從疏肝解郁論治甲狀腺結(jié)節(jié)

陳金鳳 溫喬 嚴(yán)清萍 周圍 婁錫恩

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule，TN)是各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊[1]。在古醫(yī)籍中并沒有專一對(duì)應(yīng)的病名及明確的病因病機(jī)和治療探析。目前，眾多學(xué)者認(rèn)為TN與癭病表現(xiàn)相類似[2]。在其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，大體歸因于水土失宜、情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)三類。在治療上重視調(diào)理肝臟，常以疏肝理氣為首法治之[3]。雖然眾多學(xué)者認(rèn)識(shí)到從疏肝解郁論治TN的有效性和必要性，但有關(guān)從疏肝解郁論治TN的理論探析及具體治法的闡述仍不夠詳盡和細(xì)致。故本文以從疏肝解郁論治TN的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和現(xiàn)代臨床研究角度出發(fā)，深入剖析從疏肝解郁論治TN的理論源流，并根據(jù)肝臟體陰用陽的生理特性提出以調(diào)肝用及護(hù)肝體為治療原則的疏肝解郁新治法。

1 從臟腑角度而言，肝氣郁滯是TN形成的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)

1.1 肝氣郁滯可致癭病的理論淵源

對(duì)于情志內(nèi)傷致癭的認(rèn)識(shí)，早在隋代曹元方《諸病源候論》中即有“癭者由憂恚氣結(jié)所生”的記載。至宋代，陳無擇在《三因極一病癥方論》中言：“癭多著于肩項(xiàng)，瘤則隨氣凝結(jié)……隨喜怒消長者，名氣癭?！庇炙未旮Φ仍谄渌嬛妒?jì)總錄》中云：“憂恚勞氣，郁而不散……又此疾，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也?！笔状翁岢隽税`病常以婦人多見，主要與情志不舒有關(guān)。明代朱橚在《普濟(jì)方》中言：“夫癭之初結(jié)者，由人憂慮，志氣常逆，蘊(yùn)蓄之所成也?！鼻宕咚季此锻饪茊柎稹分幸嘤小鞍`瘤……此癥得自郁怒傷肝”之說。由此可見，古人早已認(rèn)識(shí)到了情志因素與癭病之間存在密不可分的關(guān)系。此后隨著人們對(duì)癭病認(rèn)識(shí)的不斷深入和發(fā)展，肝氣郁滯可致癭病的觀點(diǎn)逐漸形成。

1.2 肝氣郁滯致癭的病理機(jī)制

《明醫(yī)指掌》中論癭病時(shí)講：“若人之元?dú)庋h(huán)周流，脈絡(luò)清順流通，焉有癭瘤之患也？必因氣滯痰凝，隧道中有所留止故也”，闡述了由于氣機(jī)郁滯而致病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)的癭病病機(jī)。肝臟處于人體中焦，其氣疏暢發(fā)泄，可上通下達(dá)旁及中州，疏暢內(nèi)外，無所不至，是一身氣機(jī)升降出入之樞紐。其性調(diào)達(dá)，最惡抑郁。一有怫郁，則氣郁為病。而肝氣的正常疏泄是保證氣機(jī)調(diào)暢的重要條件，氣血津液的運(yùn)行又以氣機(jī)為主導(dǎo)。若肝氣郁滯，失于疏泄，三焦氣機(jī)阻滯，脾失運(yùn)化，水液失布，則聚濕生痰；氣為血帥，氣滯無以推動(dòng)，則血凝而為瘀，或氣滯日久，郁而化火，煉液為痰，灼血為瘀。以致氣血痰相互膠著，阻于脈絡(luò)，循厥陰之脈上逆，循喉嚨之后，搏結(jié)于頸，留而不去則成癭病。

