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    烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜型疾病的經(jīng)驗(yàn)及思考

    2021-01-06 12:09:26吳冬月徐帥劉寧
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年6期
    關(guān)鍵詞:癥狀

    吳冬月 徐帥 劉寧

    烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》和《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》,原書記載:“蛔厥者,烏梅丸主之。又主久利。”據(jù)此,現(xiàn)有方劑學(xué)教材將其歸結(jié)于驅(qū)蟲劑范疇,擅治久利、蛔厥。但隨著疾病譜的變化,尤其是清代以來,烏梅丸適應(yīng)癥也發(fā)生了改變,越來越多的醫(yī)家認(rèn)為其適應(yīng)癥不只拘泥于久利、蛔厥。筆者發(fā)現(xiàn)在臨床上應(yīng)用此方治療寒熱錯(cuò)雜、肝旺脾虛,且在凌晨1點(diǎn)至7點(diǎn)加重的疾病療效明顯,現(xiàn)將其簡述如下。

    1 功能性腹痛

    患者,女,62歲,2018年12月6日初診。主訴:間斷腹痛1年余,加重2周?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,上腹部明顯,呈間斷發(fā)作性疼痛,疼痛劇烈時(shí)需急診注射山莨菪堿緩解癥狀。2018年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(后文簡稱“我院”)消化科,胃鏡檢查提示:慢性淺表性胃炎;病理提示:輕度慢性炎;腸鏡提示:全結(jié)腸無異常發(fā)現(xiàn)。腹部+盆腔增強(qiáng)CT提示:肝內(nèi)血管瘤,左腎囊腫,左腎結(jié)石?;颊咂剿?fù)?dān)心腹痛發(fā)作,神經(jīng)內(nèi)科曾予抗焦慮藥物治療半年左右療效不佳(具體不詳)。近2周無明顯誘因腹痛加重,2周內(nèi)先后4次就診于我院急診,查生化、血尿淀粉酶、心電圖均未見明顯異常??滔掳Y:腹痛間斷發(fā)作,每周發(fā)作2~3次,每次發(fā)作持續(xù)約3~4小時(shí),疼痛性質(zhì)為灼痛或絞痛,近一周內(nèi)4次于急診注射山莨菪堿緩解癥狀,均為凌晨就診。伴口干口苦,欲納涼,反酸燒心,腹脹脘悶,饑不欲食,反復(fù)口腔潰瘍,大便溏,3~4次/日,四肢冷,足冷為甚。舌淡苔黃厚膩,脈弦沉。西醫(yī)診斷:功能性腹痛。中醫(yī)診斷:腹痛;辨證:寒熱錯(cuò)雜,脾氣虧虛;治法:清熱祛寒,健脾益氣;方予烏梅丸加減,處方:烏梅30 g、細(xì)辛6 g、桂枝10 g、黃連9 g、黃柏6 g、當(dāng)歸10 g、黨參15 g、干姜10 g、附子先煎10 g、蜀椒6 g、海螵蛸15 g,5劑,水煎服,每天1劑。

    2018年12月11日二診:藥后腹痛大減,未再赴急診就診,但覺腹痛不顯時(shí)腹部下墜感出現(xiàn),舌淡苔白膩,脈弦沉。上方去海螵蛸,加生黃芪30 g、升麻6g,再服7劑。

    2018年12月18日三診:腹痛未作,乏力、腹部下墜感減輕,以烏梅丸合補(bǔ)中益氣湯加減服用1個(gè)月,諸癥減輕,情緒緊張明顯緩解。1年后于我院體檢時(shí)隨訪,腹痛未再發(fā)作。

    按 功能性腹痛是指頻繁或者持續(xù)發(fā)作的腹痛,病程常在半年以上。腹痛與進(jìn)食排便無關(guān),多伴有全身不適或者有焦慮狀態(tài),西醫(yī)治療常覺棘手。本病患者間斷腹痛發(fā)作1年余,情緒緊張,初見病人時(shí)考慮使用痛瀉要方或經(jīng)典腹痛方當(dāng)歸芍藥散,但患者表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜癥狀明顯,且查閱病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)其每次急診就診均在凌晨1點(diǎn)至5點(diǎn)之間,正是厥陰病欲解之時(shí)?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚醒裕骸柏赎帲瑑申幗槐M也。陰盡陽生,由陰出陽,子時(shí)為一陽來復(fù)之時(shí),厥陰欲解則為丑至卯上(凌晨1時(shí)至7時(shí))”,本病患者證候及發(fā)作時(shí)間與烏梅丸主證相符,故堅(jiān)定應(yīng)用烏梅丸。二診時(shí)患者腹痛減輕,但腹部下墜癥狀浮現(xiàn),烏梅丸臟腑辨證多在肝脾,足厥陰肝氣郁滯,橫逆犯脾,在烏梅丸重用烏梅緩解肝氣橫逆之癥后,脾陽虧虛,中氣不足之癥隨之凸顯,故加用溫陽健脾、補(bǔ)益中氣之方鞏固療效。

