淺探柴胡桂枝干姜湯合升降散治療慢性夜咳

李?yuàn)?陳繼忠 王京奇

慢性夜咳指慢性夜間咳嗽，其持續(xù)時(shí)間≥8周，胸部影像檢查無(wú)明顯肺疾病表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[1-3]認(rèn)為慢性夜咳是多種因素綜合作用的結(jié)果，治療以抗生素、β2受體激動(dòng)劑[4-5]和對(duì)癥為主，不少患者長(zhǎng)期依賴中樞性鎮(zhèn)咳藥。慢性夜咳目前尚無(wú)統(tǒng)一、系統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為中醫(yī)藥治療慢性夜咳頗具優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就慢性夜咳的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及經(jīng)方聯(lián)用治療略談?dòng)抟?jiàn)，與同道商榷。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性夜咳的認(rèn)識(shí)

慢性夜咳屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，既是一種疾病，亦是一種與時(shí)間相關(guān)的咳嗽癥狀。筆者認(rèn)為慢性夜咳起于陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)于少陽(yáng)，止于太陰，病位在半表半里，與肺、肝膽、三焦、脾胃密切相關(guān)，病性屬于寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，病機(jī)為少陽(yáng)郁熱，相火上炎，三焦不暢，氣血失調(diào)，氣機(jī)上逆。

1.1 從中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)、陰陽(yáng)理論認(rèn)識(shí)慢性夜咳

慢性夜咳多發(fā)作于夜間21時(shí)至凌晨3時(shí)間，根據(jù)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)晝夜節(jié)律特點(diǎn)，此時(shí)為十二時(shí)辰之亥時(shí)(定昏)、子時(shí)(夜半)、丑時(shí)(雞鳴)，亥為陰，子為陽(yáng)，丑為陰，故慢性夜咳發(fā)作于陰陽(yáng)交接之時(shí)。十二時(shí)辰對(duì)應(yīng)十二經(jīng)脈，亥時(shí)手少陽(yáng)經(jīng)當(dāng)令，子時(shí)足少陽(yáng)經(jīng)當(dāng)令，丑時(shí)足厥陰經(jīng)當(dāng)令，血?dú)鈶?yīng)時(shí)而盛，故亥、子、丑時(shí)三焦經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)最旺。根據(jù)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)四季節(jié)律，人之一日分為四時(shí)，朝為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬，故亥、子、丑時(shí)對(duì)應(yīng)冬季。冬三月，本應(yīng)閉藏，萬(wàn)物肅殺，寧?kù)o修養(yǎng)，生機(jī)潛伏，陰氣內(nèi)藏，然此時(shí)三焦、肝、膽經(jīng)盛。同一時(shí)間(亥子丑)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)季節(jié)與臟腑相悖，陰陽(yáng)失調(diào)，故易發(fā)生氣機(jī)逆亂，肺失宣肅?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論篇》載：“逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨(dú)沉……從陰陽(yáng)則生，逆之則死”，故慢性夜咳起于陰陽(yáng)失調(diào)。

1.2 從六經(jīng)辨證、臟腑辨證認(rèn)識(shí)慢性夜咳

慢性夜咳發(fā)于少陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》六經(jīng)開(kāi)闔樞理論指出，太陽(yáng)、太陰為開(kāi)，陽(yáng)明、厥陰為闔，少陽(yáng)、少陰為樞。慢性夜咳發(fā)作于夜半陰陽(yáng)交接之時(shí)，正是陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之際，而少陽(yáng)恰為陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之樞機(jī)，故慢性夜咳發(fā)于少陽(yáng)。慢性夜咳與三焦和肝膽關(guān)系密切，肝為陰中之少陽(yáng)，膽為陽(yáng)中之少陽(yáng)，肝膽互為表里，肝藏血以氣為用，得膽之助可調(diào)達(dá)舒暢全身之氣血。肝膽喜條達(dá)而惡抑郁，內(nèi)寄相火，最容易郁而化火。三焦總司人體之氣化，為水液代謝和相火游行之通道。邪入少陽(yáng)，郁而化熱，相火上炎，火熱灼津，彌漫三焦，影響氣機(jī)疏泄及水液代謝，三焦氣化決瀆失司，氣血失調(diào)，氣機(jī)上逆，發(fā)為咳嗽。

慢性夜咳止于太陰。根據(jù)六經(jīng)傳變規(guī)律，少陽(yáng)為陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的樞機(jī)，陽(yáng)轉(zhuǎn)陰太陰為開(kāi)，故“少陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”首先轉(zhuǎn)入太陰?！督饏T要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪?！备螢殛幠?，膽為陽(yáng)木，臟腑相連，土木相關(guān)，久咳耗傷正氣，必致脾虛，臨床可見(jiàn)神疲乏力、納呆便溏等。正氣已虛，而外邪未盡，病邪內(nèi)侵，結(jié)于少陽(yáng)，故為半表半里之證，與肝膽、三焦、肺、脾胃密切相關(guān)，初期以邪實(shí)為主，病久則虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜。

