腦卒中患者有氧運(yùn)動(dòng)推薦意見(jiàn)解讀

林蓓蕾，張振香，王文娜，梅永霞，郭二鋒，劉臘梅，常紅

腦卒中是全球第二大致死和第三大致殘病因[1]，發(fā)病后患者極易采取持續(xù)久坐行為，增加了各種心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，我國(guó)腦卒中的整體流行態(tài)勢(shì)仍日益嚴(yán)峻[3]，研究顯示有氧運(yùn)動(dòng)可有效提高機(jī)體有氧耐力、血管健康和生活質(zhì)量等[4]。然而，國(guó)內(nèi)在腦卒中有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練這一領(lǐng)域研究相對(duì)較少，相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)與規(guī)范中提出支持有氧運(yùn)動(dòng)，但多缺乏具體的推薦意見(jiàn)及等級(jí)[5-7]；研究涉及有氧運(yùn)動(dòng)類(lèi)型較多，但適宜疾病類(lèi)型、納入標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練模式、訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間等缺乏系統(tǒng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；亦有研究[8-9]制定腦卒中有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。盡管腦卒中運(yùn)動(dòng)鍛煉指南建議腦卒中后開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[10]，但也缺乏有關(guān)篩查、評(píng)估、監(jiān)督及運(yùn)動(dòng)處方的標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)[10-11]，且有專(zhuān)業(yè)人員提出缺乏為腦卒中患者提供安全、有效有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練建議的信心[12]。為此，2011年，加拿大和美國(guó)腦卒中研究專(zhuān)家組織討論并撰寫(xiě)相關(guān)推薦意見(jiàn)，旨在解決腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attack，TIA)患者有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃臨床應(yīng)用和推廣過(guò)程中的主要障礙。2019年，該團(tuán)隊(duì)再次對(duì)腦卒中患者有氧運(yùn)動(dòng)推薦意見(jiàn)(Aerobic Exercise Recommendations to Optimize Best Practices in Care after Stroke，AEROBICS )進(jìn)行更新和補(bǔ)充，形成了包含20條推薦意見(jiàn)的2019版AEROBICS[13]，以期為臨床指導(dǎo)腦卒中或TIA患者盡早開(kāi)展安全有效的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供科學(xué)依據(jù)。鑒于國(guó)內(nèi)相關(guān)指南缺乏系統(tǒng)、完整及相對(duì)統(tǒng)一的有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)規(guī)范，本文對(duì)2019版AEROBICS的主要推薦意見(jiàn)進(jìn)行解讀、整理和分析，以供國(guó)內(nèi)學(xué)者參考和借鑒。

1 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練評(píng)估推薦意見(jiàn)

開(kāi)展任何一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前均應(yīng)該經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估，尤其是針對(duì)腦卒中患者。2019版AEROBICS中詳細(xì)提出了腦卒中或TIA患者有氧運(yùn)動(dòng)適宜性評(píng)估相關(guān)內(nèi)容，涉及評(píng)估對(duì)象、評(píng)估時(shí)間、評(píng)估執(zhí)行者及評(píng)估項(xiàng)目等，為制定并開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供了詳細(xì)的預(yù)評(píng)估和篩查指導(dǎo)意見(jiàn)。此外，AEROBICS中還圍繞腦卒中或TIA患者有氧運(yùn)動(dòng)處方提出了13條具體推薦意見(jiàn)，涉及組織實(shí)施、監(jiān)督人員、強(qiáng)度時(shí)間、效果評(píng)價(jià)及長(zhǎng)期效果維持等多個(gè)方面。

