基于理論構(gòu)建的遠(yuǎn)程護理干預(yù)在冠心病患者中的研究進展

柯煒 陳詩

作者單位: 215002 江蘇省蘇州市,南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院心內(nèi)科（柯煒），蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理學(xué)院（陳詩）

據(jù)國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報告2018》[1]顯示中國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者1100萬，且患病率處于持續(xù)上升階段。對于這種慢性疾病，出院后能夠接受醫(yī)務(wù)人員定期隨訪并進行專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，對于患者而言尤為重要。隨著信息技術(shù)和移動設(shè)備的發(fā)展，一種新型的健康管理模式—遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)運而生[2]，與之相應(yīng)的遠(yuǎn)程護理，近年來也得到較為廣泛的開展[3]。美國門診護理協(xié)會（American Nursing Association，ANA）將遠(yuǎn)程護理定義為在護理實踐過程中電子通訊技術(shù)的傳輸、管理和為服務(wù)人群提供的護理服務(wù)與健康保健[4]。多項系統(tǒng)性評價顯示遠(yuǎn)程護理參與冠心病管理可有效改善患者的血壓水平及自我管理能力等[5]，但干預(yù)過程中也存在患者依從性較低、不良生活習(xí)慣短期內(nèi)難以改變等問題，影響干預(yù)效果，因而需進一步改進并提高干預(yù)方案的有效性。研究表明，理論為基礎(chǔ)的干預(yù)方案能有效提高干預(yù)效果[6]，理論是指通過研究變量之間的關(guān)系來解釋或者預(yù)測某些事件的結(jié)局[7]。但是基于理論構(gòu)建的遠(yuǎn)程護理干預(yù)是否具有更好的效果目前仍未見相關(guān)報道，本研究圍繞此主題進行文獻綜述，為構(gòu)建有效的冠心病遠(yuǎn)程管理模式提供依據(jù)，提高冠心病患者的遠(yuǎn)程管理效果。

1 冠心病患者中遠(yuǎn)程護理的相關(guān)理論應(yīng)用

行為理論學(xué)家提出：干預(yù)的理論基礎(chǔ)解釋了患者行為變化的原因，干預(yù)為什么有效以及效果為什么能保持的問題[8]。以理論為基礎(chǔ)的干預(yù)方案至少可以通過3種途徑來提高干預(yù)的有效性[9]。首先，能夠識別或確立干預(yù)的目標(biāo)（如動機賦能理論等），其次，針對性地選擇干預(yù)方法或策略（如健康行動過程取向理論、跨理論模型），最后，針對干預(yù)對象的不同特點構(gòu)建個性化干預(yù)措施（格林模式）。通過以上3種途徑，確立干預(yù)目標(biāo)，選擇干預(yù)方法，構(gòu)建干預(yù)方案，使干預(yù)的構(gòu)建過程更加清晰合理，干預(yù)方案的實施更加具有靶向性，從而提高干預(yù)的有效性，本研究將針對冠心病人群中在遠(yuǎn)程護理干預(yù)中常見理論方法進行綜述。

1.1 格林模式理論

格林模式是由美國健康教育學(xué)家Green和Kreuter[10]提出，又稱PRECEDE-PROCEED模式，相較于其他健康教育模式，格林模式進行了更加全面的評估，主要包括流行病學(xué)、社會學(xué)、行為與環(huán)境、教育組織及政策法規(guī)等方面，包含9個步驟：5個計劃階段、1個執(zhí)行階段和3個評估階段，形成一個連續(xù)循環(huán)的過程。通過格林模式，首先應(yīng)對干預(yù)對象進行系統(tǒng)評估，找出其主要健康問題及影響因素，格林模式認(rèn)為行為的改變是傾向因素、促成因素和強化因素三個方面共同作用的結(jié)果，分析并歸納其影響因素制定個性化的健康教育方案，最終實施并進行效果評價。Calano等[11]針對社區(qū)的高血壓人群，依據(jù)格林模式構(gòu)建干預(yù)方案，主要包括：患者血壓監(jiān)測、針對性的健康教育、動機性訪談、個性化生活方式改變計劃和家訪等，進行為期2個月的干預(yù)，結(jié)果表明患者的疾病知識知曉率以及治療依從性明顯提高。國內(nèi)學(xué)者張麗君[12]也將格林模式應(yīng)用到提高冠心病PCI術(shù)后自我管理能力等方面都取得明顯成效。

