《血證論》血火理論與心血管疾病

鄧艷萍 吳小平 史勝楠 王培利

《血證論》是唐宗海的代表作品，唐宗海，字容川，四川彭縣人，是晚清時期著名醫(yī)家也是早期中西醫(yī)結(jié)合的杰出代表。少時因其父體弱多病而立志岐黃，后又因其父歿于吐血下血之證而開始潛心研究血證，先生博覽醫(yī)書，深得《內(nèi)經(jīng)》仲景之奧義，并以此為根基，苦心研讀，終在血證治療方面頗獲心得?；陉庩枤庋碚摵脱C的特點，晚年著作《血證論》。《血證論》繼承前賢理論，又多具創(chuàng)新性，填補了此前血證理論與臨床治療方面的空白，其中的血火理論最具代表性。唐氏在《血證論》的開篇便提出：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血”，開門見山的點明主旨，然后通篇詳細的講述了二者在生理方面互生互根的關系和病理方面互用互病的密切聯(lián)系。中醫(yī)臨床診治心血管疾病亦不外氣血相關，一般從“氣為血之帥”“血為氣之母”“氣行血行”等層面進行分析，從“血火相生”角度探討者偏少。本文將從《血證論》的血火理論角度對心血管疾病的診治進行探討。

1 血火理論之淵源

1.1 血火與氣血陰陽

《內(nèi)經(jīng)》提出“津血同源”“水火既濟”“氣血相生”等理論，指出陽氣火和陰血是事物屬性的兩個方面，因不同角度和不同層面而具有不同稱謂。陰陽之間基本關系包括陰陽互根，即“孤陰不生，獨陽不長，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。據(jù)此理論，唐氏在《血證論》的開始便創(chuàng)新性地提出“血火即陰陽”，并指出“血色，火赤之色也?；鹫咝闹鳎骸?，闡明了無血則火無源，無火則血無根，從而可以更好地理解血火即為陰陽的關系。在互生互根方面，唐氏根據(jù)《靈樞·決氣篇》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”的理論，進一步總結(jié)出了“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤是為血”，也是對血與火互根互生關系的強調(diào)。在互用互病方面，唐氏在《血證論》中指出“火為陽而生血之陰，即賴陰血以養(yǎng)火”“血下注于血海之中，心火隨之下濟”，進一步解釋了血與火相互為根又相互制約，正如陰陽互根互用又對立統(tǒng)一的關系即“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，從而處于一種陰陽平和的狀態(tài)。

1.2 血火與相互為病

血火本為陰陽屬性，陰陽任何一方的偏亢偏弱，皆可影響血火的虛實盛衰，從而產(chǎn)生變病、壞病。血火為病，又互相影響，所以可分為火病及血和血病及火兩種。

火病及血，多因陽火不足導致血寒痹阻，或者陽火偏旺導致血中伏火內(nèi)生。故主要有兩種表現(xiàn)：一方面，火不足則血寒血痹而生血不足，如明代張景岳曾提出“氣不足便是寒”；另一方面，火偏旺甚至沖逆則血燥血熱而迫血妄行，如《傷寒明理論》中指出“沖之得熱，血必妄行”。唐氏擅長應用桂枝、細辛、艾葉、干姜等溫熱之品溫達宣通治療陽火不足證，而應用大黃、導赤散、犀角地黃湯等降火寧血之品治療火沖逆證。

同時，《血證論》認為肝木在血火相病中具有重要作用，故指出：“血虛，則肝失所藏，木旺而愈動火，心失所養(yǎng)，火旺而益?zhèn)?，是血病及火病矣?！备螢椴匮K，血屬陰，故肝體為陰，同時肝屬木，喜調(diào)達，主疏泄，故功能屬陽。陰血不足，肝體失養(yǎng)、受損導致肝失條達，甚至氣機郁滯，日久化火，故金元四大家中著名的滋陰派代表朱丹溪提出“氣有余便是火”的理論，與血火相病不謀而合。此外也有醫(yī)家通過補血養(yǎng)血的方法來治療發(fā)熱，血屬陰，陰血虧虛，陽浮于外，所以《證治匯補》在發(fā)熱篇提出：“血虛不能配陽，陽亢發(fā)熱者，治宜養(yǎng)血”，治療血虛發(fā)熱的代表方劑當屬李東垣的當歸補血湯。