1.3 肝氣郁滯致癭的現(xiàn)代研究與應(yīng)用

現(xiàn)代研究表明，TN的發(fā)生與焦慮、抑郁等情緒密切相關(guān)[4]。而疏肝解郁類中藥確實(shí)可以通過改善人體的焦慮情緒，控制TN的增長[5]。在此基礎(chǔ)上，以陳如泉教授為代表的當(dāng)代醫(yī)家重視從疏肝理氣論治TN，認(rèn)為本病氣滯為先、痰瘀互結(jié)，肝氣郁結(jié)是本病的重要致病環(huán)節(jié)[6]。治療上提出以疏肝理氣為基礎(chǔ)的疏肝理氣解郁、疏肝理氣散結(jié)、疏肝理氣化瘀、疏肝理氣益氣、疏肝理氣化痰、疏肝理氣清熱、疏肝理氣滋陰、疏肝理氣溫經(jīng)等八個(gè)治法，臨床收效甚佳。除此之外，不少醫(yī)家以疏肝解郁類中藥治療TN，獲得可觀的臨床效果[7-9]，進(jìn)一步證實(shí)了肝氣郁滯是TN的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)。

2 從經(jīng)絡(luò)角度而言，肝經(jīng)郁滯是TN的潛在發(fā)病機(jī)制

2.1 甲狀腺雖系諸經(jīng)而為肝經(jīng)所主

根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則指導(dǎo)，一般認(rèn)為甲狀腺與通過其所在部位循行的足陽明經(jīng)、手足少陰經(jīng)、足太陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)等經(jīng)脈均相關(guān)聯(lián)。而《素問·金匱真言論篇》中載“東風(fēng)生于春, 病在肝, 俞在頸項(xiàng)”，又進(jìn)一步明確指出諸臟之中唯肝臟經(jīng)氣輸注于頸項(xiàng)，而甲狀腺正位于頸前喉結(jié)之下，故甲狀腺雖系諸經(jīng)而為肝經(jīng)所主。同時(shí)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，甲狀腺的分泌功能直接受大腦調(diào)控，而足厥陰肝經(jīng)不僅經(jīng)過TN的發(fā)病部位，且“與督脈會(huì)于巔”，即與督脈相合而入絡(luò)于腦。故肝經(jīng)通過與腦的直接聯(lián)系參與對(duì)甲狀腺分泌功能的調(diào)控。這一點(diǎn)正好與西醫(yī)理論中，肝臟在甲狀腺激素代謝中有著重要作用的認(rèn)識(shí)有所契合。

2.2 肝經(jīng)郁滯以致癭病的病理機(jī)制

《靈樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃，屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)與巔。其支者……復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！鼻摇捌湎瞪辖j(luò)于心絡(luò)”“其臟在右脅右腎之前”，提示其與五臟關(guān)系密切；又交太陰、陽明、督脈而通于三陰、三陽、奇經(jīng)八脈，其循行遍及周身，貫穿上下。故肝氣的疏泄可以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)及氣血津液的通暢?！鹅`樞·玉版》曰：“經(jīng)隧者，五臟六腑之大絡(luò)也?！闭Ｇ闆r下，甲狀腺受肝臟疏泄功能的調(diào)控，隨肝經(jīng)經(jīng)氣的循行流通維持其正常的分泌功能。然受外邪、七情、飲食內(nèi)傷、素體肝郁等多種因素的影響，肝經(jīng)經(jīng)氣循行不利，肝氣調(diào)控氣血津液功能失常，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)滯于絡(luò)。又“厥陰主血”，為多血之經(jīng)，勢(shì)必導(dǎo)致肝經(jīng)瘀甚，不得疏泄，形成TN產(chǎn)生的潛在機(jī)制?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載肝經(jīng)是動(dòng)病稱：“婦人少腹腫，甚則嗌干?！备谓?jīng)經(jīng)隧不利，其升發(fā)之氣不得上行，津液不可隨氣布散，則咽干。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡述的TN壓迫喉返神經(jīng)時(shí)可引起咽干、咽部異物感等不適癥狀相符合。

