運用對藥治療注意缺陷多動障礙

李亮 韓斐

對藥即“藥對”，別名“姊妹藥”，指中醫(yī)臨證遣藥組方時常將兩味中藥配合使用，使其相互促進(jìn)、相互抑制、相互協(xié)同、相互作用，而達(dá)到增效、減毒、聯(lián)系或變生他用的目的，是單味藥與復(fù)方中藥之間一道無形的橋梁[1]。注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)俗稱“多動癥”，是兒童時期較為常見的一種心理行為障礙綜合征，表現(xiàn)為與實際年齡或發(fā)育水平不相匹配的注意力不集中和注意力短暫、多動沖動，并常伴有學(xué)習(xí)困難、品行不端等問題[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)“健忘”“躁動”“失聰”“臟躁”等范疇。筆者認(rèn)為本病病位在心脾腎，基本病機為氣虛精虧，痰濕阻滯，神機失靈，懈怠不安。胎稟不足、后天失養(yǎng)、教育不當(dāng)、環(huán)境失宜為其主要病因。病理因素以虛為主，兼見痰、濕，久可兼瘀。因此在治療上應(yīng)重視脾腎的相互關(guān)系，消除致病之因，以補腎填精、健脾化濕、滌痰開竅為基本大法?，F(xiàn)將治療ADHD的常用對藥介紹如下，以期對本病的治療有所幫助。

1 滋腎陰、養(yǎng)肝血——熟地黃、山茱萸

小兒乃稚陰稚陽之體，精血津液尚未充盛，臟腑功能未臻成熟，生理上的特殊性也成為ADHD發(fā)病的內(nèi)在因素。腎者，作強之官，伎巧出焉，主藏精，生髓，充腦。腎氣充足，腎精充沛，髓海充盈，腦得所養(yǎng)，則感覺、運動和記憶功能正常?！缎核幾C直決》[3]曰：“腎主虛，無實也?！盇DHD患兒常先天稟賦異常，腎精腎氣不足，生髓乏源，腦失所養(yǎng)，表現(xiàn)為記憶力差、感覺失常。腎氣不足，作強無力，腎精虧虛，髓海失充，腦失所養(yǎng)，則見動作笨拙、協(xié)調(diào)性差、記憶下降；腎陰不足，心腎不交，心陽偏亢，則見注意缺陷、神思不寧。

熟地黃味甘，性溫，歸肝、腎二經(jīng)。甘溫補益，滋陰養(yǎng)血，補精填髓?！侗静輩R言》云：“入少陰腎經(jīng)，為陰分之藥，……諸證當(dāng)以補血滋陰、益腎填精之劑，熟地黃足以補之?！鄙杰镙俏端?，性微溫，歸肝、腎二經(jīng)。酸溫收斂，補益肝腎，收澀固脫?！吨灾袇⑽麂洝吩疲骸吧杰镙牵竽苁諗吭獨?，振作精神，固澀滑脫?！?/p>

熟地黃、山茱萸是常用的益精填髓對藥，熟地黃味厚氣薄，大補元氣，補精填髓，功偏補益，山茱萸溫而不燥，補益肝腎，助腎藏精，功偏收斂。因精血同源互化，補養(yǎng)肝血亦可促進(jìn)腎精的化生。二藥相伍，一補一斂，相互制約，相互促進(jìn)，而補肝腎、益精血之力尤增。

袁海霞等[4]研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃能夠提高ADHD模型大鼠的記憶力和學(xué)習(xí)能力，同時減少其活動過多、易于沖動等行為表現(xiàn)。王愛梅等[5]研究發(fā)現(xiàn)，山茱萸可以改善大鼠的學(xué)習(xí)和記憶功能，這可能與其含有的多糖成分能夠明顯改善突觸的可塑性、促進(jìn)海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和酪氨酸激酶受體B的表達(dá)有關(guān)。此外，趙敏[6]研究發(fā)現(xiàn)，山茱萸—熟地黃藥對對腸道菌群具有一定調(diào)節(jié)作用。