1.1有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適宜性的預(yù)篩查

1.1.1預(yù)篩查評(píng)估對(duì)象 2019版AEROBICS中推薦所有腦卒中或TIA患者均應(yīng)該接受評(píng)估，以判斷其是否適合參與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(證據(jù)級(jí)別A)。主要依據(jù)為考慮到有氧運(yùn)動(dòng)為個(gè)體帶來(lái)諸多益處的客觀事實(shí)，針對(duì)不同類(lèi)型及嚴(yán)重程度的腦卒中患者，推薦意見(jiàn)提出均不應(yīng)該預(yù)先主觀判斷或認(rèn)定，排除個(gè)體參與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的可能性，尤其提出不應(yīng)該將年齡、嚴(yán)重性等直接列為個(gè)體參與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的阻礙因素[4，14]。

1.1.2預(yù)篩查評(píng)估時(shí)機(jī)及執(zhí)行人員 2019版AEROBICS中推薦，建議有資質(zhì)的衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員對(duì)個(gè)體執(zhí)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適宜性的預(yù)篩查，同時(shí)建議參與預(yù)篩查的專(zhuān)家須具備有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)(證據(jù)級(jí)別B)。由于腦卒中患者多伴有不同程度的感覺(jué)功能受損、運(yùn)動(dòng)功能下降、認(rèn)知功能障礙以及合并多種疾病等突出問(wèn)題，評(píng)估者應(yīng)充分考慮有氧運(yùn)動(dòng)測(cè)試和訓(xùn)練的安全性和適宜性。關(guān)于評(píng)估時(shí)機(jī)，一方面腦卒中或TIA患者病情穩(wěn)定后應(yīng)即刻開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能力評(píng)估；另一方面，為確保訓(xùn)練方案的適宜性，連續(xù)護(hù)理中的任一轉(zhuǎn)介時(shí)機(jī)均應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估，評(píng)估時(shí)還應(yīng)結(jié)合個(gè)體有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和心肺能力等實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估(證據(jù)級(jí)別B)。但推薦意見(jiàn)中也指出目前并沒(méi)有足夠證據(jù)支持在病情穩(wěn)定后延遲有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適宜性的評(píng)估，尤其是缺乏疾病亞急性期階段延遲開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)的建議?？紤]到腦卒中患者發(fā)病后長(zhǎng)期不參與活動(dòng)或者因疾病暫?；顒?dòng)，部分非殘疾腦卒中個(gè)體的有氧耐受能力會(huì)迅速下降[15]，建議有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適宜性的預(yù)篩查應(yīng)該盡早開(kāi)展。

1.1.3預(yù)篩查評(píng)估內(nèi)容 2019版AEROBICS推薦預(yù)篩查評(píng)估的內(nèi)容包括個(gè)體基本信息、運(yùn)動(dòng)等各項(xiàng)功能，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證等。推薦開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前，對(duì)所有腦卒中或TIA患者進(jìn)行篩查評(píng)估，明確適應(yīng)證和禁忌證。推薦評(píng)估：一般信息，如人口社會(huì)學(xué)資料、病史(心臟病病史、癲癇病史、糖尿病病史及血糖控制情況)、用藥情況及生活習(xí)慣等；運(yùn)動(dòng)測(cè)試及其他禁忌證評(píng)估；功能評(píng)估如運(yùn)動(dòng)功能、移動(dòng)能力、平衡、吞咽、認(rèn)知(執(zhí)行簡(jiǎn)單指令的能力)，溝通能力(語(yǔ)言和非語(yǔ)言表達(dá)能力，疼痛和壓力表達(dá)能力)，其中功能評(píng)估推薦級(jí)別為A。評(píng)估過(guò)程應(yīng)充分告知腦卒中患者預(yù)設(shè)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)處方和監(jiān)督要求等。為確保個(gè)體參與鍛煉的積極性，推薦意見(jiàn)還指出，評(píng)估有必要但不應(yīng)過(guò)于繁瑣以至于阻礙個(gè)體參與有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性和依從性。

1.2有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始前開(kāi)展運(yùn)動(dòng)測(cè)試

