論治,認(rèn)為痰瘀阻于腎絡(luò),致腎絡(luò)不通;阻于玄府,則玄府開闔失司,固攝無權(quán),精微下泄,形成濁尿,臨床上重視“開玄通絡(luò)”理論的運(yùn)用。崔陳敏教授[6]認(rèn)為血瘀是消渴病的重要病機(jī),是產(chǎn)生多種并發(fā)癥的根源,其病理產(chǎn)物痰、瘀、毒、絡(luò)貫穿于病程始未。巴元明教授[7]從糖尿病和腎病二者的病機(jī)出發(fā),認(rèn)為糖尿病腎病虛實(shí)夾雜,概括其病機(jī)為氣陰兩虛,久病入絡(luò),毒損腎絡(luò)。陳洪宇教授[8]認(rèn)為消渴腎病演變遵循“腎陰虛-腎氣陰兩虛-腎陰陽兩虛”,腎虛證為最常見證候,實(shí)證則為痰瘀、風(fēng)濕、肝風(fēng)等。
薛伯壽教授[9]從三焦辨證指導(dǎo)糖尿病腎病的治療,其認(rèn)為糖尿病腎病早期可參照三焦辨證的上焦辨證,病位在肺,治則為宣肺解表、祛風(fēng)除濕,常用越婢加術(shù)湯、麻杏苡甘湯等;中期參照中焦辯證,病位在脾胃,此期主要表現(xiàn)為脾胃氣虛、胃熱熾盛、濕熱蘊(yùn)結(jié),代表方劑有防己黃芪湯、參苓白術(shù)散等;晚期可參照下焦辨證,病位在腎,認(rèn)為此期病情較為復(fù)雜,正虛邪盛,在扶正基礎(chǔ)上兼顧祛“濁毒”,故確立了滋腎健脾,泄?jié)峤舛镜闹蝿t。國醫(yī)大師張大寧[10]從糖尿病腎病的病程、發(fā)病機(jī)制、癥狀特點(diǎn)出發(fā),認(rèn)為在中醫(yī)辨證上,糖尿病腎病是一個(gè)從脾腎氣虛到脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽俱虛的過程。
陳洪宇教授[11]將早期糖尿病腎病分為風(fēng)濕證、痰淤證、腎虛證,其中將腎虛證又分為腎陰虛及腎氣陰兩虛證,分別確立了三大治則,即祛風(fēng)除濕、祛痰化瘀、益氣養(yǎng)陰。王耀獻(xiàn)教授[12]認(rèn)為“內(nèi)熱致癥”是糖尿病腎病的核心病機(jī),尤其在中期階段最為顯著,中期內(nèi)熱位于腎絡(luò)血分,痰瘀夾雜,治療以外透內(nèi)清為主,強(qiáng)調(diào)兼顧正氣,方藥以生黃芪、牛蒡子、水蛭、黃蜀葵花為主。朱雪萍[13]從“積”論治Ⅲ~Ⅳ期糖尿病腎病,認(rèn)為有效除“積”,則水谷精微和血液可逐漸恢復(fù)正常運(yùn)行,蛋白尿、血尿隨之好轉(zhuǎn),臨床上喜用牡蠣、卷柏相伍軟堅(jiān)散結(jié),黃芪、肉蓯蓉補(bǔ)中有消,薏苡根、鬼箭羽祛痰化瘀,加強(qiáng)化積之力。劉春瑩主任[14]認(rèn)為糖尿病腎病V期的病機(jī)為脾腎虧虛、水液代謝失常,臨床常用“益氣健脾、溫腎利水”法治療糖腎晚期患者,取得較好療效。國醫(yī)大師鄭新[15]從“腎病三因論”出發(fā),認(rèn)為早期應(yīng)益肺補(bǔ)腎,中期補(bǔ)腎健脾,晚期調(diào)補(bǔ)陰陽,兼和氣血。王耀獻(xiàn)教授[16]提出熱邪貫穿糖尿病腎病始終,并將其分為早期伏熱、中期郁熱、晚期濁熱,治療上強(qiáng)調(diào)清熱、透熱、化熱。
楊江成[17]用益腎別濁湯治療早期氣虛型2型糖尿病腎病患者,分為中藥組82例、西藥組92例和中西醫(yī)組101例,分別給予中藥治療(益腎別濁湯:山藥、茯苓、石偉、枸杞各15 g,黃芪、黨參、車前子各10 g,芡實(shí)、五味子各5 g)、西藥治療(坎地沙坦)和中西醫(yī)結(jié)合治療,療程12周,中藥組及中西醫(yī)組患者的倦怠乏力、不欲飲、面白等癥狀較西藥組改善更加明顯(P<0. 05),3組患者的ACR以及Cys-c水平較治療前明顯下降,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01),中藥組、中西醫(yī)組血清HDL-c上升水平顯著高于西藥組(P<0. 05)。姚芳[18]把80例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上給予扶正祛濁方(當(dāng)歸、黃芪、太子參、地骨皮、紅花、桃仁、制大黃等),對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。結(jié)果:治療組總有效率85%,對(duì)照組總有效率57.5%(P<0.05));治療組在降低尿素氮、肌酐、尿蛋白/肌酐比值等方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05))。李巧[19]將早期糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證患者分為干預(yù)組39例和對(duì)照組38例,干預(yù)組予以滋腎健脾化瘀片(黃芪、山萸肉、葛根、大黃、三七、山楂、雞血藤等藥物)治療,對(duì)照組予以匹配的安慰劑治療。結(jié)果:12周后,干預(yù)組的總有效率為87.18%(34/39),對(duì)照組為42.11%(16/38),干預(yù)組中醫(yī)證候積分的降低明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),干預(yù)組的Ccr、Cys-C、ACR及FBG、HbA1c、TC、TG及LDL-C水平較治療前明顯改善(P<0.05)),而對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性改善(P>0.05)。