2 經(jīng)方聯(lián)用論治慢性夜咳

慢性夜咳以夜間咳嗽、干咳少痰為主，多伴口苦咽干，久咳或伴神疲乏力、納呆便溏等，其夜咳、口苦、咽干是少陽(yáng)證的典型表現(xiàn)，其神疲乏力、納呆便溏或因久咳致脾虛，亦或因脾虛致久咳不愈，故其治療當(dāng)兼顧少陽(yáng)與太陰，宜采用和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，扶正祛邪之法。

2.1 柴胡桂枝干姜湯疏泄肝膽，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，交通寒熱，扶正祛邪

慢性夜咳發(fā)于少陽(yáng)，當(dāng)從少陽(yáng)論治。少陽(yáng)為陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的樞機(jī)，關(guān)于“少陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”，陳慎吾老先生曾提出柴胡桂枝干姜湯有“陰證轉(zhuǎn)機(jī)”。慢性夜咳發(fā)作于陰陽(yáng)交接之時(shí)，肝、膽、三焦經(jīng)盛，郁而化熱，相火上炎，熱灼津液，三焦不暢，氣機(jī)上逆，發(fā)為咳嗽，久咳耗氣，損傷脾陽(yáng)，故表現(xiàn)為肝膽火盛而脾陽(yáng)不足，與傷寒大家劉渡舟教授“膽熱脾寒”[6]論相符，可選用柴胡桂枝干姜湯。本方調(diào)整寒熱虛實(shí)[7]，既治療熱證、實(shí)證，又治療寒證、虛證，同時(shí)兼顧郁熱傷津。文獻(xiàn)中亦有不少柴胡桂枝干姜湯加減治療咳喘的論述。徐行[8]認(rèn)為哮喘發(fā)作時(shí)多見(jiàn)胸脅脹悶等少陽(yáng)樞機(jī)不利證候，且“肺與大腸相表里”，肺氣郁逆、大腸壅滯則哮喘發(fā)作，故可運(yùn)用大柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯治療支氣管哮喘,其總有效率高達(dá)93%。陳海濤等[9]運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療咳嗽變異性哮喘，總有效率亦高于90%，他認(rèn)為咳嗽變異性哮喘病機(jī)為肺氣失宣、痰飲內(nèi)停、津虧內(nèi)熱，而夜間陽(yáng)氣入陰、陰津不足，常為發(fā)病之時(shí)，這也與慢性夜咳的發(fā)作時(shí)間相符。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條，由柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黃芩、牡蠣、炙甘草七味藥組成[10]。方中柴胡、黃芩清解少陽(yáng)郁熱，以除半表半里未盡之邪氣；桂枝、干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，斡旋中焦，溫通扶陽(yáng)；天花粉、牡蠣清熱生津、化痰散結(jié)。本方組方精妙，清宣溫通，寒熱并用，清補(bǔ)兼施，升降并存，蘊(yùn)含著中藥性味歸經(jīng)、升降浮沉的智慧。就浮沉歸經(jīng)而言，柴胡辛散，牡蠣軟堅(jiān)，兩者皆歸肝經(jīng)，升降并用，既可解郁散結(jié)，又能調(diào)暢氣血。就四氣五味而言，柴胡辛寒，黃芩、天花粉苦寒，牡蠣咸寒，辛開(kāi)苦降咸散，開(kāi)郁結(jié)之肝氣，散內(nèi)蘊(yùn)之痰濁；桂枝、干姜辛溫，溫補(bǔ)中焦，通陽(yáng)散結(jié)；寒溫并用以防藥性寒熱偏頗。本方由小柴胡湯合理中湯化裁而成，兼顧少陽(yáng)與太陰[11],共湊疏泄肝膽、溫補(bǔ)脾陽(yáng)、交通寒熱、扶正祛邪之功。

2.2 升降散升降并用，調(diào)暢氣血，通達(dá)內(nèi)外，恢復(fù)氣機(jī)

慢性夜咳發(fā)生與少陽(yáng)郁熱、氣機(jī)上逆密切相關(guān)。升降散是治療火郁證的名方，無(wú)論屬外感或內(nèi)傷雜病，臨床用之均頗具良效[12]。升降散可用于治療一切氣機(jī)升降失調(diào)導(dǎo)致的疾病[13]。仲景言“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，此“一證”即需符合氣機(jī)升降失調(diào)。升降散升降并用，調(diào)暢氣血，通達(dá)內(nèi)外，恢復(fù)氣機(jī)。郁火消，氣機(jī)暢，夜咳自止。文獻(xiàn)中應(yīng)用升降散治療咳喘的報(bào)道不少，夏永良等[14]應(yīng)用升降散加減治療初治與經(jīng)治咳嗽,分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、痰濕、痰熱、陰虛證，隨癥加減，無(wú)論是經(jīng)治患者還是初治患者，其有效率均在85%以上。黃漢超[15]認(rèn)為感冒后咳嗽有肺氣上逆的一般表現(xiàn)，但更具風(fēng)動(dòng)、攣急等特征，應(yīng)用升降散加減聯(lián)合西醫(yī)治療,總有效率100%，優(yōu)于單純西藥組治療。崔紅生等[16]認(rèn)為哮喘發(fā)病與肝、肺有關(guān)，提出調(diào)肝理肺法，采用升降散加減治療支氣管哮喘急性發(fā)作，總有效率大于90%。