1.2.1運(yùn)動(dòng)測(cè)試及注意事項(xiàng) 通過(guò)預(yù)篩查確定腦卒中或TIA患者可以開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目之后，需進(jìn)一步通過(guò)運(yùn)動(dòng)測(cè)試評(píng)估強(qiáng)體力活動(dòng)的安全性和患者心肺功能，最終制定安全、有效、個(gè)體化的有氧鍛煉項(xiàng)目處方[14]。2019版AEROBICS中推薦，在條件許可情況下，應(yīng)當(dāng)盡可能對(duì)參與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的腦卒中或TIA患者進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)過(guò)程中要求設(shè)置測(cè)試前熱身和測(cè)試后放松環(huán)節(jié)，同時(shí)要求經(jīng)受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員全程監(jiān)督測(cè)試過(guò)程，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖并在條件許可情況下安排內(nèi)科醫(yī)師一同測(cè)試，并配備體外除顫儀等。被評(píng)估測(cè)試前2～3 h避免飽餐、攝入咖啡因或尼古丁等，24 h避免各種劇烈運(yùn)動(dòng)，不必刻意停藥。推薦極量運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)包括步行、上下樓梯或者與計(jì)劃強(qiáng)度一致的負(fù)重騎行等；極量場(chǎng)地實(shí)驗(yàn)包括6 min步行試驗(yàn)或往返步行試驗(yàn)(證據(jù)級(jí)別C)。

開(kāi)展運(yùn)動(dòng)測(cè)試時(shí)有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①測(cè)試方案的選擇取決于鍛煉計(jì)劃強(qiáng)度、設(shè)備、人員可用性以及目標(biāo)測(cè)試人群特征，因?yàn)榘Y狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較消磨意志，被評(píng)估者可能會(huì)出現(xiàn)意志疲勞，需在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下進(jìn)行，尤其是針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)群體(如伴有癥狀或無(wú)癥狀心臟、肺部、代謝疾病者)[14]。②最佳測(cè)試時(shí)間為8～12 min，采用最小負(fù)荷量測(cè)試[16]。針對(duì)一些不能參與高強(qiáng)度鍛煉項(xiàng)目的個(gè)體，由于其運(yùn)動(dòng)功能和心血管功能的限制，可實(shí)施單一或者多階段運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。但是，所有的運(yùn)動(dòng)測(cè)試均應(yīng)包含3～5 min的熱身(即靜坐時(shí)代謝當(dāng)量的2倍)，以預(yù)防過(guò)早或過(guò)度的局部肌肉疲勞；3～5 min的放松鍛煉，防止血液在周?chē)苤杏俜e，避免舒張壓顯著下降。③考慮到時(shí)間、人力及經(jīng)濟(jì)成本，當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度較低時(shí)，即個(gè)體有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃僅包括低水平運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度項(xiàng)目(即運(yùn)動(dòng)后心率在最大心率的50%以下)，可進(jìn)行或者不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，即備選運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(證據(jù)級(jí)別C)。關(guān)于是否開(kāi)展運(yùn)動(dòng)測(cè)試，推薦意見(jiàn)中也明確指出，既不能因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)測(cè)試而增加評(píng)估負(fù)擔(dān)，也不能為避免測(cè)試而僅實(shí)施低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目。

1.2.2運(yùn)動(dòng)測(cè)試結(jié)果監(jiān)測(cè) 為確保運(yùn)動(dòng)測(cè)試的安全性和科學(xué)性，建議在運(yùn)動(dòng)測(cè)試前、中和后分別監(jiān)測(cè)臨床癥狀和體征如心率、血壓、感知疲勞程度，如執(zhí)行癥狀限制的最大漸增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)保持舒張壓相對(duì)穩(wěn)定或降低，收縮壓降低則可能提示心肌缺血或左心室功能不全。另外，測(cè)試時(shí)要求評(píng)估自覺(jué)疲勞程度，可分別采用0～10級(jí)或6～20級(jí)量表，評(píng)估個(gè)體運(yùn)動(dòng)測(cè)試中所需要的主觀努力程度。此外，考慮到腦卒中患者具有發(fā)生其他心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)，建議運(yùn)動(dòng)測(cè)試過(guò)程中應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)(證據(jù)級(jí)別A)。運(yùn)動(dòng)測(cè)試要求各項(xiàng)指標(biāo)接近極限值基線(xiàn)方可停止(證據(jù)級(jí)別A)。開(kāi)展運(yùn)動(dòng)測(cè)試對(duì)制定科學(xué)合理的心血管健康干預(yù)計(jì)劃，并確保運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性至關(guān)重要。

