膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷常用診斷方法及手術(shù)治療研究新進(jìn)展

黃德金，朱洪，廖林海

（1.廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021；2.防城港市第一人民醫(yī)院，廣西 防城港 538021）

0 引言

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，在強(qiáng)力外傷引起的情況下，患者可察覺(jué)膝關(guān)節(jié)撕裂聲，同時(shí)膝關(guān)節(jié)會(huì)迅速腫脹，引發(fā)劇烈的疼痛癥狀[1]。目前，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的診斷以影像學(xué)檢查為主，患者病情明確后可視情況接受保守或手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，患者接受保守治療后早期功能鍛煉會(huì)隨之受到影響，且后期仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)與疼痛等癥狀，甚至?xí)l(fā)生并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵直等[2]。因此，手術(shù)治療是改善膝前交叉韌帶損傷患者病情的常用手段。

1 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷常用診斷方法

1.1 臨床檢查。膝前交叉韌帶損傷的臨床檢查方法較多，例如：軸移試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、關(guān)節(jié)動(dòng)度計(jì)測(cè)量與Lachman試驗(yàn)。其中，在開(kāi)展前抽屜試驗(yàn)過(guò)程中，患者需要屈膝90°，此時(shí)脛骨上附著的內(nèi)側(cè)半月板將會(huì)緊貼于股骨踝凸面，直接限制脛骨遷移，并且內(nèi)側(cè)半月板、股骨踝與脛骨位置均會(huì)隨著膝關(guān)節(jié)的伸展而發(fā)生顯著變化，待開(kāi)展Lachman試驗(yàn)時(shí)患者屈膝15°，這一角度下的半月板對(duì)脛骨的遷移并不會(huì)發(fā)揮限制作用，因此Lachman試驗(yàn)準(zhǔn)確性較前抽屜試驗(yàn)高[3]。臨床上針對(duì)疑似膝前交叉韌帶損傷患者的補(bǔ)充診斷，以膝關(guān)節(jié)測(cè)量器、膝關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x為常用的工具，其中膝關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x的診斷正確率高達(dá)95%，可對(duì)脛骨前移度進(jìn)行測(cè)量，為膝前交叉韌帶損傷的診斷發(fā)揮重要作用。但需要注意的是，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷多屬于急性創(chuàng)傷，在肌肉攣縮與疼痛癥狀的干擾下，易增添患者的檢查難度，故可麻醉后再開(kāi)展臨床檢查，以減輕患者痛苦[4]。

1.2 關(guān)節(jié)鏡檢查。關(guān)節(jié)鏡檢查是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者病情診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，該檢查主要是使用30°廣角關(guān)節(jié)鏡與監(jiān)聽(tīng)系統(tǒng)，予以患者硬外麻醉處理后通過(guò)常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，術(shù)中以患者膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷為檢查重點(diǎn)，必要情況下通過(guò)探針探查部分損傷情況，避免漏診[5-6]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，膝前交叉韌帶損傷患者接受關(guān)節(jié)鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)97%，且該檢查能夠明確診斷，具有檢查及治療的雙重作用，以便醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者損傷部位、性質(zhì)與程度等情況進(jìn)行觀察，及時(shí)予以其鏡下重建韌帶術(shù)治療，早期穩(wěn)定患者的膝關(guān)節(jié)[7]。然而，膝關(guān)節(jié)鏡檢查價(jià)格昂貴，并具有一定創(chuàng)傷性，易降低患者的依從性，或是引發(fā)并發(fā)癥，目前不作為常規(guī)檢查手段。

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 CT檢查要求患者擺放仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)呈0°后伸直位固定，首先設(shè)置掃描參數(shù)：電壓120 kV，管電壓120 kV，電流360 mA，層厚1.25 mm，對(duì)雙膝進(jìn)行掃描，以股骨遠(yuǎn)端至脛骨近端為掃描范圍，其次觀察軟組織窗與骨窗。最后，向工作站傳輸掃描數(shù)據(jù)，通過(guò)多平面重建技術(shù)做圖像重建處理。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的CT檢查圖像主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶攣縮、增厚與增寬，中斷部位可見(jiàn)低密度，且正常前交叉韌帶呈現(xiàn)高密度影，與鄰近肌肉組織存在顯著區(qū)別[8]。雖然，CT檢查是前交叉韌帶損傷患者影像學(xué)診斷的常用手段之一，并具備經(jīng)濟(jì)與無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但該檢查軟組織分辨率較低，易導(dǎo)致患者病情誤診或漏診。

