髖膝關節(jié)置換圍手術期加速康復專家共識

中國老年保健協(xié)會

髖膝關節(jié)置換圍手術期加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念自提出并實施以來，有效地降低了手術風險，提高了患者滿意度。ERAS涉及圍手術期心理、生理、病理生理等諸多方面的管理，為關節(jié)外科醫(yī)師施行一系列臨床措施提供了明確的循證醫(yī)學依據(jù)。髖膝關節(jié)置換圍手術期中西醫(yī)結合加速康復結合了中西醫(yī)的ERAS理念，并根據(jù)患者不同階段采取標準化結合個體化診療，聯(lián)合西醫(yī)診療措施和中醫(yī)適宜技術，可顯著減少手術引起的應激反應和術后并發(fā)癥，達到加速康復的目的。

本共識由中國老年保健協(xié)會組織專家，利用共識會議法達成最終共識。通過對各大數(shù)據(jù)庫如：Medline、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI以及萬方的文獻檢索、納入總結并形成文稿，遴選了近50名國內中西醫(yī)專家組成骨科、營養(yǎng)科、麻醉科及康復科等多學科專家工作組，先后經過多次會議投票。本共識適用于初次人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)和人工全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)的圍手術期加速康復管理。

1 術前評估及并存病處理

全面的術前評估可降低甚至避免圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。充分控制并存病至手術可耐受或理想狀態(tài)，最大程度地降低其對手術及術后康復的影響。建議：(1)評估術區(qū)皮膚、軟組織情況及患肢血管功能等；(2)評估重要臟器如心、肺、肝、腎等功能；(3)嚴格控制全身性疾病如高血壓、糖尿病等；(4)如長期服用抗凝藥物者需做好抗凝藥物的橋接；(5)戒煙、戒酒4周以上；(6)評估術前疼痛的嚴重程度、持續(xù)時間、藥物治療的影響[1]；(7)辨識患者體質，并在此基礎上評估術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，辯證施防(如血瘀體質者加強靜脈血栓預防，氣、陽虛體質者加強術后感染預防等)。

2 術前宣教及情志調理

關節(jié)置換患者術前常存在明顯的不安與焦慮，干擾睡眠的同時還影響圍手術期管理。良好的術前宣教及適當?shù)恼{理可緩解患者不安情緒，提升手術療效[2]。建議：(1)詳細地介紹病情、手術及術后康復計劃；(2)中醫(yī)外治(五音療法[3]、芳香療法[4]、穴位刺激、練功等)、中藥內服(方劑如平胃散、柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯等)[5-6]；(3)術前指導患者行股四頭肌靜力、關節(jié)活動度、抗阻訓練及踝泵訓練，訓練臥床排便及助步器使用等[7]；(4)對患者進行適當?shù)男睦砀深A，必要時輔以抗焦慮、輔助睡眠等藥物調節(jié)患者負性心理，調暢情志并改善睡眠。

3 營養(yǎng)管理

3.1 營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定 良好的營養(yǎng)狀況可促進切口愈合，降低感染風險，加快術后康復[8]。建議：(1)動態(tài)篩查營養(yǎng)風險、評定營養(yǎng)狀況，有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良者需制定營養(yǎng)支持計劃；(2)低蛋白血癥的患者需尋找原發(fā)疾病并盡早處理；(3)術前調整血漿白蛋白≥35 g/L。

3.2 營養(yǎng)支持 對有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良者，可遵循五階梯治療原則積極進行營養(yǎng)支持治療[9]。建議：(1)營養(yǎng)教育；(2)首選高蛋白食物聯(lián)合口服營養(yǎng)補充，一些無法進食的患者可選腸外營養(yǎng)[10]；(3)中醫(yī)藥膳(如黃芪童子雞、當歸生姜牛肉湯、蜂蜜蒸百合、黑豆川芎粥等)的攝入；(4)必要時輸注人血白蛋白甚至腸外營養(yǎng)支持治療。