2.3 肝經(jīng)藥物在TN中廣泛有效應(yīng)用

現(xiàn)代學(xué)者通過運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)有的能查閱到的治療TN的藥物中，肝經(jīng)藥物的使用頻次位列第一[10-12]。多項(xiàng)研究的結(jié)果具有相對(duì)一致性，證實(shí)了肝經(jīng)藥物在古今的TN治療中被廣泛應(yīng)用。再具體到單味中藥，夏枯草常常作為消腫散結(jié)類藥物應(yīng)用于TN的治療，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“散癭結(jié)氣”。現(xiàn)代藥理證實(shí)，夏枯草確有針對(duì)TN的抗氧化、抗組織增生及抗腫瘤作用，據(jù)此研發(fā)出了夏枯草口服液及夏枯草膏等制劑廣泛有效的應(yīng)用于TN的治療，而夏枯草亦歸屬于肝經(jīng)。除此之外，柴胡、郁金、橘葉、王不留行、急性子、貓爪草等其他多種植物類藥及蜣螂、土鱉蟲、蜈蚣等善搜剔經(jīng)絡(luò)之蟲類藥作為治療TN的常用有效藥物，皆入肝經(jīng)，直達(dá)病所。以方測(cè)證，肝經(jīng)郁滯作為TN的潛在發(fā)病機(jī)制在治療上得到廣泛發(fā)揮及應(yīng)用。

3 從病證相合的辨治角度而言，肝氣郁結(jié)作為TN的核心病機(jī)貫穿病程始終

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為TN是一種形態(tài)學(xué)概念，根據(jù)病因、病理類型分類繁多，關(guān)于病理機(jī)制的假說也不盡相同。而中醫(yī)講究辨證論治，但TN發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者沒有明顯的臨床癥狀，常由患者偶然觸及或在體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，其檢出率很大程度上取決于檢測(cè)方法。臨床上除了利用傳統(tǒng)的四診外，常借助超聲等影像學(xué)資料作為望診的延伸加以合參，以便明確其病理性質(zhì)，區(qū)分良惡。因此在具體臨證中，將西醫(yī)的病理分型與中醫(yī)證型相結(jié)合，達(dá)到辨病與辨證相結(jié)合論治TN，具有重要的指導(dǎo)意義。

3.1 囊性結(jié)節(jié)多為氣郁

臨床上所見囊性結(jié)節(jié)患者大多沒有明顯的全身癥狀，多由檢查發(fā)現(xiàn)。觸診表面光滑，多數(shù)沒有痛感，少部分患者會(huì)有腫脹不適感，結(jié)節(jié)可隨吞咽動(dòng)作上下移。查甲狀腺功能多顯示正常。甲狀腺超聲圖像顯示，結(jié)節(jié)有明顯的液性暗區(qū)與實(shí)性結(jié)節(jié)相區(qū)別，結(jié)節(jié)有包膜，邊界清晰，形態(tài)良好。西醫(yī)認(rèn)為純囊性結(jié)節(jié)由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積，呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)幾乎全部為良性結(jié)節(jié)。從中醫(yī)辨證論治的角度而言，此時(shí)患者一般沒有頸部的局部壓迫癥狀及明顯的全身癥狀，部分患者可有乏力、胸悶、喜嘆息及隨情緒波動(dòng)等癥狀，或是由自己發(fā)現(xiàn)頸部有可觸及或肉眼可見之包塊而就診。觀其舌脈，多舌紅，苔薄白，脈弦。此時(shí)主要由肝氣不疏，壅塞頸前而為病。但當(dāng)囊性結(jié)節(jié)內(nèi)液體增生或伴囊內(nèi)出血時(shí)，頸部可見明顯占位及脹痛感，此時(shí)應(yīng)及時(shí)冷敷或采取穿刺抽液聯(lián)合無水乙醇注射治療；少數(shù)囊性結(jié)節(jié)也可合并甲狀腺惡性腫瘤出現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療。

