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    1例蘭索拉唑致過(guò)敏性休克的臨床護(hù)理

    2021-01-06 12:14:41馬琳王蘭英萬(wàn)海英
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年7期
    關(guān)鍵詞:蘭索拉過(guò)敏性休克

    馬琳 王蘭英 萬(wàn)海英

    作者單位:300192 天津市第一中心醫(yī)院

    蘭索拉唑是當(dāng)前廣泛用于臨床的第二代質(zhì)子泵抑制劑(PPI),主要應(yīng)用于治療消化性潰瘍及抑制胃酸分泌可能獲益的相關(guān)疾病,該藥物胃酸抑制作用強(qiáng)而持久,臨床上廣泛應(yīng)用[1]。目前報(bào)道的常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、腹瀉、惡心嘔吐、皮疹、皮膚瘙癢、蕁麻疹及關(guān)節(jié)痛等,程度多數(shù)輕微,結(jié)束治療后即可消失,但注射用蘭索拉唑致過(guò)敏性休克此類(lèi)嚴(yán)重不良反應(yīng)較為罕見(jiàn),鮮有報(bào)道[1-2]。本文對(duì)蘭索拉唑致膽管結(jié)石過(guò)敏性休克1例病例進(jìn)行報(bào)道,旨在提高臨床醫(yī)護(hù)人員在工作中對(duì)蘭索拉唑致過(guò)敏性休克發(fā)病機(jī)制、臨床特征、以及配合搶救的認(rèn)知。

    1 病例介紹

    患者女性,81歲,主因“間斷性右上腹部疼痛1周余”于2019年6月入院。既往高血壓病史20余年,自訴口服氨氯地平聯(lián)合氯沙坦鉀片控制血壓,血壓控制可,既往2年余前因雙側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤行雙側(cè)卵巢切除術(shù),否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,否認(rèn)家族遺傳病史。入院后查體:神志清楚,體溫36.1℃,脈搏70次/min,呼吸17次/min,血壓136/84 mmHg,無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大,腹部膨隆,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音4次/min,無(wú)增強(qiáng)或減弱,移動(dòng)性濁音陰性,右上腹輕壓痛,肝脾肋下均未觸及,無(wú)反跳痛和肌緊張,雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽紅素(TBil)30.1 μmol/L,直接膽紅素(DBil)19.32 μmol/L,堿性磷酸酶(ALP)71 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)411 U/L,WBC 7.88×109/L,RBC 4.24×1012/L,HGB 131 g/L,PLT 224 ×109/L;凝血功能正常;腹部超聲提示:膽囊多發(fā)結(jié)石伴沉淀物、膽囊炎、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管多發(fā)結(jié)石、脂肪肝。結(jié)合患者臨床癥狀、體征以及相關(guān)化驗(yàn)、檢查,初步考慮患者膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、膽管結(jié)石伴膽管炎診斷,積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,擇期行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)取石及腹腔鏡下膽囊切除治療。患者于入院后第1天行保肝及抑酸治療,于當(dāng)日16:00開(kāi)始靜脈輸注蘭索拉唑粉針劑(批號(hào) :518123086)30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml,在輸注約20 ml藥液后突發(fā)胸悶、喘憋、呼吸困難,伴胸壁及上肢皮膚潮紅??紤]患者過(guò)敏性休克,立即停止蘭索拉唑輸注并通知主管醫(yī)生,替換原有輸液器并以0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通路,遵醫(yī)囑予以地塞米松注射液5 mg靜脈注射,同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧,給予心電監(jiān)護(hù)提示心率152次/min,呼吸34次/min,血壓58/44 mmHg,血氧飽和度81%并逐漸下降。遵醫(yī)囑予以腎上腺素2 mg靜脈注射,更換為面罩吸氧,同時(shí)予羥乙基淀粉酶溶液500 ml靜脈點(diǎn)滴,呋塞米20 mg靜脈注射,治療約10 min后患者血氧飽和度逐漸上升至91%~94%,心率92次/min,血壓128/66 mmHg,呼吸31次/min。聯(lián)系心內(nèi)科、耳鼻喉科會(huì)診,查體可見(jiàn)會(huì)厭部水腫,無(wú)法進(jìn)行喉鏡操作檢查,遂予以二羥丙茶堿平喘、硝酸異山梨酯擴(kuò)冠治療,同時(shí)配合抗過(guò)敏及消腫治療。治療5 d后復(fù)查喉鏡提示會(huì)厭部腫脹較前減退、喉黏膜無(wú)充血、雙側(cè)室?guī)Ч饣?、雙側(cè)聲帶光滑。入院后第6天行ERCP取石治療,術(shù)中造影檢查見(jiàn)膽總管上端增寬、下端充盈缺損,膽管結(jié)石診斷明確后取石網(wǎng)籃取出結(jié)石數(shù)枚,術(shù)中行鼻膽管引流術(shù)(ENBD),并留置鼻膽管持續(xù)引流,引流量約400~500 ml/d。3 d后復(fù)查肝功能未見(jiàn)明顯異常,予以拔除鼻膽管??紤]患者過(guò)敏性休克后會(huì)厭部腫脹尚未完全消退,影響全身麻醉術(shù)中氣管插管,遂準(zhǔn)予患者出院,擇期再行腹腔鏡下膽囊切除治療。

