小議《傷寒論》《金匱要略》中營(yíng)衛(wèi)相關(guān)病變之證治

鄭耀龍 張清苓

營(yíng)衛(wèi)理論是中醫(yī)學(xué)理論體系中非常重要的組成部分。營(yíng)行脈內(nèi)而為陰，衛(wèi)行脈外而為陽(yáng)，雖然二者所行“陰陽(yáng)異位”，但作為陰陽(yáng)二氣，營(yíng)衛(wèi)相須而不可相離。所以，在認(rèn)識(shí)與營(yíng)衛(wèi)相關(guān)病變時(shí)，或以衛(wèi)為主，或以營(yíng)為主，二者難以截然而分。在《傷寒論》與《金匱要略》中，有不少病證直接與營(yíng)衛(wèi)失調(diào)相關(guān)。如太陽(yáng)病表證、雜病之血痹、風(fēng)水、風(fēng)濕、黃汗等。故本文就《傷寒論》《金匱要略》中在病機(jī)上與營(yíng)衛(wèi)相關(guān)的病證加以歸納，以此探討營(yíng)衛(wèi)病變的廣泛性，及針對(duì)營(yíng)衛(wèi)相關(guān)病變而確立治則方藥的合理性。

1 衛(wèi)氣病變?yōu)橹?/h2>

衛(wèi)氣之用，分而言之，即《靈樞·本藏》所云：“衛(wèi)氣者，所以溫分膚，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！笨偠灾?，即《素問·生氣通天論篇》所云：“衛(wèi)外而為固也?！碑?dāng)外邪傷人衛(wèi)氣時(shí)，衛(wèi)氣失其應(yīng)有功能而導(dǎo)致如下一些病變。

1.1 衛(wèi)氣實(shí)

1.1.1 太陽(yáng)傷寒 “太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。太陽(yáng)傷寒，寒邪郁遏衛(wèi)氣，衛(wèi)氣失于溫煦肌膚而惡寒，腠理閉而不開則無汗，衛(wèi)氣抗邪故發(fā)熱。進(jìn)而使?fàn)I氣之行滯澀，故周身不通而痛。脈浮緊，病位在表而現(xiàn)寒凝營(yíng)滯之象。雖為營(yíng)衛(wèi)俱病，但營(yíng)氣運(yùn)行受阻之主導(dǎo)病機(jī)在衛(wèi)。若風(fēng)寒得散，衛(wèi)氣暢行，營(yíng)氣循行自然恢復(fù)。治用汗法，用麻黃湯辛溫助衛(wèi)氣發(fā)散外邪，汗出寒解。若寒邪閉郁衛(wèi)氣更甚而見“不汗出而煩躁”，則用大青龍湯, 藥雖異而法則同，專于辛溫發(fā)散，以助衛(wèi)氣之通行。

1.1.2 風(fēng)水 “太陽(yáng)病，脈浮而緊，法當(dāng)骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸。其人不渴，汗出即愈，此為風(fēng)水”。風(fēng)寒之邪傷及衛(wèi)氣，衛(wèi)氣閉郁而不能行津液，停而為水，留溢于皮膚，身體重而酸。仲景謂之：“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏……氣強(qiáng)則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫?！憋L(fēng)水屬于外感風(fēng)寒邪氣所引發(fā)的水氣病，與外邪閉郁衛(wèi)氣之行直接相關(guān)，用越婢湯之汗法發(fā)越閉郁之衛(wèi)氣，衛(wèi)氣得行，則津液布散而水氣自消。

1.2 衛(wèi)氣虛

1.2.1 太陽(yáng)中風(fēng) “太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出……桂枝湯主之”。與太陽(yáng)傷寒證比較，太陽(yáng)中風(fēng)證發(fā)熱而汗出之病機(jī)在于衛(wèi)氣虛弱而不能固護(hù)腠理使?fàn)I氣外泄，是衛(wèi)氣虛弱而使?fàn)I衛(wèi)不和，仲景謂之“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”。即使在雜病中出現(xiàn)“病常自汗出”，或“時(shí)發(fā)熱，自汗出”者，仲景必謂之“衛(wèi)氣不和”或“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”。故治療之法，當(dāng)以桂枝湯之辛甘溫補(bǔ)益衛(wèi)氣為主，進(jìn)而以苦甘酸和護(hù)營(yíng)陰，在啜熱粥覆被以發(fā)汗的基礎(chǔ)上達(dá)成調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。

1.2.2 風(fēng)濕表虛 “風(fēng)濕，脈浮, 身重，汗出惡風(fēng)者, 防己黃芪湯主之?！憋L(fēng)濕襲表，濕勝則身重，而又見脈浮、汗出惡風(fēng)者，此乃風(fēng)濕之邪傷于衛(wèi)氣虛弱之人。針對(duì)衛(wèi)氣虛、濕邪重之病機(jī)，治用防己黃芪湯，補(bǔ)益衛(wèi)氣之虛以除風(fēng)濕之邪。若風(fēng)水而見汗出惡風(fēng)者，亦屬衛(wèi)氣虛而水邪潴留于表，其治與風(fēng)濕表虛同。

2 營(yíng)氣病變?yōu)橹?/h2>

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“中焦……所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣”，指出了營(yíng)氣的最重要功能是在脈內(nèi)變化而赤，化而為血。所以，一方面《素問·脈要精微論篇》云：“脈者，血之府”，另一方面《靈樞·決氣》則謂“壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈”。