在治療方面，唐氏提出“血病及火，補血清火，火病及血，治火即是治血”的基本原則，后世據(jù)此引申出多種治療方法，如瀉火補血法、清火補血法、補火生血法、補火通血法及補血止血法，并在缺血性疾病、出血性疾病、感染性疾病等多種疾病中得以廣泛應用，寓清于補、寓補于瀉、寓通于補，頗具開拓性思維。

2 血火理論之臨床實踐

心主血脈，又五行屬火，血火相和，則心無病。唐容川指出：“血與火原一家，知此乃可與言調(diào)血矣?！毙难芗膊o外乎氣血陰陽，氣血調(diào)和則百病不生，與唐氏血火理論具有相通之處。茲將其對心血管疾病的臨床指導意義簡述如下。

2.1 高血壓病

高血壓病屬心血管的常見疾病之一，中醫(yī)臨床辨證分型主要有肝陽上亢、痰濕中阻、肝腎虧虛等。肝陽上亢型臨床最為常見，其病機多為肝陰不足或肝郁化火，從而肝火上擾。唐氏指出：“血虛，則肝失所藏，木旺而愈動火。”養(yǎng)血柔肝則火自降。因此治療肝陽上亢型高血壓時，根據(jù)疾病不同階段的表現(xiàn)，多綜合養(yǎng)肝、平肝、清肝之法，順肝之性而調(diào)和血脈，血壓自降。同時，臨床中針對高血壓急癥患者，火熱亢盛者，還可采用耳尖放血方法，快速清瀉肝火，火降血寧。唐氏根據(jù)“心主血脈”“肝主藏血”“心為肝之母”等理論，提出“瀉心包之火，即是瀉肝之火”，所以治療肝郁化火導致的高血壓病可以在治療肝氣郁滯，肝血虧虛的逍遙散中加入牡丹皮、山梔，通過清心包而起到瀉肝火的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散具有舒張血管,降低血液粘稠度，抑制血小板的聚集等功效[1]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)藥物治療基礎上聯(lián)合逍遙散可以預防動脈粥樣硬化，減緩高血壓進展，同時能夠降低患者血壓水平，改善其臨床癥狀[2-3]。仲景曾注解小柴胡湯道：“上焦得通，津液得下，胃氣因和?！碧剖嫌纱丝偨Y(jié)出“通津液，即是和胃氣”，小柴胡湯調(diào)津液，而即治熱入血室，在《血證論》中指出小柴胡湯有“達表和里，升清降濁”之功效，既可以疏肝理氣，又可以清瀉邪熱，也證明了治水即治血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯具有調(diào)節(jié)血脂，降低血漿粘度的作用，同時還可以提高血液流變學指標，改善血管內(nèi)皮功能[4]。臨床觀察表明，小柴胡湯具有良好的降壓效果，從而改善臨床癥狀，提升患者的生活質(zhì)量[5-6]。臨床治療肝陽上亢型高血壓常用經(jīng)方還有天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯等，多項研究發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲能通過調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ的水平，提升降壓效果，同時能夠有效提高高血壓患者的生活質(zhì)量[7-8]。鎮(zhèn)肝熄風湯不只可以阻斷腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)降低血管緊張素的釋放，還可以抑制交感神經(jīng)活動降低腎上腺素，可以改善血管內(nèi)皮功能及血管重塑，可以調(diào)節(jié)血脂保護血管，最終都可以達到降低血壓的目的[9]。臨床實踐亦發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)肝熄風湯治療原發(fā)性高血壓效果明顯，且有助于減少患者治療后的不良反應，值得進一步推廣[10]。

