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    木防己湯治療心悸驗(yàn)案思考

    2021-01-06 12:09:26張津鋮石英初郭華
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年6期
    關(guān)鍵詞:北沙參防己脈象

    張津鋮 石英初 郭華

    1 病歷摘要

    患者,男,20歲,在校大學(xué)生,2019年5月26日于北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院郭華診室就診。主訴:陣發(fā)性心悸2月余?,F(xiàn)病史:2月來(lái)心悸發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間不定,無(wú)誘發(fā)、加重與緩解的因素,發(fā)作時(shí)不伴有胸悶、胸痛、憋氣、頭暈、惡心。2019年3月25日患者曾于北京某三甲醫(yī)院心內(nèi)科就診,心臟無(wú)器質(zhì)性病變,僅24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示室性早搏。西醫(yī)診斷為功能性心律失常,予酒石酸美托洛爾片等,無(wú)明顯改善。后曾于別處就診2次,服用1月余疏肝寧心方(具體不詳)、柴胡桂枝干姜湯等均不效。既往脂肪肝病史??滔掳Y:就診當(dāng)日心悸發(fā)作2次,性質(zhì)同前,頸項(xiàng)拘緊,常自汗,白天口渴,易上火,納可,眠差,小便略黃,大便臭穢稀黏,便后肛門(mén)灼熱。舌尖略紅,邊有齒痕,苔薄黃,脈沉略滑。中醫(yī)診斷為心悸病,證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn),治以清熱利濕,予葛根芩連湯加減,處方:葛根20 g、黃芩10 g、黃連6 g、炙甘草5 g、丹參15 g、赤芍10 g、桂枝5 g、五味子3 g、北沙參15 g、天花粉15 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、茯苓15 g、茯神15 g,7劑,水煎服。囑患者勿食辛辣、肥甘厚味。

    2019年6月2日二診:患者述服藥后頸項(xiàng)拘緊緩解,大便成形,肛門(mén)灼熱消失,但心悸、口渴、眠差未見(jiàn)緩解,舌脈如前。仔細(xì)詢問(wèn),發(fā)現(xiàn)患者平日喜食熱辣和冰水,結(jié)合其飲食偏好、舌尖紅、苔薄黃和脈象滑辨證為飲熱郁滯隔間,治以消飲泄熱,予木防己湯加減,處方:粉防己10 g、生石膏先煎20 g、桂枝10 g、北沙參15 g、生姜10 g、大棗12 g、茯苓15 g、茯神15 g,7劑,水煎服。

    2019年6月12日三診:患者線上復(fù)診,述服藥后白天小便量驟增,3劑后心悸、眠差、口渴均好轉(zhuǎn),二便正常,但頸項(xiàng)拘緊復(fù)作,咯黃粘濃痰,苔由薄黃轉(zhuǎn)為白膩,脈象未及。證屬痰熱互結(jié),寒熱錯(cuò)雜兼有太陽(yáng)經(jīng)脈不利,治以清熱化痰,平調(diào)寒熱兼以疏利太陽(yáng)經(jīng)。予小陷胸湯、半夏瀉心湯合桂枝加葛根湯加減,處方:全瓜蔞15 g、法半夏10 g、黃連5 g、葛根20 g、桂枝10 g、赤芍15 g、生姜6 g、大棗12 g、炙甘草5 g、干姜5 g、黃芩10 g、北沙參15 g,7劑,水煎服。

    2019年9月26日四診:上次治療效果不顯,患者自行服用二陳丸、六君子丸等不效?;颊咔榫w低落,喉間痰阻加重,痰少色黃質(zhì)硬黏,午睡憋氣,夜寐尚可,厭食油膩,二便調(diào),舌紅苔薄白,脈沉弱。證屬氣機(jī)不暢,痰熱閉肺,治以疏利三焦氣機(jī)兼以透熱化痰,予小柴胡湯合四逆散、梔子豉湯加減,處方:柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、炒梔子6 g、淡豆豉10 g、北沙參15 g、赤芍12 g、生姜10 g、炙甘草5 g、海浮石10 g、生牡蠣先煎15 g、炒枳殼12 g、桔梗10 g,7劑,水煎服。藥后諸癥均除。

    筆者后追訪至2020年末,其心悸與咯痰均未再作,復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖一切正常。