    2 干燥綜合征

    患者,女,56歲,2020年11月20日初診。主訴:口干3年余,加重1個(gè)月?;颊?年前與家人劇烈爭吵后出現(xiàn)口干,伴有唇干、雙目干澀。2019年12月就診于我院風(fēng)濕免疫科,診斷干燥綜合征,患者不能耐受激素及免疫抑制劑治療遂至中醫(yī)科就診。刻下癥:口干明顯,每于夜間1點(diǎn)以后加重,喜熱飲,夜間需常備保溫杯于床邊以便隨時(shí)進(jìn)水,伴納食后舌體刺痛,燒灼感,唇周皮膚干燥滲血,雙目干澀,上半身皮膚干燥,但腹股溝及腳心常有冷汗出,乏力,口干影響睡眠,眠淺易醒,大便干,2~3日一行,小便可。舌紅少苔,舌體裂紋,脈弦減。西醫(yī)診斷:干燥綜合征。中醫(yī)診斷:燥證;辨證:上熱下寒,木壅土滯;治法:清上溫下,條暢氣機(jī);方予烏梅丸化裁,處方:烏梅40 g、細(xì)辛3 g、桂枝9 g、黃連9 g、黃柏12 g、當(dāng)歸20 g、人參3 g、蜀椒3 g、川楝子6 g、紅花10 g、牡丹皮15 g、菊花15 g、石斛15 g,7劑,水煎服,每天1劑。

    2020年11月17日二診:訴服用第3劑時(shí)夜間飲水欲望明顯減輕,7劑后舌尖灼痛感消失,原方續(xù)服。

    2020年11月25日三診:口腔津液自覺較前增多,烏梅減量至30 g,囑其條暢情志。服藥2月后口干,雙目干澀完全緩解,夜間已可安睡,不需常備水瓶。

    按 干燥綜合征是以口中干澀、唾液減少、雙目干澀為主要臨床特征的疾病,西醫(yī)屬于風(fēng)濕免疫范疇,并無根治療法,多數(shù)患者拒絕使用激素及免疫抑制劑類藥物,但該病癥狀痛苦,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,屬中醫(yī)燥證范疇?;颊呖诟擅黠@,每于凌晨1點(diǎn)以后加重,加之患者表現(xiàn)出燥熱在上,寒濕在下的癥狀,符合烏梅丸主證。但本方使用大劑量烏梅并非取其酸斂生津之意,患者在發(fā)病前誘因?yàn)榍榫w暴怒,致厥陰肝經(jīng)氣機(jī)壅滯,郁久生熱,葉天士《葉方發(fā)微》提出治肝十二法,其論烏梅有言:“梅占先春,花發(fā)最早,得少陽之生氣,非酸斂之收藥,得連、楝苦寒?!睉?yīng)《內(nèi)經(jīng)》所言:“酸苦瀉熱也”,郁熱內(nèi)除,氣機(jī)通暢,則津液自承。臨證最值得體會(huì)的還是本病患者脈象為弦減,李士懋對(duì)烏梅丸運(yùn)用頗有心得,他提出烏梅丸雖癥狀變化多端,然其本質(zhì)為臟寒,其脈必當(dāng)失于陽氣溫煦而拘攣不舒,弦而無力,即張仲景所言“弦則為減”。辨烏梅丸證只要抓住其特有脈象和肝虛寒熱錯(cuò)雜證即可[1]。

    3 更年期綜合征

    患者,女,51歲,2020年9月21日初診。主訴:潮熱、汗出3年余?;颊?年前出現(xiàn)潮熱、汗出,情緒急躁,后于外院診斷:更年期綜合征,曾口服坤寶丸及知柏地黃丸后癥狀減輕。刻下癥:潮熱、汗出,五心煩熱,但頻率較發(fā)病初期減少,多于夜間出現(xiàn)癥狀,汗出后怕冷、欲蓋被,口干欲冷飲,夜眠不安,眠淺多夢,大便溏,2次/日,納可,小便調(diào),平素情緒急躁、易怒,月經(jīng)周期不規(guī)律1年余,近半年未行經(jīng)。舌邊紅,舌體胖,苔白膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:更年期綜合征。中醫(yī)診斷:經(jīng)斷前后諸證;辨證:寒熱錯(cuò)雜,肝旺脾虛;治法:調(diào)陰和陽,疏肝健脾;方予烏梅丸合二至丸加減,處方:烏梅30 g、細(xì)辛3 g、桂枝12 g、黃連10 g、黃柏15 g、當(dāng)歸12 g、黨參15 g、蜀椒6 g、附子先煎6 g、牡丹皮10 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、酸棗仁30 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g,7劑,水煎服,每天1劑。