2 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃推薦意見(jiàn)

2.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作制定有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃 2019版AEROBICS中亦明確建議將有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練融入腦卒中常規(guī)康復(fù)、血管性風(fēng)險(xiǎn)降低或二級(jí)預(yù)防計(jì)劃中，但推薦證據(jù)級(jí)別相對(duì)不高(證據(jù)級(jí)別C)。建議形式包括肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，任務(wù)導(dǎo)向性運(yùn)動(dòng)控制，平衡、步態(tài)訓(xùn)練和上肢功能訓(xùn)練。另外，推薦意見(jiàn)明確指出，有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)由具有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員設(shè)計(jì)，如物理治療師或心臟康復(fù)專(zhuān)家等；為制定全面、跨專(zhuān)業(yè)合作、多維復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃，需要多專(zhuān)業(yè)人員共同合作完成。

2.2有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)監(jiān)督及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 腦卒中患者由于疾病致殘率高導(dǎo)致軀體活動(dòng)能力下降、疲勞發(fā)生率較高等諸多因素影響，有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉存在風(fēng)險(xiǎn)，研究建議心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃都應(yīng)由訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)/專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)督[14]。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南中也提出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全監(jiān)控問(wèn)題，提出如何針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者進(jìn)行監(jiān)控[6]。AEROBICS推薦意見(jiàn)中明確了監(jiān)督者和監(jiān)督頻次等(證據(jù)級(jí)別C)，建議監(jiān)督頻次應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)參與者的健康狀況進(jìn)行綜合判定，如高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體需要持續(xù)監(jiān)督，低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體過(guò)評(píng)估后可能只需要間歇性監(jiān)督；監(jiān)督者則可以是衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員或經(jīng)衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)后的健身教練。研究已經(jīng)證實(shí)，專(zhuān)業(yè)人員和經(jīng)培訓(xùn)的健身教練可以有效完成社區(qū)老年腦卒中患者低強(qiáng)度鍛煉計(jì)劃的指導(dǎo)和監(jiān)督工作[17]。此外，推薦意見(jiàn)還明確指出，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)持續(xù)(定期)觀察患者身心反應(yīng)，如心率、血壓及自覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)等，同時(shí)應(yīng)督促腦卒中患者嚴(yán)格按計(jì)劃強(qiáng)度進(jìn)行鍛煉(證據(jù)級(jí)別A)。盡管?chē)?guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)缺乏對(duì)監(jiān)督者的明確界定，但提供危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)并提出根據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施醫(yī)學(xué)監(jiān)控[6]，這一建議比AEROBICS推薦意見(jiàn)更為具體。

2.3有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)的實(shí)施

2.3.1實(shí)施場(chǎng)所 實(shí)施場(chǎng)所的選擇基于環(huán)境特征，患者病情、功能狀態(tài)、社會(huì)支持水平及護(hù)理服務(wù)的可及性等[18]。2019版AEROBICS推薦，可在任何沒(méi)有障礙的環(huán)境中開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目，如醫(yī)院病房、門(mén)診、社區(qū)或者患者家中等。盡管居家場(chǎng)所可能是最方便且易獲取，但因缺乏相應(yīng)的急救設(shè)備和專(zhuān)業(yè)人員，需要慎重考慮安全性；針對(duì)功能狀態(tài)差、需求高的個(gè)體，家庭環(huán)境也因缺乏適當(dāng)?shù)挠?xùn)練設(shè)備而受限制。因此，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體開(kāi)展的訓(xùn)練，必須確保配置體外除顫儀和緊急救助設(shè)備等；針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體而言，居家開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能是比較經(jīng)濟(jì)、安全、可行且有效的選擇(證據(jù)級(jí)別C)。