1.2 健康行動過程取向理論

健康行動過程取向理論（ Health Action Process Approach，HAPA）是 由Schwarzer[13]構(gòu) 建，該理論構(gòu)建的目的是為了促使干預(yù)對象從行為意向有效地轉(zhuǎn)化為外在行為。將個體內(nèi)在動機及行為意向、外在行為活動及宏觀社會環(huán)境因素結(jié)合起來，將不同個體劃分為前意向階段（preintentional stage）、意向階段（intentional stage）和行動階段（actional stage），該理論彌補了從行為意愿向健康行為的轉(zhuǎn)變及行為維持之間的間隙[14]。 Duan等[15]針對冠心病出院患者，在居家康復(fù)過程中使用HAPA理論進行遠(yuǎn)程護理干預(yù)，將干預(yù)方法設(shè)定為：第1周和第5周為風(fēng)險感知、結(jié)果預(yù)期和目標(biāo)設(shè)定；第2周和第6周制訂行動計劃；第3周和第7周修訂和調(diào)整先前的行動計劃和制訂應(yīng)對計劃；第4周和第8周修訂和調(diào)整先前的應(yīng)對計劃，并發(fā)展特定行為的社會支持。自我效能是一個固定的干預(yù)變量，包括從第1周至第8周。通過HAPA理論模式制訂的包括身體鍛煉及蔬果攝取兩個方面的干預(yù)計劃，極大提高了患者的心理狀況及生活質(zhì)量水平。

1.3 患者賦能理論

賦能來源于英文單詞“empowerment”，目前國內(nèi)學(xué)者也通常翻譯為授權(quán)理論，世界衛(wèi)生組織（WHO，1986）定義賦能為人們獲得自己控制、決定及行動去影響自己健康的過程[16]。在護理領(lǐng)域中，賦能被認(rèn)為是增強自我效能感的一種有效的健康教育模式，Small等[17]認(rèn)為賦能是通過與專業(yè)人員溝通和分享疾病相關(guān)信息及資源而產(chǎn)生的有利過程或結(jié)果,從而有效提高患者自我控制感、自我效能感及應(yīng)對能力。通過隨訪出院后患者，指導(dǎo)其進行自我決策、自我管理，適時調(diào)整方式方法，從而實現(xiàn)自己定的康復(fù)目標(biāo)，進而提高生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者馬玉萍等將賦能分為五個步驟[18]：①明確問題；②促進患者感情表達(dá)；③鼓勵患者自主設(shè)定健康目標(biāo)；④制訂健康計劃；⑤效果評價。Su等[19]基于賦權(quán)理論制訂了針對冠心病患者的遠(yuǎn)程護理干預(yù)方案，通過個性化評估以及整合不同人群的認(rèn)知水平、理解能力和可獲得的健康資源，幫助參與者了解使用網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程平臺的目的，制訂自我保健目標(biāo)和行動計劃，將互動教學(xué)應(yīng)用于提高患者的知識和技能，并且把知識和技能轉(zhuǎn)化為行為改變。考慮到患者出院后的延續(xù)性護理需求，通過提供個人咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，護士的鼓勵和同伴互動的鼓勵等多方位溝通渠道來促進患者健康行為目標(biāo)的實現(xiàn)，通過使用賦能理論構(gòu)建的遠(yuǎn)程護理干預(yù)方案來提高患者的自我效能、健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕焦慮和抑郁，降低心血管風(fēng)險等。

1.4 跨理論模型

跨理論模型是80年代初，由美國心理學(xué)教授James Prochaska創(chuàng)立的行為改變理論模型[20]，又稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型（Trans-Theoretical Model of change，TTM），目前在健康教育領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，是近年來國際上具有代表性的一種健康行為促進理論[21]。該理論認(rèn)為個體的行為改變是一個復(fù)雜且連續(xù)變化的過程[22-23]，根據(jù)患者在不同階段的行為改變及生理和心理需求，制訂并調(diào)整針對性的干預(yù)方案，促使其向下一個階段推進，以此來達(dá)到改變不良生活習(xí)慣以及促進健康的目的[24-25]。該模式是依據(jù)個體行為改變的時間、動機和維持情況將整個行為改變的過程依次劃分為5個不同階段：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段，該理論指出了行為變化是如何發(fā)生，如何改變不良行為以及獲得健康行為的整個過程[26]。國內(nèi)研究者黃瑞秀[27]將冠心病住院患者 400 例隨機分到對照組和干預(yù)組，干預(yù)組根據(jù)患者行為改變不同階段，制訂了不同的干預(yù)措施，重點幫助患者在前兩個階段樹立及增強行為改變的信念，而在后兩個階段鞏固患者行為改變的信念，制訂并完成行為改變計劃，最終進行效果評價。