2 溫腎陽、益精氣——肉蓯蓉、益智仁

陰和陽是互為根本、相互轉(zhuǎn)化的，腎之氣陰久虛，必然累及腎陽。腎陽為一身陽氣之根本，正如張景岳所言：“五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I陽具有激發(fā)、促進(jìn)、溫煦和推動作用，只有腎陽充盛，溫煦臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅，推動和促進(jìn)其功能活動，精血津液才能夠正?；洼敳?。所以在補益腎精腎氣時，也要注意溫腎助陽，此即陽中求陰之意。

肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸二經(jīng)。味重體潤，既溫腎助陽，補益精血，又可潤腸通便?！侗静萁?jīng)疏》謂其為“滋腎補精血之要藥”。益智仁味辛，性溫，歸脾、腎二經(jīng)。辛溫而燥，善溫脾止瀉，收攝涎唾，兼有固精縮尿之效?！侗静菥V目》謂其為“行陽退陰之藥”。

肉蓯蓉、益智仁是常用的溫補脾腎對藥，肉蓯蓉補中有潤，補而不峻，暖而不燥，益智仁辛溫氣香，溫脾胃，暖腎寒，斂氣逆。二藥相伍，相輔相成，溫腎暖脾之力增強，尤其適用于ADHD伴有遺尿、吐口水等表現(xiàn)的患兒。此外，肉蓯蓉還能助熟地黃、山茱萸補益肝腎精血，且治療本病配伍溫陽藥物尚有陽中求陰之意。

胡余明等[7]研究發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉中的有效成分能夠通過調(diào)節(jié)膽堿酯酶活性，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)功能，從而顯著提高小鼠學(xué)習(xí)記憶能力。馬俊俏等[8]對益智仁進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其與肉蓯蓉有著類似的作用。謝繼紅等[9]發(fā)現(xiàn)用肉蓯蓉乙醇提取物對大鼠灌胃后其下丘腦去甲腎上腺素和5-羥吲哚乙酸含量增多，多巴胺和二羥苯乙酸比值升高，紋狀體中二羥苯乙酸含量也相應(yīng)增加。

3 補脾氣、資化源——黨參、黃芪

脾在志為思，在體合肉而主四肢。小兒腸胃脆薄，脾常不足，易為乳食所傷，而致脾氣不足。脾虛則失于靜謐，而見言語冒失、反復(fù)無常；脾虛則不善思考，而見邏輯性差、缺乏條理、不計后果、不計危險；脾虛則四肢失主，難以自控，而見手腳多動，小動作多。此外，腎為先天之本，脾為后天之本，二者為相互資生、相互促進(jìn)的關(guān)系，腎所藏先天之精氣亦有賴于脾氣運化的水谷精微不斷充養(yǎng)。脾虛則健運失司，水谷精微不布，氣血生化乏源，不能資助先天，亦會使病情加重。

黨參味甘、性平，歸脾、肺二經(jīng)。補而不燥，潤而不寒，善補益脾肺，益氣生津?！侗静菡x》言其“本與人參不甚相遠(yuǎn)”。黃芪味甘、性溫，歸肺、脾二經(jīng)。甘溫補中，氣味俱輕，善益氣固表，托毒生肌，又有利水消腫之效?！稖罕静荨费云溆腥崞⑽钢?，是為中州之藥也。

黨參、黃芪配伍出自《脾胃論》，是常用的補氣健脾對藥。黨參甘平益氣，補中州、和脾胃、促健運、生津液，屬陰而偏補中；黃芪質(zhì)輕升浮，補脾肺、益元氣、升陽氣、利水濕，屬陽而偏實表。二者均屬補氣要藥，又均有健脾之功，二藥相伍，一陰一陽，一表一里，相須為用，補氣健脾之力更宏。

張振東等[10]研究發(fā)現(xiàn)黨參能夠拮抗小鼠的記憶獲得障礙、記憶鞏固障礙和記憶重現(xiàn)障礙。劉東梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)黃芪能夠在一定程度上保護大腦海馬體，并改善模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶功能。此外，黨參、黃芪還具有抗腫瘤、抗疲勞、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫、改善循環(huán)、增強胃腸動力等作用[12-13]。