1.3.2 超聲檢查是臨床廣泛應(yīng)用于各科疾病診斷的一種技術(shù)，該檢查應(yīng)用于膝前交叉韌帶檢查中需要患者擺放仰臥位，屈髖45°與屈膝90°，保持足部中立位后在髕腱前方放置探頭后向外側(cè)旋轉(zhuǎn)30°。同時(shí)，沿著患者膝前交叉韌帶走行方向，通過(guò)探頭縱向掃查對(duì)韌帶形態(tài)、回聲與損傷情況進(jìn)行觀察，借助超聲監(jiān)視作用開(kāi)展抽屜試驗(yàn)，對(duì)患者韌帶張力情況進(jìn)行觀察。最后，患者更換體位為俯臥位，在其腘窩處放置探頭進(jìn)行探查，觀察股骨外側(cè)踝膝前交叉韌帶起始處滑膜回聲情況。馮海洋等[9]研究結(jié)果顯示，將關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，67例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者行高頻超聲檢查后診斷準(zhǔn)確率達(dá)到97.01%，說(shuō)明超聲檢查在膝前交叉韌帶損傷患者病情診斷中臨床價(jià)值較高。同時(shí)，高頻超聲具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，可實(shí)時(shí)提供前交叉韌帶損傷的聲像圖變化情況，并且患者可在超聲監(jiān)視下進(jìn)行軸移試驗(yàn)與抽屜試驗(yàn)等，為下一步病情的診斷提供重要的參考信息。

1.3.3 MRI檢查因具有多切面成像、無(wú)痛與無(wú)放射等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為膝前交叉韌帶損傷患者病情診斷的首選影像學(xué)檢查方法。MRI檢查方法：患者擺放仰臥位，屈曲患肢并外旋10°～45°，置放于線圈中，同時(shí)使用沙袋固定下肢。首先，進(jìn)行矢狀位PDW-aTSE序列掃描，設(shè)置TR為5000 ms，TE為30 ms，F(xiàn)OV為16 cm×16 cm，先后做2次激勵(lì)處理，間隔0.3 mm，矩陣268×512，層厚3 mm；其次，進(jìn)行冠狀位PDW-SPAIR序列掃描，調(diào)整視野為16 cm×16 cm，先后做4次激勵(lì)處理，間隔、層厚與矩陣均不變；在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行矢狀位、冠狀位T2WTSE序列掃描，設(shè)置TR為3550 ms，TE為100 ms，F(xiàn)OV為16 cm×16 cm，先后激勵(lì)2次，間隔、層厚與矩陣均不變，保持90°翻轉(zhuǎn)角。最后，做橫斷位3D-WATS序列掃描，設(shè)置TE為8.5 ms，T1-FEE TR為20 ms，在25°翻轉(zhuǎn)角時(shí)做橫斷位3D-WATS序列掃描以及2次激勵(lì)，間隔與層厚分別控制為1 mm、2 mm，矩陣為268×512。針對(duì)MRI診斷膝前交叉韌帶損傷患者的病情，醫(yī)護(hù)人員主要將膝前交叉韌帶有無(wú)異常信號(hào)存在、異常信號(hào)所在位置等信息作為依據(jù)，例如：針對(duì)完全性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷撕裂患者的診斷，MRI檢查中可見(jiàn)患者膝前交叉韌帶損傷顯著增粗，且信號(hào)升高，韌帶四周出血或積液，后交叉韌帶與脛骨平臺(tái)夾角不超過(guò)45°，彎曲指數(shù)在3以下，并伴骨挫傷等征象[10]；針對(duì)不全性膝前交叉韌帶損傷撕裂患者的診斷，因該類(lèi)型患者的MRI檢查直接、間接征象并不典型，故診斷難度相對(duì)較大，其中直接征象表現(xiàn)為：①韌帶扭曲與松弛，發(fā)生波浪狀變化；②韌帶連續(xù)性中斷；③韌帶中呈現(xiàn)彌漫性高信號(hào)；④韌帶顯著增粗，局部信號(hào)升高，且邊緣毛糙，有假瘤形成于局部。間接征象表現(xiàn)為：①膝前交叉韌帶損傷與Blumensaat 線夾角超過(guò)15°；②膝前交叉韌帶損傷與脛骨平臺(tái)夾角不超過(guò)45°；③韌帶周?chē)e血或積液，外側(cè)半月板后腳向后移動(dòng)至少3 mm；④骨軟骨骨折或股骨外側(cè)踝與外側(cè)脛骨平臺(tái)挫傷等。

