烏梅丸治療寒熱錯(cuò)雜型疾病的經(jīng)驗(yàn)及思考

吳冬月 徐帥 劉寧

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》和《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病脈證治第十九》，原書(shū)記載：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利?！睋?jù)此，現(xiàn)有方劑學(xué)教材將其歸結(jié)于驅(qū)蟲(chóng)劑范疇，擅治久利、蛔厥。但隨著疾病譜的變化，尤其是清代以來(lái)，烏梅丸適應(yīng)癥也發(fā)生了改變，越來(lái)越多的醫(yī)家認(rèn)為其適應(yīng)癥不只拘泥于久利、蛔厥。筆者發(fā)現(xiàn)在臨床上應(yīng)用此方治療寒熱錯(cuò)雜、肝旺脾虛，且在凌晨1點(diǎn)至7點(diǎn)加重的疾病療效明顯，現(xiàn)將其簡(jiǎn)述如下。

1 功能性腹痛

患者，女，62歲，2018年12月6日初診。主訴：間斷腹痛1年余，加重2周?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，上腹部明顯，呈間斷發(fā)作性疼痛，疼痛劇烈時(shí)需急診注射山莨菪堿緩解癥狀。2018年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(后文簡(jiǎn)稱“我院”)消化科，胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎；病理提示：輕度慢性炎；腸鏡提示：全結(jié)腸無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹部+盆腔增強(qiáng)CT提示：肝內(nèi)血管瘤，左腎囊腫，左腎結(jié)石?；颊咂剿?fù)?dān)心腹痛發(fā)作，神經(jīng)內(nèi)科曾予抗焦慮藥物治療半年左右療效不佳(具體不詳)。近2周無(wú)明顯誘因腹痛加重，2周內(nèi)先后4次就診于我院急診，查生化、血尿淀粉酶、心電圖均未見(jiàn)明顯異常。刻下癥：腹痛間斷發(fā)作，每周發(fā)作2～3次，每次發(fā)作持續(xù)約3～4小時(shí)，疼痛性質(zhì)為灼痛或絞痛，近一周內(nèi)4次于急診注射山莨菪堿緩解癥狀，均為凌晨就診。伴口干口苦，欲納涼，反酸燒心，腹脹脘悶，饑不欲食，反復(fù)口腔潰瘍，大便溏，3～4次/日，四肢冷，足冷為甚。舌淡苔黃厚膩，脈弦沉。西醫(yī)診斷：功能性腹痛。中醫(yī)診斷：腹痛；辨證：寒熱錯(cuò)雜，脾氣虧虛；治法：清熱祛寒，健脾益氣；方予烏梅丸加減，處方：烏梅30 g、細(xì)辛6 g、桂枝10 g、黃連9 g、黃柏6 g、當(dāng)歸10 g、黨參15 g、干姜10 g、附子先煎10 g、蜀椒6 g、海螵蛸15 g，5劑，水煎服，每天1劑。

2018年12月11日二診：藥后腹痛大減，未再赴急診就診，但覺(jué)腹痛不顯時(shí)腹部下墜感出現(xiàn)，舌淡苔白膩，脈弦沉。上方去海螵蛸，加生黃芪30 g、升麻6g，再服7劑。

2018年12月18日三診：腹痛未作，乏力、腹部下墜感減輕，以烏梅丸合補(bǔ)中益氣湯加減服用1個(gè)月，諸癥減輕，情緒緊張明顯緩解。1年后于我院體檢時(shí)隨訪，腹痛未再發(fā)作。

按 功能性腹痛是指頻繁或者持續(xù)發(fā)作的腹痛，病程常在半年以上。腹痛與進(jìn)食排便無(wú)關(guān)，多伴有全身不適或者有焦慮狀態(tài)，西醫(yī)治療常覺(jué)棘手。本病患者間斷腹痛發(fā)作1年余，情緒緊張，初見(jiàn)病人時(shí)考慮使用痛瀉要方或經(jīng)典腹痛方當(dāng)歸芍藥散，但患者表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜癥狀明顯，且查閱病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)其每次急診就診均在凌晨1點(diǎn)至5點(diǎn)之間，正是厥陰病欲解之時(shí)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》有言：“厥陰，兩陰交盡也。陰盡陽(yáng)生，由陰出陽(yáng)，子時(shí)為一陽(yáng)來(lái)復(fù)之時(shí)，厥陰欲解則為丑至卯上(凌晨1時(shí)至7時(shí))”，本病患者證候及發(fā)作時(shí)間與烏梅丸主證相符，故堅(jiān)定應(yīng)用烏梅丸。二診時(shí)患者腹痛減輕，但腹部下墜癥狀浮現(xiàn)，烏梅丸臟腑辨證多在肝脾，足厥陰肝氣郁滯，橫逆犯脾，在烏梅丸重用烏梅緩解肝氣橫逆之癥后，脾陽(yáng)虧虛，中氣不足之癥隨之凸顯，故加用溫陽(yáng)健脾、補(bǔ)益中氣之方鞏固療效。