2 遠(yuǎn)程干預(yù)方式

2.1 移動醫(yī)療APP

根據(jù)美國醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(HIMSS)的定義，移動醫(yī)療APP指基于不同系統(tǒng)的智能手機將各種與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)和健康信息傳遞給所需人群的應(yīng)用程序[28]。國內(nèi)徐倩等[29]將移動醫(yī)療APP定義為借助智能手機將健康信息提供給用戶并促進其建立健康行為習(xí)慣，以實現(xiàn)健康促進和疾病預(yù)防的目的。移動醫(yī)療APP可以將健康相關(guān)信息和健康促進策略遠(yuǎn)程連接到服務(wù)對象, 在疾病預(yù)防、癥狀管理控制、提高治療依從性和健康知識獲取等方面有著積極作用。Martín等[30]研發(fā)一款名為“Heart Keeper”的健康管理軟件，主要應(yīng)用于冠心病患者人群，Garibay 等[31]對“Heart Keeper” 軟件的應(yīng)用進行了研究，通過問卷對患者使用應(yīng)用程序4周后進行效果評價，研究結(jié)果表明干預(yù)后的患者的用藥依從性及疾病癥狀得到明顯改善。近年來，國內(nèi)冠心病健康管理類移動APP也有所增加，研究結(jié)果表明通過手機APP對冠心病患者進行健康教育及癥狀管理，可以極大提高患者的疾病相關(guān)知識水平及服藥依從性等[32]。

2.2 計算機網(wǎng)站平臺在冠心病患者健康教育中的應(yīng)用

由于計算機網(wǎng)站平臺具有開發(fā)難度大，技術(shù)要求高，網(wǎng)絡(luò)維護費用高，以及患者操作過程較復(fù)雜等問題，相較于其他方式，利用計算機網(wǎng)站平臺進行冠心病健康教育在實際應(yīng)用及推廣方面具有一定的局限性。但也有研究表明[33]，網(wǎng)站平臺在冠心病患者健康教育中效果顯著且接受度高。Rawstorn等［34］基于循證和理論創(chuàng)建的心臟運動康復(fù)移動醫(yī)療平臺，Enzenhofer等[35]針對冠心病人群開發(fā)了網(wǎng)站系統(tǒng)“Dr Topf’s Patient Information System”，采用隨機對照研究，對干預(yù)組采用新型的健康教育模式與傳統(tǒng)模式進行比較，結(jié)果顯示使用新模式的干預(yù)組，患者的滿意度及疾病相關(guān)知識水平都得到了明顯提高，且新型模式相較于傳統(tǒng)模式更節(jié)省教育的時間。國內(nèi)學(xué)者張建榮等[36]也有類似研究。