4 麻醉管理

髖、膝關節(jié)置換最常用的麻醉方法有椎管內麻醉、神經叢/干阻滯或全身麻醉等。建議根據(jù)患者的具體情況聯(lián)合麻醉醫(yī)生擬定合理的麻醉方案。

關節(jié)置換術中常需控制性降壓以減少出血，優(yōu)化術野。控制性降壓幅度需綜合評估患者基礎情況及低灌注風險。通常情況下，建議術中平均動脈血壓較基礎血壓控制性下降20%～30%(術中不低于75 mm Hg，術后不低于85 mm Hg)。

5 疼痛管理

5.1 疼痛評估及鎮(zhèn)痛原則 關節(jié)置換圍手術期疼痛直接關乎手術的療效[11]，且阿片類藥物的大量使用可引起嚴重的副反應，因此，圍手術期需在有效鎮(zhèn)痛的基礎上盡可能減少阿片類藥物的應用[12]。建議：(1)評估患者年齡、心血管及胃腸道等基礎疾??；(2)圍手術期可采用疼痛視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度；(3)結合上述因素，并綜合手術方式、復雜程度等因素制定多模式、個體化的鎮(zhèn)痛方案。

5.2 術前鎮(zhèn)痛 “治未病”、“未病先防”，合理的預防性鎮(zhèn)痛可明顯減輕術后疼痛、減少阿片類藥物用量[11]。建議：(1)根據(jù)藥物的藥代動力學特性在術前特定時間使用對乙酰氨基酚、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑等不影響血小板功能的藥物；(2)聯(lián)合耳穴壓豆、手術區(qū)外的針刺可提高患者的痛閾[13]，減輕患者術后痛感。

5.3 術中鎮(zhèn)痛 周圍神經阻滯、關節(jié)周圍局部麻醉藥物浸潤(又稱雞尾酒療法)均可減輕術后疼痛[14-15]。術中聯(lián)合針刺(針藥結合麻醉)可有效減少麻醉藥物的使用，降低阿片類藥物的副反應[16]。建議：(1)TKA可選擇股神經阻滯、隱神經阻滯等，THA可選擇腰叢神經阻滯；(2)術中關節(jié)周圍局部麻醉藥物浸潤，常用藥物包括：局麻藥如羅哌卡因，糖皮質激素如倍他米松、小劑量腎上腺素(100～300 μg)[17]；(3)聯(lián)合手術區(qū)外的針刺麻醉(針藥結合麻醉)。

5.4 術后鎮(zhèn)痛 合理、有效的鎮(zhèn)痛可明顯緩解術后疼痛，有利于關節(jié)功能的恢復。建議：(1)冷療[18]、抬高患肢，下肢淋巴引流[19]；(2)選擇非甾體類抗炎藥物如對乙酰氨基酚、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑等藥物；(3)選擇患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)；(4)中、重度疼痛可聯(lián)合阿片類藥物、曲馬多等；(5)根據(jù)實際情況加其他藥物如美索巴莫注射液、漢防己甲素[20]、加巴噴丁類藥物等；(6)輔以循經推拿、穴位刺激(艾灸、拔罐、耳穴壓豆、按壓、針刺、電針等)、手術區(qū)以外的中藥外敷(中藥如芒硝等，中成藥如骨通貼膏等)、中藥內服(方劑如身痛逐瘀湯加減[21]、獨活寄生湯加減等，中成藥如風濕骨痛膠囊、瘀血痹片[22]等)。

6 血液管理

6.1 術前評估及貧血處理 術前貧血在關節(jié)置換患者中較為常見，且貧血是術后感染的獨立危險因素，故貧血患者需盡早糾正以提高手術安全性[23]。原因不明者需與血液科專家共同診治。建議：(1)術前調整血紅蛋白>100 g/L；(2)治療引起貧血的原發(fā)疾病；(3)使用促紅細胞生成素及鐵劑治療缺鐵性貧血；(4)Rh陰性等特殊患者，術前儲備自體血后予紅細胞動員治療；(5)食療及益腎調髓、補氣生血類中藥應用；(6)手術開始前應用止血藥物如氨甲環(huán)酸等。