    2 護(hù)理

    2.1 積極配合搶救并識(shí)別過(guò)敏源

    根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判定原則[3]:首先,患者從入院完善相關(guān)檢查至靜脈滴注蘭索拉唑前6 h內(nèi)無(wú)任何藥物治療;其次,患者在靜脈滴注蘭索拉唑5 min后即刻出現(xiàn)過(guò)敏性休克表現(xiàn),與藥物不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間相吻合;第三,結(jié)合患者本次膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石伴膽管炎的診斷,以及既往高血壓病史所示,并不能從以上病史解釋過(guò)敏性休克發(fā)生原因。綜上分析,該患者發(fā)生過(guò)敏性休克與滴注蘭索拉唑存在因果關(guān)系。

    2.2 辨別注射用蘭索拉唑可引起過(guò)敏性休克的相關(guān)因素

    根據(jù)患者疾病發(fā)展及用藥時(shí)間判斷分析,該患者入院后首袋輸注的液體為蘭索拉唑注射液,在輸注前及輸注時(shí)無(wú)任何的液體配伍,因此可以排除配伍因素致過(guò)敏性休克反應(yīng)發(fā)生?;颊唠m既往否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,且口服過(guò)抑酸劑,具體藥名不詳,未發(fā)生不良反應(yīng),但注射用蘭索拉唑患者確未曾輸注過(guò),因此患者自身對(duì)注射用蘭索拉唑的不良反應(yīng)不能排除,此外該藥品說(shuō)明書(shū)推薦用法用量為成年人每次30 mg,以0.9%氯化鈉注射液100 ml溶解后給藥,推薦的靜脈用藥時(shí)間為30 min,該患者藥物的配比方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行,但該患者在輸注約20 ml后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),即刻停止輸液,靜脈用藥時(shí)間無(wú)法估算,因此,護(hù)理人員在用藥時(shí)必須嚴(yán)格按照推薦用藥時(shí)間緩慢輸注,否則可能會(huì)因?yàn)檩斪r(shí)間過(guò)短,輸注速度過(guò)快而引起不良反應(yīng)。

    2.3 急救護(hù)理

    協(xié)助患者采取頭、軀干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°的仰臥中凹體位,以增加回心血量,同時(shí)予以鼻導(dǎo)管吸氧,心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征及神志變化。保證呼吸道通暢。及早建立靜脈通路以便用藥。注意保暖。保留可疑致敏液體放置于2~6 ℃冰箱內(nèi),并及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門(mén)。本例患者在輸注注射用蘭索拉唑粉針劑約5 min后,突發(fā)憋喘、呼吸困難,考慮蘭索拉唑致過(guò)敏反應(yīng),立即停止輸液,更換輸液器,使用0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通路,備好搶救藥品及物品,積極配合,為過(guò)敏性休克的急救診治做好充足準(zhǔn)備[4]。

    2.4 病情觀察

    2.4.1 精神狀態(tài) 患者意識(shí)狀態(tài)是反應(yīng)過(guò)敏性休克的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。如患者的意識(shí)清,對(duì)外界刺激反應(yīng)良好,則提示患者的循環(huán)血量基本充足。相反,如患者表情淡漠、譫妄、嗜睡甚至昏迷,則提示患者腦組織血流灌注不足,存在程度不同的休克。本例患者經(jīng)診斷明確為過(guò)敏性休克后,意識(shí)清,精神欠佳,判斷患者腦組織血循環(huán)基本充足,治療上予以羥乙基淀粉酶擴(kuò)容、提高血漿滲透壓、改善微循環(huán)及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),但在臨床中,還應(yīng)結(jié)合其它反應(yīng)組織灌注情況的癥狀、體征做綜合判斷[5]。

    2.4.2 皮膚溫度、色澤及皮膚黏膜表現(xiàn) 皮溫、顏色是反應(yīng)體表血流灌注情況的標(biāo)志。若患者表現(xiàn)出四肢溫暖、皮膚干燥,表明末梢循環(huán)已恢復(fù),休克好轉(zhuǎn);反之則說(shuō)明休克仍存在。此外,過(guò)敏性休克還有兩大特點(diǎn),一是在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克表現(xiàn)即血壓急驟下降,二是在休克前或同時(shí)出現(xiàn)一些與過(guò)敏性休克相近癥狀,如皮膚黏膜的改變、呼吸道梗阻癥狀、循環(huán)衰竭以及意識(shí)上的改變[6]。皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹往往是過(guò)敏性休克在皮膚黏膜方面最早且最常見(jiàn)的癥狀改變,本例患者在突發(fā)過(guò)敏性休克約5 min病程中,雙上肢及胸壁皮膚潮紅程度逐漸加重,四肢濕冷,皮膚蒼白,此時(shí)積極予以吸氧來(lái)改善缺血、缺氧、血流瘀滯狀態(tài),予糖皮質(zhì)激素地塞米松保護(hù)細(xì)胞,抑制過(guò)敏引起的炎癥反應(yīng),予羥乙基淀粉酶擴(kuò)容,調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜的溫濕度注意保暖,經(jīng)抗過(guò)敏、抗休克一系列治療后患者上肢及胸壁皮膚潮紅癥狀緩解,四肢皮溫及顏色轉(zhuǎn)為正常,且彈性正常,表明體表血流灌注充足,過(guò)敏性休克癥狀得到緩解,病情有待進(jìn)一步觀察。