2.2 急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征是冠心病中急危重癥之一，病情危重，變化迅速，預后不良，是血與火相互為病的危重而典型表現(xiàn)。唐氏認為“火為陽而生血，血為陰以養(yǎng)火”，同時心火虛弱，陽氣虧虛，鼓動無力，化赤不足，又火旺傷及津血則為“火化太過，反失其化”，導致心脈不足而致胸痹心痛。急性冠脈綜合征的急性期出現(xiàn)斑塊破裂，激發(fā)血小板活化，引起瀑布式炎癥反應，其變化規(guī)律與“火化太過，反失其化”頗為相似，火化太過，血脈受灼，脈道受損，化瘀化毒，又火化太過，生化不足，心脈陰血不足，均可造成冠脈缺血缺氧，甚至心肌梗死，預后不良。現(xiàn)代研究表明，炎癥反應會加快動脈粥樣硬化的發(fā)展速度，引起斑塊的不穩(wěn)定、破裂甚至脫落，最終導致斑塊不完全或完全堵塞血管而引發(fā)急性冠脈綜合征[11]。唐氏在《血證論》中指出黃連解毒湯通治三焦之熱，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯可以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，擴張血管，抗血小板聚集，降低超敏C反應蛋白水平抑制炎性反應，提高血管內(nèi)皮生長因子水平改善血管內(nèi)皮功能穩(wěn)定斑塊，同時有利于建立冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，提高心肌在缺血缺氧情況下的耐受力，有利于患者冠脈介入術(shù)后的恢復[12-13]。唐氏在《血證論》中指出：“血生于火，火主于心，則知瀉心即是瀉火?！惫蕿a心湯中大黃為君藥，取其瀉心火兼破瘀逐陳之功效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，瀉心湯具有調(diào)節(jié)血脂水平，抑制血管平滑肌細胞增殖及保護動脈內(nèi)皮細胞的作用，從而減緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，減少急性冠脈綜合征的發(fā)作[14]。

2.3 快速性心律失常

快速性心律失常多與心火過亢或陰血不足相關，也是心之陰陽氣血不調(diào)和的病理表現(xiàn)。因此，臨床中以血(陰)火旺治療快速性心律失常的研究偏多。早在金元時期李東垣就以陰火立論，在《蘭室秘藏》中提出朱砂安神丸可以治療陰火浮越之心煩、怔忡。唐氏在陰火理論的基礎上，談及血火理論，是繼承也是發(fā)展。心火過亢，既耗陰血又不能化血，陰血虧虛，心脈失養(yǎng)，易誘發(fā)心悸怔忡。現(xiàn)代國醫(yī)大師張學文教授在其多年臨床經(jīng)驗的基礎上，歸納出快速心律失常的病機主要為氣血虧虛，血行不暢，瘀滯脈中，久瘀化火，大致概括為“虛、瘀、火”，并針對該病機提出涼血清熱為主的治療原則[15]。趙俊紅等[16]提出火病所致血虛，不外乎火化不及和火化太過，火化不及則無以生血，可補火以助生血，如用炙甘草湯中桂枝宣心火，人參養(yǎng)榮湯中遠志、肉桂補心火，都是補火生血的證明。炙甘草湯出自《傷寒論》，主治心脈失養(yǎng)證即氣血陰陽失調(diào)導致的“脈結(jié)代，心動悸”。唐氏在《血證論》中稱炙甘草湯為“真補血之第一方”，有生血補血兼活血之功效。多項實驗研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯能夠有效提高左心室射血分數(shù)、心排出量等心功能指標，還可以改善血流動力學指標及微循環(huán)，明顯減少患者心悸、胸悶的發(fā)作次數(shù)[17-19]。陳士鐸指出：“心火必得腎水以濟之也。”[20]腎陰虧虛，心火上炎，陰虛火旺之證多以黃連阿膠湯、交泰丸等為基礎方。唐氏指出黃連阿膠湯“大清心火，生心中之陰液以安神”。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯有利于降低炎性反應，具有緩解焦慮的作用，其中的重要成分黃連，可使心室肌細胞的有效不應期以及動作電位延長繼而發(fā)揮抗心律失常的作用[21]。林家茂、余信之等[22-23]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯加減方能明顯改善患者心悸等臨床癥狀。

3 展望

晚清醫(yī)家唐容川之《血證論》意義深遠，其創(chuàng)新性的血火理論，將陰陽氣血的內(nèi)涵進一步拓展。從心病角度，提出“心主生血” “心火生血”的理念，與“心主血脈”“心主神志”的生理功能相得益彰，對心血管疾病尤其是高血壓病、急性冠脈綜合征和快速性心律失常等疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療具有重要的臨床指導意義。