2.3.2組織方式 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目可采取個(gè)體或小組形式，具體可結(jié)合腦卒中患者的神經(jīng)功能、心功能制訂訓(xùn)練的強(qiáng)度和形式等(證據(jù)級(jí)別B)。針對(duì)中重度腦卒中患者，恢復(fù)期內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)展個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，確保項(xiàng)目的有效性和安全性；另外，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者對(duì)鍛煉的身體和心理反應(yīng)，進(jìn)而動(dòng)態(tài)調(diào)整項(xiàng)目確保適宜性和科學(xué)性。當(dāng)患者可以獨(dú)立參與且不需要一對(duì)一監(jiān)督時(shí)，建議開(kāi)展小組形式，尤其是針對(duì)輕度腦卒中和TIA患者，以最大化降低干預(yù)成本和提高干預(yù)效率。且研究也提出，以同類(lèi)疾病患者群體為基礎(chǔ)的團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)模式，有助于提高個(gè)體參與的積極性和長(zhǎng)期鍛煉的依從性[19]。

2.3.3運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的形式取決于腦卒中患者的功能障礙程度，合并疾病情況如關(guān)節(jié)炎、肥胖、癲癇、癡呆等，個(gè)體偏好，健康狀況，患病時(shí)間及鍛煉目標(biāo)等[20]?？墒褂玫挠?xùn)練設(shè)備包括上肢和下肢測(cè)力計(jì)、自行車(chē)測(cè)力計(jì)、腳踏車(chē)(水下或者機(jī)器人輔助形式)、坐式計(jì)步器等[21]。但已有證據(jù)表明，這種地面上行走活動(dòng)形式引起的代謝消耗可能不足以達(dá)到有氧訓(xùn)練的效果[22]。2019版AEROBICS中并沒(méi)有明確推薦具體的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，僅提出任何一種可以最大化激活肌肉力量且能產(chǎn)生長(zhǎng)久效果的鍛煉方式都應(yīng)該被推薦，目的是為達(dá)到有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果(證據(jù)級(jí)別B)。而我國(guó)腦卒中合并冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)[6]建議，可根據(jù)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙情況及興趣，選擇功率自行車(chē)、步行或者傳統(tǒng)太極拳等方式，而對(duì)于肢體偏癱、運(yùn)動(dòng)方式受限的患者則可選用四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練器開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，但未說(shuō)明證據(jù)級(jí)別。

2.3.4訓(xùn)練時(shí)間、頻次及單次鍛煉時(shí)長(zhǎng) 根據(jù)個(gè)體差異，要達(dá)到心理和行為方面對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目的長(zhǎng)期適應(yīng)，干預(yù)時(shí)間可相應(yīng)調(diào)整，最低干預(yù)時(shí)間為8周，確保個(gè)體對(duì)改變的適應(yīng)[23]。2019版AEROBICS中明確推薦要達(dá)到臨床意義層面的訓(xùn)練效果，建議最短干預(yù)時(shí)間為8周(證據(jù)級(jí)別B)。此外，由于鍛煉產(chǎn)生的益處在4～6周后會(huì)逐漸減退，腦卒中患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目結(jié)束后應(yīng)將參加體力活動(dòng)作為日常生活的一部分，以維持鍛煉效果[24]，故若要確保健康長(zhǎng)期獲益，有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉期間和結(jié)束后均需要維持一定的體力活動(dòng)(證據(jù)級(jí)別B)。盡管推薦意見(jiàn)未提出體力活動(dòng)強(qiáng)度，但有證據(jù)表明，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間，結(jié)合非結(jié)構(gòu)化的體力活動(dòng)(如快走等)可有助于實(shí)現(xiàn)和維持鍛煉效果。