2.3 手機短信

手機短信干預(yù)即把疾病相關(guān)知識及健康教育內(nèi)容計劃性地發(fā)送至患者手機上，患者可以根據(jù)個人的不同需求自主選擇需要的健康信息，避免了因直接說教而讓患者產(chǎn)生抗拒心理，讓患者主動參與到自我管理的過程中來，增強其自我效能感及參與的積極性。Park等[37]采用隨機對照研究，通過對干預(yù)組的患者每天發(fā)送服藥的短信提醒以及藥物相關(guān)知識的信息指導(dǎo)，對照組采用常規(guī)方法，效果評價主要采用患者自我報告的方式，如每天的服藥狀況，包括服藥的次數(shù)及劑量等，經(jīng)過為期30 d的干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組的服藥依從性高于對照組。Kamal等[38]對干預(yù)組和對照組均提供醫(yī)療機構(gòu)的熱線電話，以便于患者咨詢疾病及藥物的相關(guān)知識，而針對干預(yù)組每天還會額外接受有關(guān)疾病及藥物的交替式語音信息及定制短信提醒，干預(yù) 1 個月后對兩組研究對象進行比較，結(jié)果顯示，干預(yù)組的服藥依從性及健康素養(yǎng)均高于對照組。由此可以看出，移動手機短信提醒等措施可以更好地督促患者按時規(guī)律服藥，對患者的健康指導(dǎo)也更加方便快捷，簡單有效[39]。由于手機短信干預(yù)模式成本較低，患者的接受度較高，針對冠心病患者短信健康教育的相關(guān)研究也越來越受到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，劉溢思等[40]探討了手機短信教育對冠心病PCI術(shù)后患者服藥依從性的影響，并采用Morisky 量表得分進行效果評價，結(jié)果顯示干預(yù)后研究對象的服藥依從性由干預(yù)前的56.1%提高到干預(yù)后的85.37%，由此可見，短信教育對提高冠心病患者服藥依從性有顯著效果，周明等[41]也利用手機短信對冠心病患者進行為期 1年的短信干預(yù)，干預(yù)組患者的各項遵醫(yī)行為較對照組有明顯改善。北京阜外醫(yī)院霍西茜研究團隊報道[42]，干預(yù)組除常規(guī)疾病治療外，每周收到6條短信，持續(xù)6個月。干預(yù)內(nèi)容包括冠心病患者血壓控制、服藥依從性、體育鍛煉和生活方式建議以及激勵信息等，而對照組每周收到2條致謝短信以及標(biāo)準(zhǔn)治療。并且短信的特點是采用傳統(tǒng)的中文格言和朗朗上口的押韻，方便患者記憶。研究結(jié)果顯示，幾乎所有的參與者都認(rèn)為信息容易理解(97.1%)和有用(94.1%)，并且表示愿意繼續(xù)短信提醒來幫助提高其自我管理能力。

3 基于理論構(gòu)建的遠(yuǎn)程干預(yù)的效果評價

3.1 防控冠心病危險因素

已有大量研究表明，綜合防控冠心病危險因素能顯著降低心肌梗死的再發(fā)率以及猝死發(fā)生率，提高冠心病患者的總體生存率以及生活質(zhì)量［43］。因此，控制血壓、體重、血脂以及吸煙等相關(guān)危險因素對冠心病患者的預(yù)后至關(guān)重要。其中血壓是衡量冠心病健康狀況的重要指標(biāo)[44]，Devi 等[45]通過設(shè)計一個“Activate Your Heart”網(wǎng)站，通過對居家康復(fù)的冠心病患者設(shè)定健康目標(biāo)，自我監(jiān)測健康情況，鼓勵患者及時進行情況反饋，完成初級目標(biāo)后繼續(xù)制訂下一級目標(biāo)，幫助患者減少負(fù)面情緒等措施。在第6周隨訪中發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的體重及心絞痛的發(fā)作頻率明顯降低。

3.2 提高患者自我效能及自我管理能力

自我效能指個體對是否能夠充分完成某項活動的自信心及程度［46-49］，自我效能影響運動的開始、維持和體力活動水平，新西蘭心臟康復(fù)指南指出自我效能是心臟康復(fù)中重要的干預(yù)變量之一，也是新西蘭心臟康復(fù)指南推薦干預(yù)的變量。自我管理能力是提高慢性疾病治療效果、提高慢性病患者生活質(zhì)量的有效方式，并被作為冠心病二級預(yù)防的有效途徑。Maddison 等[50]針對居家心臟康復(fù)的患者進行為期24周的遠(yuǎn)程信息干預(yù)，電話或網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)冠心病患者進行身體鍛煉及健康教育，結(jié)果顯示可以極大地提高患者的積極鍛煉的自我效能感,Reid 等[51]也有類似報道。

3.3 提升患者的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是衡量冠心病患者生存狀況的重要指標(biāo)，在一項新西蘭的單盲隨機對照實驗中[50]，通過個性化發(fā)送短信以及聯(lián)合網(wǎng)站視頻指導(dǎo)患者進行身體鍛煉等干預(yù)措施，并且使用生活質(zhì)量量表（SF-36）評價患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，24周后隨訪結(jié)果顯示能夠有效改善個人運動習(xí)慣，提高患者生活質(zhì)量。Varnfield等[52]通過遠(yuǎn)程健康和鍛煉監(jiān)測、提供激勵和教育材料并且每周指導(dǎo)咨詢來對居家心臟康復(fù)患者進行遠(yuǎn)程干預(yù)，結(jié)合歐洲五維健康量表得分評價，研究結(jié)果顯示在第6周隨訪時，干預(yù)組生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)明顯高于對照組。

