特殊牽引治療腰椎間盤突出癥的研究進展

陳姝，陳凱指導老師，陳海鵬通信作者*)

(1.福建中醫(yī)藥大學 2018級研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市中醫(yī)院 骨一科，福建 廈門 361009)

0 引言

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是骨科常見疾患之一，因發(fā)生退行性病變的腰椎間盤突出壓迫椎管，導致腰部疼痛或伴有下肢麻木等其他癥狀。腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療具有治療手段多樣性、療效持續(xù)性、無創(chuàng)傷損害性等特點，據統(tǒng)計約85～90%的腰椎間盤突出癥患者經過積極適當的非手術治療均可獲得較滿意的恢復[1]，因此保守治療成為近幾年的研究熱點之一。而牽引療法在保守治療方法中有著一定地位，目前該療法已廣泛在臨床上推廣應用，并且都取得了不錯的療效[2]，隨著醫(yī)療技術的進步及科技的發(fā)展，牽引療法也在原有形式上進行不斷地升級，綜合功能更加多樣，特殊牽引是在傳統(tǒng)縱向牽引療法基礎上增加不同技術的療法，目前主要創(chuàng)新是在多維度、附加功能等方面，具有協(xié)同共進、提高療效的作用，主要用于腰椎間盤突出癥的治療，本文現(xiàn)就目前臨床上常見的4種特殊牽引療法進行綜述，并提供治療建議。

1 三維牽引

病變的腰椎間盤對應的上椎體相對下椎體一般會存在冠狀軸、矢狀軸及縱軸三維方向的旋轉或位移，導致應力的改變及肌肉受力的不平衡，三維牽引是在縱向牽引的基礎上增加了旋轉、成角的功能，糾正兩椎體三維方向的錯位，并且通過微機操作，精密性、安全性、舒適性較高[3]。

陳郭勛[4]對30例LDH患者在使用藥物治療的基礎上，予三維牽引治療，首先進行縱向牽引并在此基礎上增加旋轉角度10-20°，上傾角5-10°，下傾角20-45°，2周療程結束后，患者癥狀有所減輕，總有效率達96.67%。徐雪英[5]針對LDH術后患者進行三維牽引并配合康復訓練，三維牽引根據個體不同進行調整強度，護理至術后10日，結果顯示患者JOA、WHOQOL-100評分均升高。顏海[6]采用三維牽引結合溫針灸治療LDH患者73例，三維牽引同樣根據不同個體進行相應調整，調整原則為在病變椎間盤部位偏上應適當減小牽引力度及屈伸成角，增大旋轉角度，而病變部位偏下則反之。10天為一療程，治療結果顯示，總有效率達95.9%，明顯優(yōu)于普通牽引組。刁曉輝[7]在推拿基礎上增予三維牽引治療30例LDH患者，三維牽引旋轉治療時根據患者神經根單側、雙側受壓情況進行調整，雙側受壓患者采取左右旋轉，單側受壓患者向同側旋轉，即左突左旋、右突右旋，治療后總有效率達90%，高于單純推拿組。趙翎惠[3]對比兩組不同牽引力度、角度及旋轉角度下的患者療效，對照組牽引力為患者體重的1/3，牽引、旋轉角度±5°，觀察組牽引力為患者體重1/2，牽引、旋轉角度±15°，研究結論觀察組總有效率達96.6%，優(yōu)于對照組78.3%，說明該設置方案能更有效緩解患者癥狀，但仍應根據患者的耐受度進行調整。

三維牽引是設計在三維空間下將縱向牽引、屈伸成角、旋轉等功能融為一體，是將傳統(tǒng)縱向牽引與正骨手法復位相融合的創(chuàng)新療法，可增加椎間隙寬度并且可改善小關節(jié)紊亂。以上研究結果可明確該療法的臨床療效，對于輕中度有癥狀的LDH患者，可嘗試三維牽引療法。相關牽引力的研究顯示[8]，隨著牽引力度的增大，椎間盤受力也不斷增大，可得出牽引力越大牽引治療效果理論上越好，但患者耐受度不同，故而目前臨床上調整參數主要是憑借醫(yī)師的經驗及患者的耐受程度，目前仍沒有一套規(guī)范化標準用于調整參數，這也是今后應進一步研究的問題。