4 復(fù)脾運、化濕邪——白術(shù)、茯苓

脾主運化水液，喜燥而惡濕，脾氣健旺，水液才能正常輸布而無停聚，而脾體干燥是保證其運化功能正常的前提條件之一，若脾氣虧虛，水液運化失常，則會產(chǎn)生痰飲水濕，水濕產(chǎn)生后又會反過來困遏脾氣，進(jìn)一步加重脾虛，即痰濕困脾。濕性重濁黏膩，阻滯氣機，則見嗜臥少動，做事拖拉。此外，平素嗜食肥甘厚膩之品，導(dǎo)致脾失健運，水濕不布，聚而為痰，或脾虛痰濕之體，復(fù)因偏嗜辛辣炙煿之物，釀生痰濕痰熱，則可上蒙清竅，擾動心神。

白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃二經(jīng)。甘溫善補以健脾益氣，苦溫善燥以利水燥濕，又兼有止汗、安胎之功。《本草通玄》云：“白術(shù)，補脾胃之藥，更無出其右者?！避蜍呶陡?、淡，性平，歸心、脾、肺、腎四經(jīng)。甘淡滲利，兼可補虛，既利水滲濕、健脾和胃，又寧心安神。《用藥心法》言其“味甘平補陽，益脾逐水”。

白術(shù)、茯苓配伍出自《景岳全書》，是常用的健脾利濕對藥，白術(shù)甘溫性緩，補散相兼，補多于散，以健脾燥濕為主；茯苓甘淡性平，補而不滯，利而不峻，以淡滲利濕為要。二藥相伍，一補一滲，脾運復(fù)健，水濕可除，水液得以正常輸布，亦有助于化痰。

嵇志紅等[14]研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)有增加記憶力、提高學(xué)習(xí)能力的作用。徐煜彬等[15]研究發(fā)現(xiàn)茯苓除能改善學(xué)習(xí)記憶外，尚有鎮(zhèn)靜催眠的作用。此外，白術(shù)、茯苓還具有抗炎、抗癌、抗抑郁、降血糖、促進(jìn)胃動力等作用[16-17]。

5 滌痰濁、開邪閉——石菖蒲、遠(yuǎn)志

痰邪致病種類繁多，病位不一，癥狀多樣，且常兼他邪致病，病勢纏綿難愈，故有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”之說。腦竅以清凈為首，心神以清明為要，痰為穢濁之邪，易于擾亂神明。若痰隨氣升，上蒙清竅，神明失調(diào)，則見思維不敏捷，記憶能力下降；或痰郁化火，或挾風(fēng)挾火，擾動心神，則見多動沖動、任性妄為、易驚善忘等癥。

石菖蒲味辛、苦，性微溫，歸心、肝、脾三經(jīng)。辛溫升散，苦溫燥濕，功可豁痰開竅、化濕和胃，又可寧心益志?！侗静萁?jīng)疏》謂其為“通利心脾二經(jīng)之要藥”。遠(yuǎn)志味辛、苦，性微溫，歸心、肺、腎三經(jīng)。養(yǎng)血補心，辛散溫通，既寧心安神，又祛痰開竅、解毒消腫?！侗静菡吩疲骸斑h(yuǎn)志，功專心腎，故可鎮(zhèn)心止驚，辟邪安夢，壯陽益精，強志助力?！?/p>

石菖蒲、遠(yuǎn)志配伍出自《圣濟總錄》，是常用的化痰開竅對藥，石菖蒲芳香辟穢，宣氣通竅，化痰祛濁，遠(yuǎn)志芳香清冽，鼓動清陽，化痰寧神。二藥相伍，交心腎，通諸竅，健腦益智，聰耳明目，補腎強志，開竅寧神之力增強。

倪新強等[18]通過實驗研究證實石菖蒲、遠(yuǎn)志配伍應(yīng)用可以提高ADHD模型大鼠前額葉皮質(zhì)中多巴胺含量從而改善ADHD的核心癥狀。此外，石菖蒲、遠(yuǎn)志還具有鎮(zhèn)靜、抗炎、抗驚厥、抗抑郁、抗腫瘤、降血脂等作用[19-20]。