3.4 減輕患者常見的心理問題

有效減輕冠心病患者常見的心理狀況如焦慮抑郁等，通過遠(yuǎn)程護理干預(yù)能有效降低患者的焦慮抑郁水平，Glozier等[53]通過使用“E-couch”網(wǎng)站，使用專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)行為認(rèn)知干預(yù)方法，遠(yuǎn)程指導(dǎo)冠心病中度抑郁的患者，通過抑郁自評量表測量干預(yù)前后得分情況，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的抑郁程度明顯減輕。Varnfield 等[52]通過智能手機對冠心病患者進行健康和運動監(jiān)測，并通過短信和預(yù)裝的音頻和視頻文件(包括了解心血管疾病(CVD)、癥狀和管理)向參與者提供激勵和教育材料并且提供每周的專業(yè)咨詢。使用凱斯勒心理困擾量表（K10）來測量干預(yù)前后心理健康狀況，結(jié)果顯示干預(yù)后的第6周隨訪時，干預(yù)組的得分明顯下降，提示患者心理健康狀況得到明顯改善。Devi等[45]也有類似報道。

4 存在的不足和問題

4.1 遠(yuǎn)程平臺推送內(nèi)容形式單一，缺乏系統(tǒng)理論構(gòu)建

在遠(yuǎn)程干預(yù)的內(nèi)容形式方面，國內(nèi)目前主要是通過醫(yī)護人員手機短信、微信公眾號、QQ群等形式向患者推送疾病藥物以及癥狀管理等健康信息，形式較為單一，難以滿足冠心病患者個體化的健康教育需求，相比較于國外的遠(yuǎn)程干預(yù)是通過嚴(yán)格的理論框架結(jié)構(gòu)制定遠(yuǎn)程干預(yù)方案，國內(nèi)的遠(yuǎn)程干預(yù)方案缺乏系統(tǒng)理論構(gòu)建。

4.2 評價標(biāo)準(zhǔn)尚不完善

目前，基于理論構(gòu)建的冠心病遠(yuǎn)程護理干預(yù)的評價指標(biāo)不僅要聚焦于臨床相關(guān)指標(biāo)，更要重視不同年齡、不同文化層次冠心病患者在接受遠(yuǎn)程護理服務(wù)過程中真實體驗和使用需求，從而對遠(yuǎn)程護理服務(wù)進行持續(xù)改進與不斷完善[54]。在設(shè)計評價方案時，能夠結(jié)合冠心病患者的真實需求，臨床評價指標(biāo)，以及對產(chǎn)品的使用滿意度進行綜合評價，目前尚未見相關(guān)報道。

4.3 遠(yuǎn)程護理干預(yù)推廣難度較大

遠(yuǎn)程干預(yù)仍舊存在患者接受度不高、保密措施不完善以及患者信息數(shù)據(jù)不安全等問題，諸多問題導(dǎo)致遠(yuǎn)程護理干預(yù)方式具有一定的推廣難度，建議可以設(shè)計微信小程序，相比較傳統(tǒng)APP，更簡單易操作，不占手機空間內(nèi)存，更易被大多數(shù)患者接受。

5 小結(jié)

遠(yuǎn)程護理干預(yù)相較于傳統(tǒng)的冠心病健康教育方式，突破了時間和空間限制，將護理服務(wù)從醫(yī)院延伸到患者的家中，可以及時方便地了解患者最新疾病狀況以及不同的需求，提供針對性的健康相關(guān)知識、癥狀管理以及指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣等，從而提高冠心病患者的自我管理能力及生活質(zhì)量。然而，遠(yuǎn)程護理干預(yù)模式在我國冠心病患者健康教育中的應(yīng)用仍處于起步階段，由于缺少相應(yīng)的成熟的理論基礎(chǔ)支撐、專業(yè)的健康教育平臺以及較全面的評價體系。因此，如何結(jié)合我國國情探索冠心病遠(yuǎn)程護理模式，完善相關(guān)理論依據(jù)，以期提高冠心病患者的自我管理能力，提升其回歸社會的能力，尚需學(xué)者進一步的探索。