營(yíng)氣病變主要表現(xiàn)在營(yíng)不化血以及營(yíng)血失于滋養(yǎng)，常見肢體疼痛﹑麻木等證。

2.1 營(yíng)氣虛

2.1.1 血痹 “血痹, 陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！薄把浴敝捶从沉擞捎跔I(yíng)血不足而肌膚失于滋養(yǎng)之病，如《素問·痹論篇》所云：“其不痛不仁者，病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛。皮膚不營(yíng)，故為不仁。”素體營(yíng)血虛弱之人，若因衛(wèi)氣虛弱而“加被微風(fēng)”，則營(yíng)衛(wèi)之行澀，不能滋養(yǎng)皮膚而出現(xiàn)身體不仁。其治當(dāng)以黃芪桂枝五物湯補(bǔ)益中焦，在啟營(yíng)衛(wèi)化源的基礎(chǔ)上通陽(yáng)行痹。

2.1.2 身疼痛 “發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！焙怪c血，皆由水谷之氣所化，故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“奪血者無汗，奪汗者無血?！碧?yáng)病表證當(dāng)以汗法，若發(fā)汗后表證已解而仍身疼痛，其脈沉遲，責(zé)之過汗損傷營(yíng)血。如張仲景所言“假令尺中遲者……以榮氣不足，血少故也”。營(yíng)血不足而失于滋養(yǎng)，經(jīng)脈不利亦會(huì)身疼痛。此時(shí)當(dāng)以滋養(yǎng)營(yíng)血、通行經(jīng)脈為法，故用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主治。

2.2 營(yíng)氣實(shí)

2.2.1 肺癰 肺癰之病，因風(fēng)熱之邪犯肺，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)之行壅滯，血脈不通，熱勝肉腐而為膿，即原文所云“寸口脈微而數(shù)。微則為風(fēng)，數(shù)則為熱。微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營(yíng)，吸而不出。風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈”，關(guān)鍵在于 “血為之凝滯，蓄積癰膿”。其病“始萌可治，膿成則死”，救治之法在于瀉利肺氣、疏通營(yíng)衛(wèi)，使血脈流行，用方如葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯。

2.2.2 黃汗 “黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃，如柏汁。脈自沉……以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。宜芍桂酒湯主之?！秉S汗病“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，當(dāng)汗出皮湊開泄時(shí)，水濕之邪乘虛侵入，邪氣郁滯衛(wèi)氣，營(yíng)氣之行因此壅塞，化而為熱。郁熱蒸騰于外，發(fā)為黃汗。若營(yíng)衛(wèi)虛而邪氣久留，熱在肌肉，可發(fā)癰瘡，或阻礙營(yíng)分而成血瘀、肌膚甲錯(cuò)。治用芪芍桂酒湯，補(bǔ)衛(wèi)氣之虛，通行營(yíng)氣而除郁熱。若以衛(wèi)氣虛為主者，則以桂枝加黃芪湯調(diào)補(bǔ)并通行營(yíng)衛(wèi)之氣。

3 討論

3.1 衛(wèi)氣失常為百病之母

《靈樞·禁服》云：“審察衛(wèi)氣，為百病母?！痹诙鄶?shù)營(yíng)衛(wèi)相關(guān)病證中，衛(wèi)氣失常都占主導(dǎo)地位。相對(duì)營(yíng)氣而言，衛(wèi)氣屬陽(yáng)，衛(wèi)外而為固，外邪傷人多先犯衛(wèi)氣，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和。因而在以外邪傷人為主之疾病過程中，衛(wèi)氣抗邪之能力及衛(wèi)氣運(yùn)行之狀態(tài)，往往決定了病位之深淺及疾病發(fā)展之預(yù)后。

3.2 營(yíng)衛(wèi)病變以虛實(shí)為綱

《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！睆恼敖嵌葋砜礌I(yíng)衛(wèi)病變，所辨重在虛實(shí)。所謂虛者，營(yíng)衛(wèi)不足而失其應(yīng)有衛(wèi)外、滋養(yǎng)之功。所謂實(shí)者，因邪氣留滯而影響營(yíng)衛(wèi)正常之運(yùn)行，使得衛(wèi)氣閉郁或營(yíng)氣凝滯。故本文討論營(yíng)衛(wèi)相關(guān)病變時(shí)均從虛實(shí)而論。

3.3 營(yíng)衛(wèi)之虛治以建立中氣

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《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷。谷入于胃，以傳與肺。五藏六府，皆以受氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外。”中焦脾胃之氣是化水谷為營(yíng)衛(wèi)之關(guān)鍵，當(dāng)營(yíng)衛(wèi)不足時(shí)，必先建立中焦脾胃之氣以啟營(yíng)衛(wèi)生化之源，忌傷脾胃。

3.4 營(yíng)衛(wèi)之實(shí)治以通行為法

若因邪氣留滯而影響營(yíng)衛(wèi)正常之運(yùn)行，使得衛(wèi)氣閉郁或營(yíng)氣凝滯，病變屬實(shí)者，其治或直接疏通營(yíng)衛(wèi)之氣，如麻黃湯、越婢湯之類；或在補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)之基礎(chǔ)上加強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)通行之力，如芪芍桂酒湯。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，在《傷寒論》與《金匱要略》中，除了桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之外，與營(yíng)衛(wèi)相關(guān)之病變涉及面較廣，如傷寒病中太陽(yáng)病之表證，雜病中血痹、風(fēng)濕、肺癰、黃汗等。其病或以衛(wèi)為主，或以營(yíng)為主，但從營(yíng)衛(wèi)關(guān)系而言，衛(wèi)氣失常一般占主導(dǎo)地位。而認(rèn)識(shí)具體病證，營(yíng)衛(wèi)病變則以虛實(shí)為綱，虛者之治以建立中焦脾胃之氣為主，實(shí)者之治則以通行營(yíng)衛(wèi)為法。