2 四維牽引

四維牽引可分為水平、外展、前屈懸吊及過伸牽引四個維度，該牽引可根據患者的腰椎椎曲分型調整治療模式，可根據病程調整維度進行牽引，起到調動腰背部、骨盆、雙下肢肌肉，解除肌肉痙攣，緩解軟組織水腫的作用，個體性更強[9]。

康雄[10]認為四維牽引相對普通牽引的優(yōu)勢在于，普通牽引因無法改變腰椎彎曲度，故作用力達到的椎體十分有限，而四維牽引可調節(jié)腰椎彎曲度，更好地改善脊柱整體的對位、對線、對軸，使脊柱恢復生物力學的平衡。該研究使用四維整脊牽引治療90例LDH患者，治療期前三天先予第一維度進行俯臥位縱向牽引，之后進行第四維度俯臥位懸吊牽引，結果顯示，四維牽引組療效明顯優(yōu)于普通牽引組，前后JOA評分也有所提高。邢鐵軍[11]采用四維牽引結合蒙藥治療185例LDH患者，牽引模式根據腰椎椎曲分型法進行選擇，療程10天，并將患者病情分為輕、中、重度，根據情況治療1-6個療程，治療結果顯示腰曲總恢復率達85.1%，總有效率達88.6%。李冠彥[12]在推拿的基礎上予四維牽引治療49例LDH合并脊柱側彎的患者，研究顯示，治療后Cobb角減小，VAS評分降低，總有效率為89.8%，優(yōu)于單純推拿組，但病程越長療效越差。龔兆陽等[9]針對血瘀型LDH患者采用四維牽引結合身痛逐瘀湯治療，牽引方式同樣根據患者腰椎椎曲進行選擇，結果顯示，該療法可有效改善患者癥狀，臨床療效顯著。

因為受到腰椎曲度的影響，傳統(tǒng)牽引療法其牽引力僅僅作用于L3-L4椎，而三維牽引是在傳統(tǒng)牽引基礎上增加旋轉力，作用力區(qū)域仍相對有限，無法解決腰椎曲度和上段腰椎的側凸問題，而四維牽引的不同處在于對下肢進行了懸吊牽引，借助人體自身重量并且調動了腰大肌對腰椎曲度的內在作用力，臨床得到不錯的療效[13]。以上研究結果也充分反映四維牽引治療LDH的可行性，也為四維牽引在臨床上治療LDH奠定研究基礎及理論依據。

3 非手術脊柱減壓系統(tǒng)

非手術脊柱減壓系統(tǒng)作用原理是模擬宇航員在太空艙中失重的狀態(tài)，使腰背部肌肉處于完全放松的狀態(tài)，配合自動充氣腰部氣囊能保持原腰椎曲度，具備感受器減壓力反饋系統(tǒng)，牽引力、牽引角度精度與效度更高，避免椎旁肌肉收縮抵抗，使減壓力更精確地作用于病變椎間隙，讓其保持負壓狀態(tài)，改善椎間盤的營養(yǎng)狀態(tài)[14]。

梁家王[15]研究表明，經非手術脊柱減壓系統(tǒng)結合推拿治療的LDH患者，其療程結束后的VAS評分降低，JOA評分升高，并且均優(yōu)于單純推拿組。馮憲煊等[16]對比非手術脊柱減壓系統(tǒng)與傳統(tǒng)牽引的療效，使用非手術脊柱減壓系統(tǒng)治療LDH患者30例，根據患者的癥狀、體征及腰椎CT或MRI，確定準確的病變部位并輸入電腦，牽引角度在6°-40°之間，根據病變部位調整，且牽引力逐步增加，最大不超過患者體質量的50%+4.5kg，4周為一療程，療程結束后，以表面肌電圖作為評價指標，主要監(jiān)測L3-L4水平豎脊肌及L5-S1水平多裂肌，結論顯示兩組治療前后患側豎脊肌、多裂肌平均振幅及頻率均升高，而非手術脊柱減壓系統(tǒng)改善效果優(yōu)于普通牽引。齊雨[17]也同樣使用表面肌電圖作為評價指標，研究表明非手術脊柱減壓系統(tǒng)可促進局部生物力學的平衡，改善肌肉痙攣。梁杰等[18]使用非手術脊柱減壓系統(tǒng)治療20例LDH患者，研究表明，該治療能有效改善患者癥狀、腰椎活動功能，緩解椎旁肌緊張，優(yōu)化腰椎間盤突出的程度，并且療效優(yōu)于傳統(tǒng)牽引。王燕偉等[19]針對19-29歲青年LDH患者20例使用非手術脊柱減壓系統(tǒng)治療，結果顯示，治療后患者的VAS、JOA評分均改善，優(yōu)良率達65.85%，治療后6個月，優(yōu)良率達75.61%，明顯優(yōu)于普通牽引。