3.2 疼痛性結(jié)節(jié)、慢性無痛性炎癥結(jié)節(jié)等多為氣郁化火

炎癥性結(jié)節(jié)可視為TN的急性發(fā)作期。由于個(gè)體先天稟賦及后天體質(zhì)的不同，氣郁日久有的人可進(jìn)展為痰結(jié)血瘀，有的人則易氣郁化火。化火最主要的表現(xiàn)就是炎癥反應(yīng)，炎性結(jié)節(jié)急性期多表現(xiàn)為發(fā)熱、局部疼痛、短暫性甲亢癥狀、超聲可表現(xiàn)為片狀低回聲影像等。結(jié)節(jié)腫大及觸痛是其主要的臨床特征；慢性無痛性炎癥結(jié)節(jié)僅有甲狀腺腫大，無疼痛癥狀，可伴有甲狀腺功能變化，超聲下可見甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均等征象。而郁火又可分為實(shí)火和虛火。二者無法從影像學(xué)上進(jìn)行區(qū)分，必須依靠中醫(yī)辨證加以鑒別。癥見頸前結(jié)節(jié)、疼痛明顯，煩躁多汗、性急易怒、眼球突出、手顫抖、口干、口苦、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等為肝火熾盛之實(shí)火；癥見起病緩慢、頸部腫大、隱痛纏綿、心悸不寧、少寐、疲乏易出汗、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，為心肝陰虛火旺之虛火。臨癥時(shí)將影像學(xué)資料和中醫(yī)四診合參辨證相結(jié)合，才能更準(zhǔn)確的進(jìn)行診療。

3.3 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腺瘤等多為氣郁生痰成瘀

這一階段可由以上兩個(gè)階段發(fā)展而成，也可直接發(fā)病。超聲下甲狀腺腺瘤呈橢圓形，有聲暈，其內(nèi)部為實(shí)性，邊界清晰，包膜完整，以單發(fā)多見；增生性結(jié)節(jié)則常為多發(fā)，也有單個(gè)存在，單個(gè)的增生性結(jié)節(jié)與良性腺瘤常難以區(qū)分，必須依靠病理學(xué)確診。結(jié)節(jié)早期多無明顯邊界，隨著結(jié)節(jié)的增長，其周圍逐漸形成薄的纖維組織包膜可視為中醫(yī)病理產(chǎn)物“痰”的具象化表現(xiàn)。其周圍的正常腺體組織則會(huì)輕度萎縮，在增生的結(jié)節(jié)邊緣?？梢姅U(kuò)張的血管，為維持增生細(xì)胞的營養(yǎng)而改變正常的血行方向，向結(jié)節(jié)的中心延展，隨著結(jié)節(jié)的增長，可造成局部毛細(xì)血管破裂而形成結(jié)節(jié)內(nèi)出血，這一現(xiàn)象與中醫(yī)的“瘀滯”不謀而合。臨床可見患者頸前腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，日久難愈，納差，咽部有異物感等，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦細(xì)澀。此時(shí)氣郁痰凝，由氣及血，以致氣血結(jié)聚。

因此，在TN的常規(guī)診療中，以超聲為代表的影像學(xué)檢查作為中醫(yī)望診的延伸在該病的辨證論治中尤為重要。在此基礎(chǔ)上不少現(xiàn)代學(xué)者致力于研究甲狀腺超聲特征與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系，以期為臨床辨證論治提供參考[13-15]。在該病的治療上，西醫(yī)認(rèn)為對(duì)于診斷為良性TN且未達(dá)手術(shù)指征的患者不需要進(jìn)一步治療，定期復(fù)查即可。而隨著病程的深入，部分患者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大產(chǎn)生壓迫癥狀或因出現(xiàn)咽部不適、異物感等加劇情緒焦慮，使得肝氣郁滯—焦慮的病機(jī)形成閉環(huán)，逐漸加重。且西醫(yī)在良性TN的消散上并無特效藥物可用，使得中醫(yī)在借助影像檢查手段的情況下明確良性TN性質(zhì)后結(jié)合病機(jī)進(jìn)行論治的優(yōu)勢(shì)得以凸顯。

4 以調(diào)肝用及護(hù)肝體為原則治療TN新治法

4.1 調(diào)肝之用——治療TN的首要治法

TN以肝氣郁結(jié)為主要核心病機(jī)，木郁達(dá)之。縱觀歷代醫(yī)家治肝之理法，唯清代王旭高所著《西溪書屋夜話錄》論述最詳，首提治肝三十法，其中治肝氣法涵蓋了疏肝理氣、疏肝通絡(luò)、柔肝、緩肝、培土泄木、泄肝和胃、泄肝、抑肝等八個(gè)治法。名目繁多，而多有名異實(shí)同之虞。近代醫(yī)家秦伯未結(jié)合王氏治肝三十法總結(jié)提煉出治肝十六法，在治肝氣上提出疏肝、散肝、化肝三個(gè)方面。岳美中治肝則以補(bǔ)、瀉、和三法概之。具體到TN的治療上，筆者認(rèn)為，治病求本，肝用在氣，肝氣自郁則理氣解郁，肝絡(luò)郁滯則通絡(luò)開郁，使氣暢絡(luò)通，為解除肝氣郁滯之第一要?jiǎng)?wù)。