高彥彬教授[20]在遣方用藥時(shí),喜用藥對(duì),如黃芪與當(dāng)歸、金櫻子與芡實(shí)、狗脊與牛膝、白花蛇舌草與倒扣草,取其協(xié)同作用,以增加療效。其中,黃芪、當(dāng)歸合用,既能益氣健脾,又可活血化瘀,臨床使用時(shí),根據(jù)患者氣虛和瘀血嚴(yán)重程度,二藥比例從1:1至5:1均可;金櫻子、芡實(shí)多用于糖尿病腎病早中期的患者,二者相合增強(qiáng)益腎固精、降低尿蛋白的作用;白花蛇舌草、倒扣草共奏清熱解毒利濕之功,多用于糖尿病腎病中晚期,此外,也常用于內(nèi)熱較盛的患者;狗脊、牛膝滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨,牛膝還具逐瘀通經(jīng)之效,適用于肝腎虧虛、瘀血內(nèi)阻證。周恩超教授[21]在辨證論治的基礎(chǔ)上,根據(jù)長期臨床實(shí)踐,總結(jié)出獨(dú)特的中藥對(duì)藥治療。黃芪與山藥:黃芪補(bǔ)脾腎之陽,山藥補(bǔ)脾腎之陰,二者伍用,一陰一陽,陰陽相合,共收健脾腎、斂脾精、止漏濁之功;生地、玄參:二藥相須配伍,清中有補(bǔ),養(yǎng)中促清,使清熱涼血,養(yǎng)陰生津之力倍增;玉米須、絲瓜絡(luò):兩味配合,淡滲利水,溫通經(jīng)絡(luò),同時(shí)可降低血尿酸,周恩超教授常以此藥對(duì)用于水腫、血尿酸升高的腎衰竭患者。許筠[22]教授以“本虛濕瘀”論治慢性腎臟病,臨床常用黃芪與當(dāng)歸、澤蘭與穿山龍、女貞子與墨旱蓮、水蛭與地龍、蟬蛻與僵蠶、杜仲與牛膝等藥對(duì)辨證論治,收效頗豐。其中女貞子與墨旱蓮兩藥聯(lián)用可加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之陰,但無滋膩之性;澤蘭、穿山龍配伍活血不傷血,利濕不傷陰,共奏活血通絡(luò)、利水祛濕之效;蟬蛻配僵蠶,祛風(fēng)利咽散結(jié),透邪外出,防止咽喉受累而使蛋白尿反復(fù),達(dá)到“未病先防,既病防變”的目的。
李康玲[23]將早期2型糖尿病腎病患者分為對(duì)照組、治療組各35人,對(duì)照組給予替米沙坦治療,治療組給予替米沙坦+益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療(黃芪60g,當(dāng)歸30g,雞血藤30g,玄參20g,生地黃20g,山藥20g,石斛20g,牛膝15g,杜仲15g,丹參20g,紅花10g,桃仁10g,地龍10g,桑枝30g,),3月后治療組患者的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),患者TG、TC、LDL-C、FGB、2hPG、HbA1c、Scr、BUN、MAU、24h Upro指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。云銳[24]以纈沙坦膠囊聯(lián)合保腎通絡(luò)方治療糖尿病腎病,觀察組和對(duì)照組各100例,對(duì)照組予纈沙坦膠囊治療,觀察組聯(lián)合保腎通絡(luò)方治療(黃芪、山藥、豬苓各30 g,當(dāng)歸20 g,黨參、熟地黃、川芎各15 g,山茱萸、鬼箭羽各10 g,水蛭、生甘草各5 g),療程8周。結(jié)果:觀察組總有效率為89.00%(89/100),對(duì)照組總有效率為77.00%(77/100)(P<0.05),觀察組TNF-α、IL-1β、CRP均低于對(duì)照組(P<0.05),Scr、BUN、UAE、β2 -MG水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。馮穎[25]則選取60例氣陰兩虛夾瘀型糖尿病腎病患者,隨機(jī)分為對(duì)照組與聯(lián)合組各30例,對(duì)照組給予鹽酸貝那普利片,聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加用水陸地黃湯(生黃芪30g,金櫻子20g,山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、芡實(shí)各15g,丹參、熟地、山萸肉各12g),療程12周。結(jié)果:聯(lián)合組治療總有效率為90.0%,對(duì)照組總有效率56.7%,差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意義(P<0.05);聯(lián) 合 組FPG、2hPG、HbA1c、 24hU-PQ、eGFR、mALB較治療前均下降(P<0.01)。
糖尿病是一種慢性和嚴(yán)重的代謝性疾病,糖尿病腎病是腎臟結(jié)構(gòu)和功能變化引起的糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥,至尿毒癥期則為時(shí)已晚。有研究發(fā)現(xiàn),若糖尿病前期血糖控制不佳,則各種微血管并發(fā)癥相繼出現(xiàn),可見早期干預(yù)對(duì)預(yù)后有重要意義。近年來中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)作用逐漸被發(fā)現(xiàn),尤其在全國抗擊新冠肺炎期間功不可沒。中醫(yī)藥在糖尿病腎病的預(yù)防、輔助治療及改善預(yù)后方面同樣顯示出積極作用。但當(dāng)前有關(guān)研究中,多為臨床報(bào)道,缺乏中醫(yī)藥對(duì)糖尿病腎病的降尿蛋白作用、改善血脂代謝及腎臟遠(yuǎn)期保護(hù)作用的藥理研究、作用機(jī)制及多中心臨床研究,我們期待中醫(yī)藥治療手段能有進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。