    2020年9月28日二診:夜間潮熱、汗出明顯減輕,手心、腳心不再想貼冰袋,夜間可安睡,桂枝減量至9 g,續(xù)服14劑癥狀消失。為避免病情反復(fù),囑其堅(jiān)持服用1個(gè)月。

    按 女性更年期綜合征又稱為圍絕經(jīng)期綜合征,是指在女性絕經(jīng)前后,由于性激素含量的減少導(dǎo)致的一系列精神及軀體表現(xiàn),屬中醫(yī)“經(jīng)斷前后諸證”范疇。更年期女性腎氣漸衰,沖任虧虛,容易出現(xiàn)陰陽失衡,寒熱錯(cuò)雜的癥狀。本案患者更年期時(shí)間始于2年前,在疾病初期,辨證以陰虛火旺為主,潮熱盜汗癥狀明顯,此時(shí)應(yīng)用知柏地黃丸有效。目前患者半年未行經(jīng),潮熱盜汗頻率較發(fā)病初期減少,癥狀于夜間加重,為厥陰病欲解之時(shí);在潮熱、盜汗的同時(shí)出現(xiàn)了便溏、怕冷癥狀,符合寒熱錯(cuò)雜病證之一二。劉興山教授曾認(rèn)為先立證,后遣方,臨證時(shí)抓住寒熱錯(cuò)雜的基本病機(jī),若符合烏梅丸主證之一二即可運(yùn)用[2],遂筆者堅(jiān)定使用烏梅丸跟進(jìn)治療。二至丸可補(bǔ)腎養(yǎng)肝,加入酸棗仁、煅龍牡養(yǎng)血除煩、斂汗;患者出現(xiàn)汗出后怕冷,營衛(wèi)失和,桂枝用至12 g,病緩后應(yīng)減量,避免過量耗傷陰血。女性更年期激素水平波動(dòng)較大,持續(xù)時(shí)間長,應(yīng)注意適時(shí)延長用藥時(shí)間,避免病情反復(fù)。

    4 咳嗽

    患者,男,9歲,2021年1月8日初診。主訴:陣發(fā)咳嗽2周。兩周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,無發(fā)熱,無咽痛,我院兒科查胸片僅提示:雙肺紋理增粗??滔掳Y:咳嗽,咯白痰,質(zhì)稀,時(shí)有痰中帶血,夜間咳甚,影響睡眠,口干,鼻易出血,乏力,納食喜油膩、冷飲,大便干,平素情緒急躁,口周皮膚顏色青暗,舌淡胖舌邊齒痕,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:咳嗽待查。中醫(yī)診斷:咳嗽;辨證:寒熱錯(cuò)雜,脾虛濕蘊(yùn);治法:清熱祛寒,燥濕化痰;方藥予烏梅丸合二陳湯加減,處方:烏梅20 g、桂枝6 g、細(xì)辛3 g、黃連3 g、當(dāng)歸10 g、干姜9 g、蜀椒6 g、杏仁6 g、蘇子10 g、法半夏9 g、陳皮12 g、炒山楂10 g,5劑,水煎服,每天1劑。

    2021年1月15日二診:訴夜間咳嗽、乏力減輕,咳痰消失,睡眠質(zhì)量改善。囑避免辛辣、油膩、生冷之品,原方干姜減至6 g,續(xù)服5劑,咳嗽基本消失。

    按 該患兒初始問診時(shí)既有咳嗽白痰,又有痰中帶血,鼻衄口干,頓覺寒熱皆備難以入手,后家長訴其咳嗽導(dǎo)致整夜睡眠不佳影響學(xué)習(xí),正是厥陰病欲解之時(shí),遂考慮應(yīng)用烏梅丸。雖然烏梅丸在古方應(yīng)用中雖多以久利為主,但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其適應(yīng)癥逐漸寬泛,內(nèi)、外、婦、兒雜癥皆可應(yīng)用。兒童使用烏梅丸應(yīng)注意化裁,防止辛溫過燥,可減少藥味或藥物用量。故方中去掉附子;考慮幼童平素情緒急躁,喜食油膩、生冷,克傷脾胃,遂干姜用量9 g,兒童本身陽氣旺盛,不宜過量使用溫?zé)嶂罚拾Y狀緩解后干姜用量調(diào)整至6 g。