2 干燥綜合征

患者，女，56歲，2020年11月20日初診。主訴：口干3年余，加重1個(gè)月。患者2年前與家人劇烈爭(zhēng)吵后出現(xiàn)口干，伴有唇干、雙目干澀。2019年12月就診于我院風(fēng)濕免疫科，診斷干燥綜合征，患者不能耐受激素及免疫抑制劑治療遂至中醫(yī)科就診。刻下癥：口干明顯，每于夜間1點(diǎn)以后加重，喜熱飲，夜間需常備保溫杯于床邊以便隨時(shí)進(jìn)水，伴納食后舌體刺痛，燒灼感，唇周皮膚干燥滲血，雙目干澀，上半身皮膚干燥，但腹股溝及腳心常有冷汗出，乏力，口干影響睡眠，眠淺易醒，大便干，2～3日一行，小便可。舌紅少苔，舌體裂紋，脈弦減。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥證；辨證：上熱下寒，木壅土滯；治法：清上溫下，條暢氣機(jī)；方予烏梅丸化裁，處方：烏梅40 g、細(xì)辛3 g、桂枝9 g、黃連9 g、黃柏12 g、當(dāng)歸20 g、人參3 g、蜀椒3 g、川楝子6 g、紅花10 g、牡丹皮15 g、菊花15 g、石斛15 g，7劑，水煎服，每天1劑。

2020年11月17日二診：訴服用第3劑時(shí)夜間飲水欲望明顯減輕，7劑后舌尖灼痛感消失，原方續(xù)服。

2020年11月25日三診：口腔津液自覺(jué)較前增多，烏梅減量至30 g，囑其條暢情志。服藥2月后口干，雙目干澀完全緩解，夜間已可安睡，不需常備水瓶。

按 干燥綜合征是以口中干澀、唾液減少、雙目干澀為主要臨床特征的疾病，西醫(yī)屬于風(fēng)濕免疫范疇，并無(wú)根治療法，多數(shù)患者拒絕使用激素及免疫抑制劑類藥物，但該病癥狀痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，屬中醫(yī)燥證范疇?；颊呖诟擅黠@，每于凌晨1點(diǎn)以后加重，加之患者表現(xiàn)出燥熱在上，寒濕在下的癥狀，符合烏梅丸主證。但本方使用大劑量烏梅并非取其酸斂生津之意，患者在發(fā)病前誘因?yàn)榍榫w暴怒，致厥陰肝經(jīng)氣機(jī)壅滯，郁久生熱，葉天士《葉方發(fā)微》提出治肝十二法，其論烏梅有言：“梅占先春，花發(fā)最早，得少陽(yáng)之生氣，非酸斂之收藥，得連、楝苦寒?！睉?yīng)《內(nèi)經(jīng)》所言：“酸苦瀉熱也”，郁熱內(nèi)除，氣機(jī)通暢，則津液自承。臨證最值得體會(huì)的還是本病患者脈象為弦減，李士懋對(duì)烏梅丸運(yùn)用頗有心得，他提出烏梅丸雖癥狀變化多端，然其本質(zhì)為臟寒，其脈必當(dāng)失于陽(yáng)氣溫煦而拘攣不舒，弦而無(wú)力，即張仲景所言“弦則為減”。辨烏梅丸證只要抓住其特有脈象和肝虛寒熱錯(cuò)雜證即可[1]。

3 更年期綜合征

患者，女，51歲，2020年9月21日初診。主訴：潮熱、汗出3年余?；颊?年前出現(xiàn)潮熱、汗出，情緒急躁，后于外院診斷：更年期綜合征，曾口服坤寶丸及知柏地黃丸后癥狀減輕?？滔掳Y：潮熱、汗出，五心煩熱，但頻率較發(fā)病初期減少，多于夜間出現(xiàn)癥狀，汗出后怕冷、欲蓋被，口干欲冷飲，夜眠不安，眠淺多夢(mèng)，大便溏，2次/日，納可，小便調(diào)，平素情緒急躁、易怒，月經(jīng)周期不規(guī)律1年余，近半年未行經(jīng)。舌邊紅，舌體胖，苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：更年期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證；辨證：寒熱錯(cuò)雜，肝旺脾虛；治法：調(diào)陰和陽(yáng)，疏肝健脾；方予烏梅丸合二至丸加減，處方：烏梅30 g、細(xì)辛3 g、桂枝12 g、黃連10 g、黃柏15 g、當(dāng)歸12 g、黨參15 g、蜀椒6 g、附子先煎6 g、牡丹皮10 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、酸棗仁30 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g，7劑，水煎服，每天1劑。