    2.4.3 血壓、心率的變化 血壓是休克治療中最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo),而心率加快多出現(xiàn)在血壓下降前,是休克早期表現(xiàn),因此責(zé)任護(hù)士需密切觀察監(jiān)護(hù)中生命體征及心電圖示波變化,該例患者在發(fā)生過(guò)敏性休克初期,心電監(jiān)護(hù)示:心率152次/min,血壓58/44 mmHg,計(jì)算休克指數(shù)2.6[7],為嚴(yán)重休克,立即予以腎上腺素興奮心肌,增加心肌收縮力,收縮血管,升高血壓;給藥后約10 min,心電監(jiān)護(hù)示:心率92次/min,血壓128/66 mmHg,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,予以二羥丙茶堿注射液平喘、硝酸異山梨酯注射液擴(kuò)冠治療,此后患者生命體征逐漸平穩(wěn),過(guò)敏性休克得到糾正。

    2.4.4 尿量 尿量是反映腎臟血流灌注的重要指標(biāo),少尿通常是休克早期的表現(xiàn)。因此,對(duì)過(guò)敏性休克患者應(yīng)準(zhǔn)確觀察尿量變化,必要時(shí)留置導(dǎo)尿管并連續(xù)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,若尿量保持于30 ml/h以上,說(shuō)明休克被糾正。本例患者予羥乙基淀粉酶擴(kuò)容、呋塞米增加腎血流保護(hù)腎臟,結(jié)合患者精神狀態(tài)及皮膚溫度、色澤,綜合判斷組織灌注充足,過(guò)敏性休克得到糾正。

    2.5 用藥的治療與護(hù)理

    該病例患者出現(xiàn)較為少見(jiàn)的過(guò)敏性休克癥狀,立即停止藥物輸注切斷過(guò)敏源,保存可疑致敏藥物置于2~6 ℃冰箱內(nèi),給予糖皮質(zhì)激素地塞米松穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境,抑制炎癥反應(yīng);給予腎上腺素,興奮心肌,收縮血管,升高血壓;給予羥乙基淀粉酶擴(kuò)容、維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡[8]。經(jīng)過(guò)一系列有效抗過(guò)敏搶救治療手段,有效避免了患者病情惡化及不良反應(yīng)發(fā)生。

    2.6 心理護(hù)理

    本例患者入院后,膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石伴膽管炎診斷明確,就診時(shí)生命體征平穩(wěn),無(wú)發(fā)生休克的任何征兆,在使用蘭索拉唑后快速出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏性休克反應(yīng),突發(fā)的病情變化會(huì)讓患者及家屬產(chǎn)生緊張、恐懼心理,甚至對(duì)醫(yī)療過(guò)程產(chǎn)生質(zhì)疑,對(duì)此責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心向患者及家屬進(jìn)行解釋與安慰工作,穩(wěn)定其情緒,減輕焦慮與恐懼感,同時(shí)在發(fā)生過(guò)敏性休克后,果斷的處置與及時(shí)的搶救,也會(huì)讓患者及家屬產(chǎn)生信任感,緊張情緒得以緩解,并能夠積極配合此后的治療與護(hù)理[9]。

    3 小結(jié)

    在過(guò)敏性休克搶救過(guò)程中,責(zé)任護(hù)士與醫(yī)師密切配合,明確分工,處置果斷及時(shí),未遺留任何后遺癥。本例患者再次提醒臨床醫(yī)務(wù)工作者,入院時(shí)對(duì)患者過(guò)敏史及家族性過(guò)敏史應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn),嚴(yán)防過(guò)敏性休克發(fā)生。此外,在對(duì)患者輸注蘭索拉唑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制藥物滴注速度,嚴(yán)密觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生,一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)積極配合搶救并在病歷中明確記錄[10]。通過(guò)積極配合搶救并識(shí)別過(guò)敏源,辨別注射用蘭索拉唑可引起過(guò)敏性休克的相關(guān)因素,急救護(hù)理,動(dòng)態(tài)觀察患者精神狀態(tài)、皮膚溫度色澤、血壓與心率及尿量等指標(biāo),及時(shí)合理的藥物治療與有效的心理護(hù)理等一系列護(hù)理措施,為今后急性過(guò)敏性休克的處理提供了臨床經(jīng)驗(yàn)。

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