    2 本案思考

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于不引起血流動(dòng)力學(xué)改變的功能性心律失常多不進(jìn)行干預(yù),因此中醫(yī)干預(yù)本病是目前的主要手段。功能性心律失常主要對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名中的“心悸”,心悸病歷來(lái)多從氣血陰陽(yáng)的虛損及痰、瘀、熱等角度進(jìn)行論治,近年來(lái)一些中醫(yī)學(xué)者也對(duì)功能性心律失常的論治進(jìn)行了總結(jié)和論述,如李平教授認(rèn)為本病主要證型為痰熱互結(jié),治以自創(chuàng)“連夏寧心方”[1];張穎等[2]提出了從肝論治本病的新思路;謝海波等[3]從脾論治本病收獲良效等。其實(shí)中醫(yī)臨床診病是一個(gè)思辨的過(guò)程,診治能否獲效都取決于中醫(yī)辨證是否準(zhǔn)確。

    2.1 變方中尋求準(zhǔn)確的辨證

    本患者的診治雖然略有曲折,幾經(jīng)變方才收獲滿意療效,這也體現(xiàn)了一個(gè)中醫(yī)臨床思辨過(guò)程。初診時(shí)患者整體呈現(xiàn)濕熱相合之態(tài),項(xiàng)背不舒,兼見(jiàn)下利臭穢,時(shí)自汗出,與《傷寒論》葛根黃芩黃連湯之協(xié)熱下利相合,口渴、小便黃、舌尖略紅、舌苔薄黃為熱在氣分,邊有齒痕、脈沉略滑為濕象,故認(rèn)為其心悸恐由濕熱內(nèi)蘊(yùn),外蒸內(nèi)迫所致。方用葛根黃芩黃連湯清熱燥濕止利,升津舒筋;心主血脈,故以丹參、赤芍、桂枝活血養(yǎng)心,桂枝兼制大隊(duì)寒涼藥物傷脾之弊;自汗損津耗氣,故用北沙參、天花粉養(yǎng)陰生津,五味子斂汗生津?qū)幮模恍闹魃裰?,心悸不安影響睡眠,故用茯苓、茯神滲濕健脾寧心,生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神;且方中葛根、桂枝、赤芍又構(gòu)成了桂枝加葛根湯的合方,可以宣通經(jīng)氣,緩解頸項(xiàng)拘緊。

    二診時(shí)患者項(xiàng)背轉(zhuǎn)舒,下利臭穢消失而舌脈不變,一般當(dāng)守前法以鞏固治療,然患者最主要的癥狀心悸未有改善,可見(jiàn)其整體之態(tài)不是導(dǎo)致心悸的原因,初診的辨證雖然方向正確但并不準(zhǔn)確,因此有必要重新對(duì)四診信息進(jìn)行分析。滑脈所指最是多變,痰壅、濕盛、停飲、食滯、實(shí)熱、營(yíng)衛(wèi)充實(shí)等均可見(jiàn)到滑脈,《素問(wèn)·征四失論篇》云“診病不問(wèn)其始,憂患飲食之失節(jié),起居之過(guò)度,或傷于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中”,于是二診加強(qiáng)了問(wèn)診的排查,發(fā)現(xiàn)了患者平日喜食熱辣和冰水的飲食習(xí)慣?;颊呱噙呌旋X痕,可見(jiàn)脾運(yùn)不及而水飲之態(tài)了了,本案應(yīng)是辛辣生熱,冰水化飲,滑脈是飲熱互結(jié),郁滯膈間的反應(yīng)。故選用木防己湯攻其寒熱互結(jié)之飲,酌加生姜、大棗固護(hù)脾胃之氣,茯苓、茯神滲濕健脾寧心。

    線上三診,患者訴服藥后白天小便量驟然增多,3劑后心悸消失,進(jìn)一步證明其滑脈確是停飲之象。而患者頸項(xiàng)拘緊復(fù)作,并出現(xiàn)咯黃色濃痰的新表現(xiàn),結(jié)合其舌苔由薄轉(zhuǎn)膩,考慮患者應(yīng)是濕熱之體,現(xiàn)飲去而濕在,濕為陰邪,必?fù)p陽(yáng)氣,加之素體脾運(yùn)不及且陽(yáng)熱亢盛,濕凝為痰,故出現(xiàn)痰熱互結(jié)、寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)。此時(shí)則采用清熱化痰、降逆散結(jié)的常規(guī)治法,以小陷胸湯和半夏瀉心湯為主進(jìn)行治療。