2020年9月28日二診：夜間潮熱、汗出明顯減輕，手心、腳心不再想貼冰袋，夜間可安睡，桂枝減量至9 g，續(xù)服14劑癥狀消失。為避免病情反復(fù)，囑其堅(jiān)持服用1個(gè)月。

按 女性更年期綜合征又稱為圍絕經(jīng)期綜合征，是指在女性絕經(jīng)前后，由于性激素含量的減少導(dǎo)致的一系列精神及軀體表現(xiàn)，屬中醫(yī)“經(jīng)斷前后諸證”范疇。更年期女性腎氣漸衰，沖任虧虛，容易出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡，寒熱錯(cuò)雜的癥狀。本案患者更年期時(shí)間始于2年前，在疾病初期，辨證以陰虛火旺為主，潮熱盜汗癥狀明顯，此時(shí)應(yīng)用知柏地黃丸有效。目前患者半年未行經(jīng)，潮熱盜汗頻率較發(fā)病初期減少，癥狀于夜間加重，為厥陰病欲解之時(shí)；在潮熱、盜汗的同時(shí)出現(xiàn)了便溏、怕冷癥狀，符合寒熱錯(cuò)雜病證之一二。劉興山教授曾認(rèn)為先立證，后遣方，臨證時(shí)抓住寒熱錯(cuò)雜的基本病機(jī)，若符合烏梅丸主證之一二即可運(yùn)用[2]，遂筆者堅(jiān)定使用烏梅丸跟進(jìn)治療。二至丸可補(bǔ)腎養(yǎng)肝，加入酸棗仁、煅龍牡養(yǎng)血除煩、斂汗；患者出現(xiàn)汗出后怕冷，營(yíng)衛(wèi)失和，桂枝用至12 g，病緩后應(yīng)減量，避免過(guò)量耗傷陰血。女性更年期激素水平波動(dòng)較大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)注意適時(shí)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，避免病情反復(fù)。

4 咳嗽

患者，男，9歲，2021年1月8日初診。主訴：陣發(fā)咳嗽2周。兩周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咽痛，我院兒科查胸片僅提示：雙肺紋理增粗?？滔掳Y：咳嗽，咯白痰，質(zhì)稀，時(shí)有痰中帶血，夜間咳甚，影響睡眠，口干，鼻易出血，乏力，納食喜油膩、冷飲，大便干，平素情緒急躁，口周皮膚顏色青暗，舌淡胖舌邊齒痕，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：咳嗽待查。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：寒熱錯(cuò)雜，脾虛濕蘊(yùn)；治法：清熱祛寒，燥濕化痰；方藥予烏梅丸合二陳湯加減，處方：烏梅20 g、桂枝6 g、細(xì)辛3 g、黃連3 g、當(dāng)歸10 g、干姜9 g、蜀椒6 g、杏仁6 g、蘇子10 g、法半夏9 g、陳皮12 g、炒山楂10 g，5劑，水煎服，每天1劑。

2021年1月15日二診：訴夜間咳嗽、乏力減輕，咳痰消失，睡眠質(zhì)量改善。囑避免辛辣、油膩、生冷之品，原方干姜減至6 g，續(xù)服5劑，咳嗽基本消失。

按 該患兒初始問(wèn)診時(shí)既有咳嗽白痰，又有痰中帶血，鼻衄口干，頓覺(jué)寒熱皆備難以入手，后家長(zhǎng)訴其咳嗽導(dǎo)致整夜睡眠不佳影響學(xué)習(xí)，正是厥陰病欲解之時(shí)，遂考慮應(yīng)用烏梅丸。雖然烏梅丸在古方應(yīng)用中雖多以久利為主，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其適應(yīng)癥逐漸寬泛，內(nèi)、外、婦、兒雜癥皆可應(yīng)用。兒童使用烏梅丸應(yīng)注意化裁，防止辛溫過(guò)燥，可減少藥味或藥物用量。故方中去掉附子；考慮幼童平素情緒急躁，喜食油膩、生冷，克傷脾胃，遂干姜用量9 g，兒童本身陽(yáng)氣旺盛，不宜過(guò)量使用溫?zé)嶂?，故癥狀緩解后干姜用量調(diào)整至6 g。