4.1.1 理氣解郁，虛實(shí)兼顧 TN患者癥見頸前腫大，彌漫對(duì)稱，質(zhì)軟光滑，自覺頸胸及脅肋部脹滿不適，情緒欠佳，超聲多提示為囊性結(jié)節(jié)者，以氣郁為主，治以疏肝理氣。方宜四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等為基礎(chǔ)化裁，疏肝行氣，解郁散結(jié)。具體用藥以柴胡、枳殼、郁金、茯苓、香附等為基礎(chǔ)。以柴胡之升，疏肝木而從其性；枳殼之降，利氣機(jī)以散其滯；郁金、香附氣血同調(diào)，解郁散結(jié)以行肝經(jīng)之滯；茯苓善治結(jié)氣而通利三焦，使全身氣機(jī)之通路暢達(dá)。在這一時(shí)期，應(yīng)見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。以黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、化橘紅等藥取六君子湯之意，健運(yùn)脾氣，杜痰之源。氣有余便是火，若見發(fā)熱、頸部疼痛、煩躁多汗、性急易怒、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥為氣郁化火，可加丹皮、梔子、牛蒡子、生石膏、連翹、蒲公英、夏枯草等藥清肝瀉火，化痰散結(jié)。另外，《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！比舨灰姛嵯螅娀颊咔榫w低迷，膽怯易驚、疲乏甚、有麻木感等癥時(shí)，要兼顧其肝氣虛損，補(bǔ)瀉兼施。宜白術(shù)、人參、生姜、杜仲、天麻、細(xì)辛等藥扶正益氣以使肝用有源。而不可囿于“肝臟無補(bǔ)”之舊論。

4.1.2 通絡(luò)開郁，痰瘀并除 吳鞠通論治肝病時(shí)言：“初病在肝郁，久病入絡(luò)?！?TN患者癥見頸前腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，舌見瘀斑，脈細(xì)澀時(shí)，超聲提示結(jié)節(jié)多為囊實(shí)性或?qū)嵭?。此時(shí)氣滯痰凝，痰瘀互結(jié)，肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)被痰瘀所阻，肝血郁滯。其治正如王氏“治肝三十法”中云：“如疏肝不應(yīng)，營起痹窒，脈絡(luò)瘀阻，宜兼通血絡(luò)?！敝我嘶钛ńj(luò)，化痰散結(jié)。宜用當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、雞血藤、月季花等藥活血行氣，以通經(jīng)絡(luò)；王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！惫视眉t花、桃仁、澤蘭、茺蔚子、莪術(shù)、王不留行等進(jìn)一步去除其內(nèi)瘀血。痰濕凝結(jié)，藥以法半夏、天南星、白芥子、皂角刺、浙貝母、貓爪草、夏枯草等化痰散結(jié)。若痰瘀搏結(jié)，結(jié)節(jié)較硬者，可加玄參、鱉甲、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)藥物以增消散之功。唯有使肝氣所行之道路通暢、內(nèi)無物阻，方可達(dá)所調(diào)之肝氣升降出入有序，肝用自如而郁開結(jié)散之效。

值得注意的是，基于現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘的研究表明，古代醫(yī)家多提倡以海藻、昆布類咸寒軟堅(jiān)類藥物治療癭病[16]。海藻、昆布性味苦咸寒，軟堅(jiān)散結(jié)之功頗峻，但現(xiàn)代藥理研究表明，二者含有大量的碘。自1996年中國施行全民食鹽含碘后，多項(xiàng)調(diào)查顯示，過量的碘攝入與甲狀腺疾病的發(fā)生密切相關(guān)，碘過量也是TN的誘發(fā)因素之一[17-19]。古代醫(yī)家提倡咸寒軟堅(jiān)散結(jié)類藥物治療癭病應(yīng)與當(dāng)時(shí)地區(qū)性碘缺乏不無相關(guān)。故在臨床治療上應(yīng)斟酌慎用，必以疏肝理氣通絡(luò)為先。