    四診,發(fā)現(xiàn)前面常規(guī)治法并未起效,患者是醫(yī)學(xué)生,自行服用二陳丸、六君子丸等不效。線上三診未效,究其原因,未有切診,不了解脈象,故辨證不準(zhǔn)確?;颊咛瞪偕S質(zhì)硬黏,午睡憋氣而晚上睡眠正常,舌紅,均為陽(yáng)熱盛的表現(xiàn),但脈象反見(jiàn)沉弱,考慮此沉弱脈非虛證而是氣機(jī)閉塞,熱勢(shì)不得外透所致。故改用疏利三焦氣機(jī)、宣透胸中郁熱兼以散結(jié)化痰之法以運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、開(kāi)通閉郁。方用小柴胡湯和解少陽(yáng),行氣解郁,扭轉(zhuǎn)樞機(jī),梔子豉湯宣透胸中郁熱,佐以海浮石、生牡蠣、炒枳殼、桔?;瞪⒔Y(jié),清熱暢氣,并伍赤芍取四逆散疏肝理脾之功,藥后諸證悉除。

    2.2 敢于打破常規(guī)思路

    本則驗(yàn)案多次變方的主要根據(jù)是對(duì)脈象的解讀。中醫(yī)脈象在四診之中最為玄妙,中醫(yī)學(xué)者對(duì)脈象的解讀莫衷一是,不同醫(yī)者對(duì)待同一患者的脈象感受更是不盡相同。臨床過(guò)程中正確解讀脈象的最佳途徑應(yīng)是四診合參,要通過(guò)望聞問(wèn)切的互相佐證來(lái)說(shuō)明醫(yī)者的辨證結(jié)果。本案中患者年輕,其滑脈容易被考慮為氣血充盛、實(shí)熱或痰濕之象,導(dǎo)致難以抓住其正確的病機(jī),這也就是前醫(yī)略有效果卻對(duì)心悸一癥束手無(wú)策的原因;而后脈象變?nèi)?,弱脈氣血衰弱的常規(guī)解讀不能支撐其表現(xiàn)出的痰熱之象,脈證不符更考驗(yàn)中醫(yī)臨床的思辨能力,結(jié)合患者情志,將病位定于少陽(yáng)肝膽,認(rèn)為氣機(jī)的閉塞同樣可以深伏血脈,導(dǎo)致出現(xiàn)弱脈。

    另外,本案治療心悸的主方木防己湯出自張仲景《金匱要略》,大部分當(dāng)代學(xué)者運(yùn)用木防己湯來(lái)治療以“喘滿”為主要表現(xiàn)的急癥重癥及“痹證”范疇的疾病,鮮有關(guān)于治療功能性心律失常的報(bào)道,如熊興江[4]報(bào)道本方在治療心力衰竭方面療效顯著;葉霈智等[5]報(bào)道本方可加減用于治療癌性胸腔積液;翟昌明等[6]總結(jié)葉天士常將本方化裁治療濕熱痹病。且經(jīng)典條文中“虛實(shí)”之解及石膏的運(yùn)用等問(wèn)題在中醫(yī)學(xué)者中長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議,如李亞南等[7]認(rèn)為虛實(shí)是指脈象的差異,石膏是因其味辛能散飲、性寒能清熱而投;徐建虎等[8]認(rèn)為虛實(shí)可從病機(jī)、痰的質(zhì)地、癥狀進(jìn)行多角度解釋?zhuān)嗍菫榛瞪⒔Y(jié)而投。中醫(yī)臨床中不應(yīng)被常規(guī)所束縛,見(jiàn)心悸即施以寧心、通絡(luò)、溫陽(yáng)之法是不恰當(dāng)?shù)?,一定要抓?zhǔn)病機(jī),以此活用經(jīng)方就可取得良效。

    3 結(jié)語(yǔ)

    功能性心律失常主要對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名中的“心悸”,多發(fā)生于青年人,中醫(yī)干預(yù)本病是目前的主要治療手段。本文整理介紹了一位患者先后使用柴胡桂枝干姜湯、葛根芩連湯、木防己湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯、桂枝加葛根湯、小柴胡湯、四逆散、梔子豉湯數(shù)個(gè)經(jīng)方治療的曲折就診過(guò)程,對(duì)其看似簡(jiǎn)單的癥狀卻非常復(fù)雜的病程進(jìn)行了中醫(yī)病因病機(jī)的詳細(xì)分析,并就此進(jìn)行了中醫(yī)臨床思維的思考。經(jīng)方針對(duì)性極強(qiáng),但辨證不準(zhǔn)常使其難以奏效,臨證時(shí)往往只有四診并重才能把握正確的病機(jī),進(jìn)而從病機(jī)的角度對(duì)經(jīng)方進(jìn)行適當(dāng)?shù)丶訙p化裁,以擴(kuò)大其治療范圍。

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