    5 討論

    5.1 主證演變

    烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》,明確烏梅丸為厥陰病主方。后世對(duì)其主治病證可按時(shí)間進(jìn)行劃分,在清代以前,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸主治疾病與仲景原文相符,即蛔厥、久利。自清朝以來,烏梅丸的應(yīng)用發(fā)生了變化。清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中提出:“烏梅丸為厥陰主方,非只為蛔厥之劑矣?!比~天士運(yùn)用烏梅丸治療疾病范圍更為廣泛,視其為多種疑難雜癥的驗(yàn)方,如泄瀉、嘔吐、胃痛、頭痛、咳嗽等,涵蓋了內(nèi)、外、婦、兒各科疾病,為后世醫(yī)家臨床應(yīng)用烏梅丸開拓了思路?,F(xiàn)代有蒲輔周先生認(rèn)為:“外感陷入厥陰,七情傷及厥陰,雖臨床表現(xiàn)不一,謹(jǐn)守病機(jī),皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治?!盵3]盡管厥陰病復(fù)雜難辨,但結(jié)合各家學(xué)說,當(dāng)今烏梅丸主治證候可總結(jié)為:寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒、肝旺脾虛、于厥陰病欲解之時(shí)加重之證[4-5]。

    5.2 臨證用量及配伍變化

    烏梅丸方由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏10味藥組成,方中烏梅為君藥,其酸入肝,既可安蛔、澀腸止瀉,又能斂陰柔肝以制木火;蜀椒、細(xì)辛、黃連、黃柏為臣藥,其中蜀椒散寒通陽,黃連、黃柏苦寒降瀉下蛔,亦可清泄膽胃火熱;附子、干姜、桂枝辛熱扶陽以制下寒,人參、當(dāng)歸甘溫而補(bǔ)養(yǎng)氣血,為使藥。烏梅丸在《傷寒論》原文中記載為三百枚,東漢時(shí)代,1兩約13.8 g,使用現(xiàn)代度量衡進(jìn)行折合計(jì)算,發(fā)現(xiàn)原文中烏梅的用量約為522 g。結(jié)合歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出湯劑中烏梅的臨床用量范圍為5~80 g[6]。烏梅丸主治病證為寒熱錯(cuò)雜,應(yīng)用時(shí)還需注意辨別寒熱輕重,并根據(jù)患者年齡、病情進(jìn)行藥物化裁:若熱重于寒,則需注意附子、干姜及桂枝的用量;若寒重于熱,黃連、黃柏用量應(yīng)慎重;若久病體弱,病邪入里,如腫瘤患者,可用肉桂易原方中之桂枝,以溫中祛寒。根據(jù)疾病類別可配伍相應(yīng)中藥,如斂肺止咳配伍五味子、半夏、橘紅等化痰收澀藥物;治療各種增生、息肉配伍僵蠶、象牙屑、鱉甲等。

    5.3 現(xiàn)代應(yīng)用拓析

    隨著對(duì)烏梅丸主證更全面的認(rèn)識(shí),針對(duì)現(xiàn)代疾病譜,各醫(yī)家對(duì)其所治疾病進(jìn)行了更廣泛的研究。首先,烏梅丸被公認(rèn)可治療久利,因此現(xiàn)代臨床開展烏梅丸治療潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征療效明確[7-8]。此外,烏梅丸作為厥陰病主方,從腫瘤轉(zhuǎn)移角度出發(fā),厥陰風(fēng)動(dòng)挾痰瘀毒流竄是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的相關(guān)病機(jī),且多數(shù)惡性腫瘤中后期往往會(huì)出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的癥狀,故烏梅丸可用于治療腫瘤。目前針對(duì)烏梅丸治療胰腺癌研究顯示,烏梅丸對(duì)晚期胰腺癌的療效不劣于單藥吉西他濱化療,并能緩解疼痛、食欲下降等癥狀,改善患者的生活質(zhì)量,不良反應(yīng)較少[9-10]。同時(shí),《傷寒論》第326 條“厥陰之為病,消渴,氣上撞心”,明確提出“消渴”一詞,消渴在中醫(yī)辨證角度多為陰損及陽、陽損及陰,最終出現(xiàn)陰陽俱虛、上熱下寒之證,因此烏梅丸可治療消渴。有臨床研究表明烏梅丸能顯著改善上熱下寒型2型糖尿病患者臨床癥狀,降低患者血糖等指標(biāo),減輕胰島素抵抗,并調(diào)節(jié)脂代謝[11]。

    結(jié)合上述驗(yàn)案及現(xiàn)代臨床研究,說明烏梅丸絕非僅治療蛔厥、久利之方。臨床使用烏梅丸不應(yīng)拘泥于病,應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),隨證治之,凡六經(jīng)辨證屬厥陰病,八綱辨證屬寒熱錯(cuò)雜,臟腑辨證屬肝旺脾虛,發(fā)病時(shí)間于凌晨1時(shí)至7時(shí)加重的疾病,皆可考慮應(yīng)用烏梅丸。本文為進(jìn)一步擴(kuò)展烏梅丸適用范圍提供參考。

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