5 討論

5.1 主證演變

烏梅丸首見(jiàn)于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，明確烏梅丸為厥陰病主方。后世對(duì)其主治病證可按時(shí)間進(jìn)行劃分，在清代以前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸主治疾病與仲景原文相符，即蛔厥、久利。自清朝以來(lái)，烏梅丸的應(yīng)用發(fā)生了變化。清代柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中提出：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣?！比~天士運(yùn)用烏梅丸治療疾病范圍更為廣泛，視其為多種疑難雜癥的驗(yàn)方，如泄瀉、嘔吐、胃痛、頭痛、咳嗽等，涵蓋了內(nèi)、外、婦、兒各科疾病，為后世醫(yī)家臨床應(yīng)用烏梅丸開(kāi)拓了思路?，F(xiàn)代有蒲輔周先生認(rèn)為：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機(jī)，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治?！盵3]盡管厥陰病復(fù)雜難辨，但結(jié)合各家學(xué)說(shuō)，當(dāng)今烏梅丸主治證候可總結(jié)為：寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒、肝旺脾虛、于厥陰病欲解之時(shí)加重之證[4-5]。

5.2 臨證用量及配伍變化

烏梅丸方由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏10味藥組成，方中烏梅為君藥，其酸入肝，既可安蛔、澀腸止瀉，又能斂陰柔肝以制木火；蜀椒、細(xì)辛、黃連、黃柏為臣藥，其中蜀椒散寒通陽(yáng)，黃連、黃柏苦寒降瀉下蛔，亦可清泄膽胃火熱；附子、干姜、桂枝辛熱扶陽(yáng)以制下寒，人參、當(dāng)歸甘溫而補(bǔ)養(yǎng)氣血，為使藥。烏梅丸在《傷寒論》原文中記載為三百枚，東漢時(shí)代，1兩約13.8 g，使用現(xiàn)代度量衡進(jìn)行折合計(jì)算，發(fā)現(xiàn)原文中烏梅的用量約為522 g。結(jié)合歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出湯劑中烏梅的臨床用量范圍為5～80 g[6]。烏梅丸主治病證為寒熱錯(cuò)雜，應(yīng)用時(shí)還需注意辨別寒熱輕重，并根據(jù)患者年齡、病情進(jìn)行藥物化裁：若熱重于寒，則需注意附子、干姜及桂枝的用量；若寒重于熱，黃連、黃柏用量應(yīng)慎重；若久病體弱，病邪入里，如腫瘤患者，可用肉桂易原方中之桂枝，以溫中祛寒。根據(jù)疾病類別可配伍相應(yīng)中藥，如斂肺止咳配伍五味子、半夏、橘紅等化痰收澀藥物；治療各種增生、息肉配伍僵蠶、象牙屑、鱉甲等。

5.3 現(xiàn)代應(yīng)用拓析

隨著對(duì)烏梅丸主證更全面的認(rèn)識(shí)，針對(duì)現(xiàn)代疾病譜，各醫(yī)家對(duì)其所治疾病進(jìn)行了更廣泛的研究。首先，烏梅丸被公認(rèn)可治療久利，因此現(xiàn)代臨床開(kāi)展烏梅丸治療潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征療效明確[7-8]。此外，烏梅丸作為厥陰病主方，從腫瘤轉(zhuǎn)移角度出發(fā)，厥陰風(fēng)動(dòng)挾痰瘀毒流竄是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的相關(guān)病機(jī)，且多數(shù)惡性腫瘤中后期往往會(huì)出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的癥狀，故烏梅丸可用于治療腫瘤。目前針對(duì)烏梅丸治療胰腺癌研究顯示，烏梅丸對(duì)晚期胰腺癌的療效不劣于單藥吉西他濱化療，并能緩解疼痛、食欲下降等癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較少[9-10]。同時(shí)，《傷寒論》第326 條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心”，明確提出“消渴”一詞，消渴在中醫(yī)辨證角度多為陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰，最終出現(xiàn)陰陽(yáng)俱虛、上熱下寒之證，因此烏梅丸可治療消渴。有臨床研究表明烏梅丸能顯著改善上熱下寒型2型糖尿病患者臨床癥狀，降低患者血糖等指標(biāo)，減輕胰島素抵抗，并調(diào)節(jié)脂代謝[11]。

結(jié)合上述驗(yàn)案及現(xiàn)代臨床研究，說(shuō)明烏梅丸絕非僅治療蛔厥、久利之方。臨床使用烏梅丸不應(yīng)拘泥于病，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，隨證治之，凡六經(jīng)辨證屬厥陰病，八綱辨證屬寒熱錯(cuò)雜，臟腑辨證屬肝旺脾虛，發(fā)病時(shí)間于凌晨1時(shí)至7時(shí)加重的疾病，皆可考慮應(yīng)用烏梅丸。本文為進(jìn)一步擴(kuò)展烏梅丸適用范圍提供參考。