有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處取決于運(yùn)動(dòng)劑量，運(yùn)動(dòng)總量對(duì)于達(dá)到和保持心肺健康非常重要，具體劑量則由運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度等共同決定[25]。有關(guān)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述表明，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間>20 min才足以使腦卒中患者受益[4]。AEROBICS推薦，結(jié)構(gòu)化的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)該最少3次/周，單次訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)該大于20 min，包含3～5 min的熱身和放松訓(xùn)練。提倡采取漸進(jìn)式增量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可從較低強(qiáng)度的鍛煉開(kāi)始，鍛煉中間進(jìn)行5 min以?xún)?nèi)的間歇休息(證據(jù)級(jí)別B)。尤其是對(duì)于身體素質(zhì)較差或嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙的患者，可每隔5 min進(jìn)行放松休息，休息時(shí)間和間隔時(shí)間主要取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和患者情況[26]。每周的其余時(shí)間建議參加一些輕體力活動(dòng)(證據(jù)級(jí)別B)。國(guó)內(nèi)指南[6]提出，針對(duì)腦卒中合并冠心病患者，推薦有氧運(yùn)動(dòng)3～5次/周，運(yùn)動(dòng)時(shí)間以20 min為起點(diǎn)，逐步達(dá)到40 min。

2.3.5訓(xùn)練強(qiáng)度 盡管越來(lái)越多的證據(jù)表明，高強(qiáng)度訓(xùn)練可最大化改善個(gè)體的心肺健康[27-28]，但是針對(duì)腦卒中患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度取決于個(gè)體健康水平、神經(jīng)系統(tǒng)功能、心肺功能、并存疾病或者運(yùn)動(dòng)目標(biāo)等。與國(guó)內(nèi)指南或?qū)＜夜沧R(shí)相比，2019版AEROBICS中對(duì)腦卒中或TIA個(gè)體有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度及指標(biāo)進(jìn)行了明確推薦，即有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度取決于個(gè)人對(duì)運(yùn)動(dòng)測(cè)試的反應(yīng)、健康狀況(神經(jīng)功能狀況、心血管疾病和其他并存疾病等)、計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間等。常用的目標(biāo)訓(xùn)練強(qiáng)度指標(biāo)包括：①心率儲(chǔ)備百分比(Heart Rate Reserve，HRR)；②最大心率百分比(Rating of Perceived Exertion，HRmax)；③感知疲勞程度(RPE)，尤其是當(dāng)心率受到所服藥物影響時(shí)，應(yīng)格外注意監(jiān)測(cè)各指標(biāo)(證據(jù)級(jí)別B)。具體為：低強(qiáng)度，<40%HRR或者<64% HRmax或者RPE0-10<4或者RPE6-20<12；中等強(qiáng)度，40～60%HRR或者64～76% HRmax或者RPE0-104～5或者RPE6-2012～13；高強(qiáng)度，>60%HRR或者>76% HRmax或者RPE0-10>6或者RPE6-20>14。

2.3.6實(shí)施方法 有研究顯示，采取漸進(jìn)式增加有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的方式，可逐漸加大機(jī)體代謝消耗進(jìn)而產(chǎn)生效果，且不會(huì)對(duì)個(gè)體帶來(lái)安全威脅[29]。2019版AEROBICS針對(duì)漸進(jìn)式提高鍛煉時(shí)間進(jìn)行了明確推薦：有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)基于首次評(píng)估結(jié)果，之后逐漸增加頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度等，以避免肌肉酸痛、疲勞和損傷。根據(jù)健康狀況、鍛煉反應(yīng)和鍛煉目標(biāo)的不同，最初4～6周，每1～2周增加5～10 min鍛煉時(shí)間，每1～4周增加5%～10%的儲(chǔ)備心率。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中還需監(jiān)測(cè)血壓、心率及主觀感知疲勞程度等指標(biāo)，尤其是運(yùn)動(dòng)劑量增加后相應(yīng)指標(biāo)的變化(證據(jù)級(jí)別B)。在訓(xùn)練過(guò)程中通過(guò)控制速度、每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)、設(shè)置斜坡、平衡支撐度等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)逐漸增加強(qiáng)度的目的。