升降散藥僅四味，就藥物四氣五味、升降浮沉而言，僵蠶、蟬蛻升清邪于上焦，姜黃、大黃降濁邪于下焦[17]。僵蠶為君藥，味辛、苦，蟬蛻為臣藥，味甘、咸，兩藥配伍取其清輕發(fā)散之功，祛風(fēng)解痙，利咽散結(jié)。筆者臨床喜用蟲(chóng)類(lèi)藥物，取其升、降、開(kāi)、通、散的特性,靈動(dòng)走竄[18]。且兩藥為氣分藥，共升陽(yáng)中清陽(yáng)，對(duì)以咽癢、痙攣為主的咳嗽有奇效。姜黃為佐藥，性味辛、苦、溫，可破血行氣，通經(jīng)止痛。大黃為使藥，其性味苦、寒，可清熱涼血，引火下行。肺與大腸互為表里，升降散中大黃合柴胡桂枝干姜湯，有大柴胡湯之意，蕩滌腸腑積滯，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，使邪有出路，迅速恢復(fù)肺之肅降功能[8]。姜黃和大黃為血分藥，因質(zhì)地較重而能沉降氣機(jī)，降陰中之濁陰。四藥升降并用，調(diào)暢氣血，通達(dá)內(nèi)外，恢復(fù)肺氣宣肅，故咳嗽自止。

此二方聯(lián)用，和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，扶正祛邪，使郁火得疏，三焦得暢，氣血得調(diào)，氣機(jī)得順，故夜咳自止也。臨證用藥需把握寒熱虛實(shí)的分寸，斟酌藥物用量和藥味加減，偏熱者可酌加清肺化痰之品，偏寒可酌加溫肺化飲之品，偏痰濁可合用二陳和三子之劑，偏氣虛可酌加健脾溫中之品，以此類(lèi)推。

3 病案舉隅

患者，女，54歲，2019年4月13日因“反復(fù)夜間咳嗽3月余”就診于門(mén)頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科門(mén)診?；颊?月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳少痰，曾于外院診斷為氣管炎，服用頭孢類(lèi)抗生素及止咳化痰類(lèi)中成藥，效不佳。2月前胸部CT提示右肺小結(jié)節(jié)。后患者因慢性夜咳影響睡眠，長(zhǎng)期服用某止咳糖漿?？淘\：夜間咳嗽，多為夜間21時(shí)至凌晨3時(shí)，干咳少痰，陣咳為主，咽癢即咳，口苦咽干，咳重則胸悶、汗出，胃脘部及小腹怕涼，平素性情急躁，胃納一般，夜眠較差，小便調(diào)，大便略溏，日一行。舌淡黯，苔白，脈細(xì)，左關(guān)弦，右關(guān)沉。中醫(yī)診斷：咳嗽，少陽(yáng)郁熱，上熱下寒。治法：和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，扶正祛邪。方予柴胡桂枝干姜湯合升降散加減，處方：柴胡12 g、黃芩12 g、桂枝6 g、干姜6 g、天花粉15 g、牡蠣24 g、炙甘草6 g、僵蠶10 g、蟬蛻6 g、姜黃3 g、酒大黃3 g、百部10 g、紫菀10 g，7劑，中藥顆粒劑，每日一劑，早晚飯后開(kāi)水沖服。

二診：服藥7劑后,夜間咳嗽較前減少一半，口苦咽干稍緩解，咽癢減輕，未再出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽之汗出及胸悶感，夜眠較前好轉(zhuǎn)，守原方再服七劑。

三診：患者已無(wú)明顯夜間咳嗽，偶有口苦咽干，仍有胃脘及小腹怕涼，便溏，舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)，原方去百部、紫菀，調(diào)整為干姜9 g、桂枝9 g，減量為天花粉10 g、牡蠣15 g，并加肉桂6 g，黨參、茯苓、白術(shù)各15 g，余藥不變，14劑，每日一劑，早晚飯后開(kāi)水沖服。同時(shí)配合艾灸中脘、神闕，日一次，每次20～30分鐘。治療14天后，諸癥皆除。2019年6月7日復(fù)查胸部CT提示右肺小結(jié)節(jié)消失。

按 本案患者中年女性，平素體健，唯性情急躁，夜咳咽癢，口苦咽干、左關(guān)脈弦為少陽(yáng)郁熱的表現(xiàn)，怕涼便溏、右關(guān)脈沉為太陰虛寒的表現(xiàn)，當(dāng)從少陽(yáng)論治，兼顧太陰。初診、二診以上熱為重，投以柴胡桂枝干姜湯合升降散加減，和解少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，佐以止咳化痰之劑。三診上熱得緩，下寒未除，故略減疏解郁熱之劑，加大溫陽(yáng)扶土之品，兼顧太陰虛寒，遂獲良效。另筆者以為該患者郁火得消，三焦得暢，氣機(jī)得調(diào)，氣血陰陽(yáng)調(diào)和，故“結(jié)節(jié)”得消。