2 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的手術(shù)治療

韌帶斷端直接縫合修補(bǔ)術(shù)是最早治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的一種術(shù)式，雖然患者治療后病情會(huì)得到相應(yīng)改善，但該手術(shù)切口大，患者術(shù)后恢復(fù)速度慢且術(shù)后鍛煉困難，易增添嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。隨著近些年醫(yī)療技術(shù)的提升與成熟，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)因具備創(chuàng)傷輕與安全性高等優(yōu)勢(shì)，開(kāi)始在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，其中主要包括如下兩種：

2.1 膝關(guān)節(jié)鏡下單束重建。膝關(guān)節(jié)鏡下單束重建方法：首先，對(duì)患者合并損傷進(jìn)行相應(yīng)處理，在前交叉韌帶支點(diǎn)足跡使用標(biāo)尺測(cè)量，并標(biāo)記出中心點(diǎn)。其次，調(diào)整與編織移植物，依次定位脛骨骨道、股骨骨道后將移植物置入，最后對(duì)股骨端、脛骨端進(jìn)行妥善固定。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡下單束重建的成功率約為69%～95%，并且失敗率較高，傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷單束重建關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在開(kāi)展過(guò)程中是對(duì)前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束進(jìn)行重建，該操作雖然能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)前直向穩(wěn)定性的恢復(fù)，改善患者的腿打軟癥狀，使運(yùn)動(dòng)水平提高，但因?yàn)槿狈?duì)后外側(cè)束的功能，故無(wú)法改善膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的現(xiàn)象[11]。

2.2 膝關(guān)節(jié)鏡下雙束重建。膝關(guān)節(jié)鏡下雙束重建是一種日趨成熟的治療技術(shù)，也是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者重建的常用方式，其中包括如下三種：①脛骨單隧道、股骨雙隧道雙束重建；②脛骨雙隧道、股骨單隧道雙束重建；③脛骨、股骨雙隧道雙束重建。三隧道雙束重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶手術(shù)雖然關(guān)節(jié)內(nèi)隧道數(shù)量減少，使骨折與骨質(zhì)破壞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但可增加單骨道中肌腱固定物的受力，甚至?xí)?dǎo)致固定處斷裂，且一個(gè)隧道中兩個(gè)肌腱的位置把握難度相對(duì)較大。脛骨與股骨雙隧道重建可以促進(jìn)患者膝前交叉韌帶解剖組織的恢復(fù)，并且在內(nèi)旋應(yīng)力及復(fù)合脛骨外翻的作用下，術(shù)后旋轉(zhuǎn)控制的效果相對(duì)于脛骨單隧道、股骨雙隧道而言更為優(yōu)越[12]。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，解剖重建更符合人體膝前交叉韌帶的力學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與前直向穩(wěn)定性上，雙束重建的效果優(yōu)于單束重建。此外，與單束重建相比，雙束單隧道重建更接近膝前交叉韌帶的自然生物力學(xué)特性，并且手術(shù)時(shí)間短，能夠減輕手術(shù)對(duì)患者身心造成的影響，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

2.3 人工韌帶重建膝交叉韌帶。人工韌帶重建膝交叉韌帶手術(shù)操作方便，不僅用時(shí)短，而且創(chuàng)傷小，術(shù)中獲得的抗拉強(qiáng)度合理，患者術(shù)后康復(fù)速度快，可早期進(jìn)行活動(dòng)。目前，人工韌帶重建膝交叉韌帶最常應(yīng)用的人工韌帶為L(zhǎng)ARS韌帶，該韌帶具有組織相容性良好、質(zhì)地穩(wěn)定與堅(jiān)固等特點(diǎn)，有助于固定干預(yù)螺釘。但需要注意的是，人工韌帶植入關(guān)節(jié)后強(qiáng)度會(huì)下降，無(wú)法保證遠(yuǎn)期效果，或是引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)滲出與滑膜炎[14-15]。

3 結(jié)論

總而言之，漆關(guān)節(jié)前交叉韌帶好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員群體，以關(guān)節(jié)腫脹與疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)，在病情診斷上需要結(jié)合患者的癥狀體征、關(guān)節(jié)鏡檢查與影像學(xué)檢查結(jié)果。同時(shí)，手術(shù)治療是目前改善膝前交叉韌帶患者病情的最佳手段，在實(shí)際治療中需要醫(yī)護(hù)人員明確患者病情診斷與全面掌握其膝前交叉韌帶損傷情況，對(duì)重建術(shù)式進(jìn)行合理選擇，確?；颊呓?jīng)過(guò)針對(duì)性治療后病情得到顯著改善。