6 典型病案

患者，男，9歲，2019年8月15日初診。主訴：注意力不集中，上課不能認(rèn)真聽講半年余，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為ADHD，口服擇思達(dá)治療后癥狀稍有改善，但因服藥后出現(xiàn)失眠、厭食等不良反應(yīng)而停藥，為尋求中醫(yī)藥治療遂來我院就診?？滔拢鹤⒁饬Σ患?，記憶力較差，學(xué)習(xí)成績下降，小動作較多，協(xié)調(diào)性不佳，常自覺乏力，言語冒失，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：ADHD，中醫(yī)辨證：脾腎不足，心神失養(yǎng)，痰濕阻竅。處方：熟地黃12 g、山藥12 g、山茱萸12 g、茯苓12 g、女貞子12 g、太子參12 g、黨參15 g、葛根9 g、蘇子9 g、石菖蒲9 g、制遠(yuǎn)志9 g、酸棗仁9 g、柏子仁9 g、炒白術(shù)15 g、黃芪12 g、肉蓯蓉9 g、益智仁9 g、法半夏6 g，28劑，每日1劑，水煎300 mL，分早、晚兩次溫服。2019年9月12日二診，家長訴患兒服藥后上述癥狀均有不同程度改善，但小動作仍較多，協(xié)調(diào)性仍較差，近日因受涼出現(xiàn)鼻塞，夜間尤甚，舌淡紅，苔白膩，脈浮，于上方加白芷9 g、辛夷9 g，28劑，每日1劑，水煎服。2019年10月10日三診，家長訴患兒上課已能堅持聽講，學(xué)習(xí)成績有所提高，小動作減少，睡中易醒，舌淡紅，苔薄白，脈弦，于上方去半夏、蘇子、白芷、辛夷，加煅龍骨15 g，28劑，每日1劑，水煎服。此后仍以上方加減以鞏固療效。

按 本案患兒病已半年有余，其癥見注意力不集中、言語冒失、苔膩、脈滑，為痰濕蒙蔽、心神失養(yǎng)表現(xiàn)。記憶力差、動作笨拙是腎虛精虧、髓海失充、作強無力之征。小動作多、自覺乏力乃脾氣虧虛、四肢失主之象。本病以腎虛精虧、脾虛濕困為本，痰濁蒙蔽、心神失養(yǎng)為標(biāo)，故治宜補腎填精、養(yǎng)心安神、健脾化濕、滌痰開竅之法。方以六味地黃丸加減合女貞子、白術(shù)、黨參、黃芪、太子參補腎填精，健脾化濕；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；菖蒲、遠(yuǎn)志滌痰開竅，交通心腎；半夏、蘇子增強燥濕化痰之力；肉蓯蓉、益智仁溫腎益精，寓陽中求陰之意；葛根升發(fā)清陽，鼓舞脾胃之氣，以助參、苓、術(shù)、芪健脾復(fù)運。二診患兒癥狀緩解，但因外感出現(xiàn)鼻塞，故加白芷、辛夷發(fā)散表邪，宣通鼻竅。三診患兒癥狀改善明顯，已能堅持聽講，學(xué)習(xí)成績亦有提高，結(jié)合舌脈知其痰濕漸化，脾腎漸充，但睡中易醒，故去半夏、蘇子、白芷、辛夷，加煅龍骨以鎮(zhèn)心潛陽安神。

7 結(jié)語

小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足、腎常虛等特殊的生理病理特點都是ADHD發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，因此7～12歲是本病的高發(fā)年齡。在臨證時應(yīng)注重整體觀念，強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)本病的病因病機，結(jié)合其以虛為主，兼見痰、濕，久可兼瘀的病理特點，在治療上應(yīng)先天與后天并重，施以補腎填精、健脾化濕、滌痰開竅等治法，并結(jié)合辨證配伍安神益智、理氣活血之品。鑒于本病病因病機復(fù)雜，病理因素繁多，臨床表現(xiàn)多樣，故遣藥組方時藥味也要相應(yīng)增多，而對藥的使用可以達(dá)到提綱挈領(lǐng)、化繁為簡的目的，這也有助于臨床療效的提高。