手術脊柱減壓系統(tǒng)主要優(yōu)勢為牽引模式為非線性，與普通牽引的線性模式不同，該療法可對抗重力，完全放松椎旁肌，消除椎旁肌抵抗，并且可以更加精準的定位到病變的椎間盤施以牽引力，針對性、定位性更高[20]，以上研究結果顯示該療法在臨床取得一定療效，治療LDH效果確切。但該療法目前臨床研究仍不夠深入，仍然缺乏足夠的、高質量的臨床應用證據，仍有進一步探究的空間。

4 熱磁橫波運動理療儀

熱磁橫波運動理療儀牽引方式采用的是準吊懸牽引方式，借助人體自身體重作為牽引力，牽引角度可因人而異調節(jié)“治療角”及“放松角”，并在牽引同時配合橫波運動，可放松患者腰部肌肉，緩解患者肌肉痙攣，防止因牽拉導致二次損傷，在此基礎上，還具備熱療、磁療、光療、紅外線療法，這些功能共同作用，提高臨床療效[21]。

鄭傳學等[22]在藥物治療的基礎下，采用熱磁橫波運動理療儀治療30例LDH患者，治療時放松角調整至10°，治療角為25°，并均停留1分鐘，橫波擺動頻率為110-120次/分鐘，治療時長為20分鐘，之后進行放松治療，橫波擺動頻率為90次/分鐘，放松時長為5分鐘，之后仰臥3分鐘，側臥2分鐘，15天為一療程，結果顯示，該治療總有效率達93.33%，明顯優(yōu)于單純藥物治療。高朝友[23]通過熱磁橫波運動理療儀治療LDH，治療后根據Nakai療效標準優(yōu)良率達93.9%，患者體征及癥狀均有改善。高維亮等[24]使用熱磁橫波運動理療儀治療LDH患者51例，治療過程分為初期、核心及鞏固性治療，初期治療的強度根據患者耐受進行調整，以循序漸進為特點，核心治療時在初期基礎上適當增大腰椎彎曲度，調整吊懸角度，為復位施加動力，鞏固性治療在核心基礎上適當減小強度，主要是以放松肌肉及鞏固療效為目的，結論顯示，患者治療前后癥狀明顯改善，總有效率達98.03%。

熱磁橫波運動理療儀是一種綜合功能豐富的牽引療法，集準吊懸牽引、橫波、彎曲度調整、光療、紅外療法、磁療、熱療為一體，多管齊下治療LDH，并且該療法的可調性也較強，腰椎彎曲度、橫波運動頻率、各部分治療時間均可進行調整，因人而異，更加人性化[25]。以上研究表明，熱磁橫波運動理療儀在臨床上用于治療LDH有良好的療效，并且可根據療程分為初期、核心及鞏固治療，安全性較高，但目前針對該療法的臨床研究較少，可進一步進行深入研究，更好地提供臨床參考。

5 總結

傳統(tǒng)牽引療法隨著醫(yī)療技術的進步不斷改良，臨床上各種牽引儀器層出不窮，普遍結合了其他綜合功能，以提升療效為目的。文中所述4種特殊牽引模式，臨床研究均顯示取得了良好的療效，患者遠期療效佳。但三維牽引有牽引力作用肌肉較為局限的缺點，且三維及四維牽引均有無法統(tǒng)一標準精確調整牽引力、牽引角度等參數的不足，而非手術脊柱減壓系統(tǒng)將航天醫(yī)學及臨床醫(yī)學理論相結合，十分具有創(chuàng)新性，患者的舒適性較高。熱磁橫波運動理療儀的綜合性更強，功能更加強大，且加入的橫波運動療法更好地放松患者軟組織、幫助病變椎間盤回納，提升了安全性，兩者在精確調整參數方面有所提升，但兩者臨床應用時間較短，臨床研究還可進一步完善，臨床療效可進一步觀察。