6.2 術中血液管理 術中合理的血液管理可以減少術中出血，改善預后。建議：(1)控制性降壓技術的應用[24]；(2)選擇微創(chuàng)術式；(3)縮短手術時間；(4)必要時應用自體血回輸技術；(4)止血藥物的局部及靜脈使用，如氨甲環(huán)酸等。

6.3 術后血液管理 關節(jié)置換術后存在一定量的隱性失血，過多的失血也將影響患者的康復[25]。建議：(1)采用冷療、加壓包扎等物理方式減少出血；(2)應用促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)聯(lián)合鐵劑促進機體造血；(3)對于血紅蛋白<100 g/L的患者，應根據(jù)患者實際情況酌情輸血治療；(4)適當增加含鐵、高蛋白飲食攝入，中藥內服(方劑[26]如香砂六君子湯加減、歸脾湯加減、異功散合六味地黃丸等，中成藥如云南白藥膠囊等)，內服中藥時可適當增加皂礬、阿膠、熟地黃等補鐵生血類以及豆豉、海藻等富含葉酸及維生素B12中藥的用量[27]。

7 靜脈血栓栓塞癥的預防

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是關節(jié)置換術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是圍手術期死亡及院內非預期死亡的重要因素之一。圍手術期應規(guī)范、合理地預防VTE[28]。建議：(1)術前作Caprini風險評估、常規(guī)行雙下肢深靜脈超聲檢查；(2)物理性預防，如足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等；(3)術后藥物預防，如低分子肝素、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、黃達肝葵鈉、阿司匹林[29]等，藥物預防時間應超過10 d，直至術后35 d[30]。有高出血風險的患者需評估出血風險以決定是否采用藥物抗凝，一般患者需動態(tài)評估抗凝藥物的有效性和安全性并根據(jù)具體情況調整方案；(4)可采用穴位刺激(循經按壓、推拿、穴位貼敷、艾灸、針刺等)、手術區(qū)以外中藥外敷、中藥內服(方劑如補陽還五湯加減、桃紅四物湯加減[31]等，中成藥如恒古骨傷愈合劑[32]等)以降低術后VTE的發(fā)生[33]。

8 感染預防

感染是THA和TKA的嚴重并發(fā)癥。危險因素包括肥胖、貧血、低蛋白血癥及糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、免疫抑制劑使用等，此外術前3個月內有膝關節(jié)關節(jié)腔注射病史，手術時間過長、血腫、切口淺表皮膚感染、切口愈合不良均會增加術后感染發(fā)生率[34]。建議：(1)術前評估患者一般情況及營養(yǎng)狀況，嚴格控制血糖并排查潛在感染因素，動態(tài)監(jiān)測炎性指標；(2)注意術區(qū)皮膚清潔、嚴格無菌操作、縮短手術時間等；(3)合理使用抗菌藥物；(4)可聯(lián)合穴位刺激(穴位貼敷、針刺等)、中藥內服(方劑如補中益氣湯加減、桃紅四物湯加減、腎髓同治方加減等)等措施彌補抗菌藥物使用時長的限制。

9 術后消化道反應

9.1 術后惡心嘔吐 術后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)是一種常見的手術和麻醉并發(fā)癥，不僅影響術后康復，嚴重時還可引起脫水及電解質紊亂等并發(fā)癥。建議：(1)預防體位(墊高枕頭、下肢抬高)；(2)使用胃黏膜保護劑或質子泵抑制劑；(3)藥物治療，如5羥色胺受體阻滯劑(昂丹司瓊等)、神經激肽-1(neurokinin-1，NK-1)受體阻滯劑、糖皮質激素、促胃動力藥(如甲氧氯普胺)等[35]；(4)可聯(lián)合穴位刺激(耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位注射、針刺[36]、電針[37]等)、芳香療法[38](檸檬皮、生姜、薄荷等)以及中藥內服(單味藥如生姜[39]，方劑如香砂六君子湯加減等)。