4.2 護(hù)肝之體——體用結(jié)合，補(bǔ)瀉兼施為治療TN的次要治法

《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)篇》華岫云按：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有?！笔状翁岢龈闻K體陰用陽之說。闡述了在正常生理下，肝藏血，血養(yǎng)肝，體得柔而用則剛；肝疏泄，血?dú)w肝，用行剛則體方柔的并濟(jì)關(guān)系。肝之體用相輔相成，顧護(hù)肝體、剛?cè)岵?jì)對(duì)TN患者的治療有著重要的指導(dǎo)意義。

4.2.1 補(bǔ)養(yǎng)肝血，心腎同調(diào) TN一病，緩起漸深，日久瘀血內(nèi)阻于絡(luò)，舊血日耗，新血難生，以致肝血虧虛，暗耗腎水，傷肝木之根。體無以養(yǎng)，則用更難伸。且該病初時(shí)在郁，多以芳香辛燥類藥物調(diào)達(dá)木性，易傷肝血。TN患者癥見面目、爪甲不榮，頭暈?zāi)炕钑r(shí)，治宜補(bǔ)養(yǎng)肝血，充實(shí)肝體，以資肝用。論補(bǔ)肝，《金匱要略》中“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味以調(diào)之”實(shí)為補(bǔ)肝理論之始祖。然至清代尤怡評(píng)其“后人不察肝病緩中之理，謬執(zhí)肝先入脾之語，遂略酸與焦苦，而獨(dú)于甘味曲窮其說”而提倡“肝虛直補(bǔ)本宮”之說。近代醫(yī)家秦伯未[20]基于《金匱要略》中補(bǔ)肝理論及《內(nèi)經(jīng)》中“肝欲酸”“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸泄之”等觀點(diǎn)提出：“補(bǔ)肝用酸味，疏肝用辛味，清肝用苦味的基本治肝法則?！苯Y(jié)合以上補(bǔ)肝理論及TN郁滯的病理特點(diǎn)，用藥當(dāng)以酸苦之味化生陰血，直補(bǔ)肝臟為主，而不可獨(dú)用甘緩、黏膩之味，以防病邪膠著。以補(bǔ)血、和血通用之四物湯、逍遙散、酸棗仁湯為基礎(chǔ)，去味甘滋膩之熟地，少用白芍，酌情加入牛膝、續(xù)斷等調(diào)血和脈之品，補(bǔ)益肝血。取“有形之血不可速生，必賴以氣而得生”之意，酌加黃芪、黨參益氣補(bǔ)血。另按五行生克，腎為肝母，心為肝子。肝血虧虛，當(dāng)以母生子養(yǎng)。藥宜山茱萸、五味子酸甘以滋腎水，遠(yuǎn)志、茯神苦甘以養(yǎng)心神，酸棗仁、柏子仁補(bǔ)血安神而達(dá)心腎同調(diào)之效。切不可見肝虛損則立即以厚味滋補(bǔ)肝陰，劉渡舟[21]曾在《肝病證治概要》中講：“過去局限于將肝虛證指為肝陰不足，導(dǎo)致概念不全面，任何一臟都有陰陽氣血不足的病癥，肝臟也不例外?！备窝撆c肝陰虛當(dāng)分而論之，以防過于滋補(bǔ)而使邪膠著。