2.3.7階段性效果評(píng)估 2019版AEROBICS推薦應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行階段性評(píng)估，且評(píng)估內(nèi)容和預(yù)期結(jié)果保持一致，尤其是一些可能受到有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練直接影響的指標(biāo)(如運(yùn)動(dòng)能力、疲勞抗力、血管健康、行動(dòng)能力等)，建議定期評(píng)估有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的臨床效果指標(biāo)，包括心臟耐受力，功能能力(如6 min步行試驗(yàn)、往返步行試驗(yàn)、最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心率、步行速度和日常步行計(jì)數(shù))，心血管健康(如血壓、血脂、快速血糖、腰圍、藥物依從性和煙草使用情況等)，以及其他相關(guān)指標(biāo)(如鍛煉目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率、認(rèn)知水平、情緒功能、自我效能、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量等)(證據(jù)級(jí)別B)。這些評(píng)估指標(biāo)的推薦也均有參考證據(jù)，因此可為國(guó)內(nèi)未來(lái)制定腦卒中有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指南提供借鑒。

2.4提高有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性 個(gè)體中斷參與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目是導(dǎo)致訓(xùn)練效果難以維持的主要因素[30]，而來(lái)自心理、認(rèn)知、情感、環(huán)境和生理方面的因素也均會(huì)影響其參與體力活動(dòng)的積極性和參與度[31]。2019版AEROBICS中針對(duì)如何提高長(zhǎng)期鍛煉積極性提出了若干推薦意見(jiàn)，指出為確保腦卒中患者長(zhǎng)期積極參與鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目應(yīng)該根據(jù)患者所處地點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，從專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的個(gè)體化、結(jié)構(gòu)化臨床訓(xùn)練項(xiàng)目過(guò)渡到非結(jié)構(gòu)化、自我主導(dǎo)的居家或社區(qū)訓(xùn)練項(xiàng)目。同時(shí)，應(yīng)該綜合采用多種策略來(lái)處理與衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員、患者個(gè)體及環(huán)境相關(guān)的各種障礙因素(證據(jù)級(jí)別B)。此外，也有研究建議應(yīng)該基于行為改變理論開(kāi)展活動(dòng)(如咨詢(xún)和信息、行為改變技術(shù)、社會(huì)支持和教育、動(dòng)機(jī)咨詢(xún)等)[32-33]，增強(qiáng)患者的自我效能感或提高積極度[34]，確保積極并長(zhǎng)期參與鍛煉等。

3 小結(jié)

2019版AEROBICS推薦意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)了有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性，對(duì)腦卒中或TIA患者開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)適宜性的預(yù)篩查和有氧運(yùn)動(dòng)處方的制定提供較為全面和具體的指導(dǎo)建議，且證據(jù)推薦級(jí)別均相對(duì)較好，可為臨床或社區(qū)未來(lái)開(kāi)展腦卒中患者有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目提供較為規(guī)范的指導(dǎo)。但是，考慮到該推薦意見(jiàn)的主要制定者僅來(lái)自美國(guó)和加拿大地區(qū)，與我國(guó)腦卒中疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)和三級(jí)康復(fù)系統(tǒng)之間存在諸多差異。因此，未來(lái)實(shí)踐中還應(yīng)該結(jié)合我國(guó)居民習(xí)慣性體力活動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)來(lái)綜合考核調(diào)整，并將推薦內(nèi)容結(jié)合腦卒中疾病特點(diǎn)具體化，通過(guò)實(shí)證最終形成中國(guó)版本的腦卒中患者有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目推薦意見(jiàn)(專(zhuān)家共識(shí)或指南)，以期在臨床和社區(qū)中驗(yàn)證并常態(tài)化推廣和應(yīng)用。