9.2 術后呃逆 呃逆的發(fā)生受諸多因素的影響，其常使患者遭受較大痛苦，嚴重影響患者術后康復[40]。建議：(1)物理性及神經性對抗刺激法，如舌牽引、飲冷水等；(2)藥物使用，如阿片類、巴比妥類及阿托品等；(3)必要時可行膈神經阻滯術等；(4)使用穴位刺激(穴位按壓、穴位注射、針刺、電針等)、中藥內服(方劑如旋復代赭湯加減、補中益氣湯加減等)。

9.3 術后便秘 圍手術期阿片類[41]、非甾體類抗炎藥物的使用，生活習慣的改變，情志的變化等均可導致便秘。術后便秘會影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，延長住院時間。建議：(1)術前積極訓練臥床排便、防治便秘；(2)合理膳食[42]，腹部推拿、熱敷，早期下地活動；(3)可適量服用緩瀉劑，如乳果糖、聚乙二醇、鎂類瀉劑等；氯通道激動劑，如魯比前列酮等；促動力藥如莫沙必利、替加色羅等；(4)可采用穴位刺激(艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、針刺等)、中藥奄包熱熨、中藥內服(單味藥如番瀉葉[43]，方劑如大承氣湯化裁、麻子仁丸加減)，必要時中藥灌腸。

10 術后腫脹

手術區(qū)炎性反應、缺血以及再灌注損傷等可導致術肢腫脹，最終影響術肢活動、阻礙術后康復。建議：(1)適當抬高患肢、局部冰敷、下肢淋巴引流；(2)可采用脫水消腫類藥物(如甘露醇)及改善下肢靜脈循環(huán)類藥物(如邁之靈、地奧司明等)；(3)可聯(lián)合或單獨采用循經推拿、穴位刺激(如穴位敷貼、艾灸、刺絡拔罐等)、術區(qū)以外中藥外敷(如芒硝等)、術區(qū)外藥酒涂擦、中藥浴足、中藥內服(方劑如桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯加減等，中成藥如云南白藥膠囊、仙靈骨葆膠囊、盤龍七片[44]等)。

11 止血帶、引流管、導尿管應用

11.1 止血帶使用 建議：(1)根據(jù)患者基礎情況、術中出血、手術難易程度等綜合評估止血帶的使用與否以及使用時間；(2)如需使用，盡量縮短使用時間。

11.2 引流管使用 建議：(1)TKA術后不建議常規(guī)放置引流管，THA術后需根據(jù)術中情況酌情放置引流管；(2)若放置引流管，當日或次日拔除。

11.3 導尿管使用 建議：(1)關節(jié)置換術不推薦常規(guī)安置導尿管；(2)若手術時間長、術中出血量多等術后尿潴留風險高的情況下，可酌情安置導尿管，但需盡早拔除；(3)如出現(xiàn)尿潴留，可予穴位刺激(如耳穴壓豆、艾灸、穴位注射、針刺等)、中藥奄包熱熨、中藥內服(方劑如五苓散、八正散加減等)。

12 康復方案

關節(jié)置換圍手術期康復強調“內外結合、筋骨并重”，筋骨并重理念既對手術技術提出要求，也強調術后早期的功能鍛煉。術后早期關節(jié)活動、功能鍛煉以及全身康復能有效減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者局部及全身的康復。建議：(1)早期呼吸訓練，行踝泵運動；(2)早期行雙上肢、健側下肢訓練，并適當行患肢肌力訓練(THA患者行髖周肌力訓練，包括股四頭肌、臀大肌、臀中肌、腘繩肌的等長收縮，TKA患者主要行股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌的等長收縮)，關節(jié)活動度訓練(THA患者在增加關節(jié)活動范圍的同時需預防人工關節(jié)脫位)，在助行器輔助下逐步行負重訓練及步行訓練；(3)除適當?shù)墓δ苠憻捦?，還可配合局部推拿、練功、穴位刺激(循經按摩、針刺、艾灸等)、中藥外敷、內服(方劑如腎髓同治方加減、右歸飲加減等)等促進患肢的康復。

關節(jié)置換的康復是一個長期的過程，即便患者出院還需繼續(xù)進行有效的康復鍛煉，同時注重關節(jié)功能的定期隨訪。