4.2.2 滋潤肝陰，陰陽并補(bǔ) 隨著TN病情的遷延，肝血不足進(jìn)一步發(fā)展為肝陰虧耗，肝之陰精不足，肝中所郁陽氣失潛，亢而化火，虛火內(nèi)擾。癥見咽干口燥、心悸不寧、少寐煩躁、潮熱盜汗、倦怠乏力、脈弦細(xì)數(shù)等。治宜滋養(yǎng)肝陰，去除虛火。王旭高補(bǔ)肝陰喜用地黃、白芍、烏梅；葉桂之師王子接在其所著的《降雪園古方選注》中載補(bǔ)肝湯言：“桃仁、柏子仁辛潤，以補(bǔ)肝陰?！本唧w到TN一病，滋補(bǔ)之味多厚膩礙氣，補(bǔ)肝陰之法應(yīng)在疏肝理氣的基礎(chǔ)上酌情加用。以熟地、白芍、烏梅等藥，酸甘化陰；桃仁、柏子仁辛以理氣，潤以滋陰。除此之外，清代名家葉天士在溫病學(xué)勃興的時(shí)代背景下，深受滋陰派大家朱丹溪的影響，提出了以肝臟體陰而用陽為核心的肝陰理論[22]。在治療上強(qiáng)調(diào)乙癸同源，肝腎同補(bǔ)以滋水涵木，使肝體得護(hù)。在用藥上常選用制首烏、生熟地、枸杞、肉蓯蓉、石斛之類填補(bǔ)下焦肝腎之陰。對(duì)于虛損較深者，葉氏喜投血肉有情之品，化裁使用大補(bǔ)陰丸、復(fù)脈湯、地黃飲子等方以補(bǔ)肝腎之陰，留存陰液。在TN的治療上，此法可用于TN放、化療后或射頻消融術(shù)后或需要終身服用甲狀腺激素替代治療的患者。臨床研究表明此類患者肝臟體用兩傷，可見肝郁氣滯、氣陰兩虛乃至陰損及陽而脾腎陽虛之證[23]。在上述滋陰藥物的基礎(chǔ)上，佐以鹿角膠、龜膠、鱉甲等血肉有情之品，填補(bǔ)肝腎之精，滋陰潛陽。然“陰藥呆鈍”，且臨床上此類患者常陰損及陽，陰陽兩虛。治宜陰陽兼顧，以達(dá)“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰則陰得陽生而源泉不竭”之效?？捎枇兜攸S丸化裁以求陰陽兼顧。如周岱翰教授以六味地黃丸加減治療甲狀腺癌術(shù)后需長期服用甲狀腺素片，或經(jīng)放射性碘治療后肝腎陰虛證患者，可獲宏效[24]。另如，陳如泉教授[25]運(yùn)用沙參麥冬湯合二至丸化裁治療甲狀腺癌術(shù)后氣陰兩虛患者收效良好；朱永康教授[26]以生脈散和右歸丸加減治療甲狀腺癌術(shù)后患者頗有驗(yàn)效。其治則皆從此類思維出發(fā)，顧護(hù)肝體，重視養(yǎng)陰，而善于陰陽并調(diào)，以期恢復(fù)肝用，體用平衡，則其癥可除。

5 分析與展望

綜上所述，從疏肝解郁論治TN既具有中醫(yī)傳統(tǒng)理論的傳承和創(chuàng)新性，同時(shí)又符合現(xiàn)代臨床研究的可行性。肝氣郁結(jié)的病機(jī)貫穿了整個(gè)TN發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以調(diào)肝用和護(hù)肝體為原則的治療大法，確實(shí)能夠?yàn)榕R床TN的治療和研究提供新的科研思路和方法。雖然當(dāng)前西醫(yī)在手術(shù)治療及甲狀腺激素的使用方面取得了不可否認(rèn)的臨床療效，但對(duì)于不符合手術(shù)指征又有臨床癥狀困擾及手術(shù)后甲狀腺功能需要恢復(fù)的患者而言毫無裨益。并且其可能造成需要終身甲狀腺激素代替治療等副作用及復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)不容忽視。結(jié)合本病有良惡性病理區(qū)分的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)更多的是在良性且未達(dá)手術(shù)指征的TN的消散、惡性結(jié)節(jié)術(shù)后緩解臨床癥狀、防止復(fù)發(fā)以及甲狀腺功能的恢復(fù)、減輕西藥不良反應(yīng)及增效等方面上。中醫(yī)憑借其特有的整體觀念及辨證論治的個(gè)體化診療方法，通過動(dòng)態(tài)全面的辨病辨證相結(jié)合的診療模式，旨在從根本上改善機(jī)體郁滯的內(nèi)在環(huán)境，重視治本，在調(diào)暢肝臟的過程中使TN漸消緩散。未來中醫(yī)藥如何做到預(yù)防TN的發(fā)生、惡變及復(fù)發(fā)將會(huì)成為治療的重中之重，而從疏肝解郁出發(fā)論治TN，防治結(jié)合或可成為新的突破點(diǎn)。