《傷寒論》“心下痞”論治方法臆度

張廠

《傷寒論》集前賢醫(yī)學(xué)之成，結(jié)合張仲景個人臨證經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)展示辨證論治之規(guī)范，至今仍為我輩中醫(yī)人所尊奉而常讀常新。文中有關(guān)“心下痞”的論述條文，現(xiàn)今教材、講稿多視其為太陽病變證，僅擇部分進(jìn)行講解。尤其對第152條之十棗湯證、156條與244條之五苓散證、159條之赤石脂禹余糧湯證、163條之桂枝人參湯證、165條之大柴胡湯證，或?qū)⑵錃w屬“其他痞證” “痞證類證”等未作詳解，或置于它篇不予統(tǒng)觀[1-3]，而臨床醫(yī)家亦常避而不談[4-6]。個人不揣固陋，竊以為若解“否卦”之意而依八綱辨證之法、方劑對偶之術(shù)，則張仲景“心下痞”相關(guān)論述雖條文散落，而綜合視之因機(jī)證治齊全、理法方藥俱備，行文完整，結(jié)構(gòu)緊密，集之可獨(dú)立成篇。如行篩選斷取，雖摘釋精當(dāng)，亦不免割裂之嫌。今特結(jié)合“心下痞”名稱解析、癥狀特點(diǎn)、病因病機(jī)及治法方藥，并從八綱、對偶角度，依個人臆見而行淺述簡析，試窺張仲景“心下痞”論治全貌。

1 由名稱解析可知“心下痞”病機(jī)概要

1.1 “心下”

劉渡舟教授曾釋之曰：“心下即胃之上脘，地處中州，在胸之下、腹之上，為上下交界、氣機(jī)升降的交通要道?！盵7]其部位屬中焦之地，與脾胃密切相關(guān)，亦不可脫卻上焦心肺與下焦肝腎而孤立言之?！靶南隆鼻樯舷陆煌ㄖ畼校庩?、氣機(jī)升降的要道，脾之升清、胃之降濁以及肝升肺降、心腎相交，俱經(jīng)其處。

1.2 “痞”

“痞”字為形聲字，形旁為“疒”，其義毋庸多言；其聲旁為“否”，亦有特定涵義。前賢多言“醫(yī)易同源”，考“否”之一字，可見于《周易·否卦》?！胺褙浴睘槔は虑?，內(nèi)陰而外陽，內(nèi)柔而外剛，內(nèi)小人而外君子?！吨芤住ゅ鑲鳌吩唬骸胺裰巳耍焕迂?，大往小來?！薄断蟆吩唬骸疤斓夭唤??！碧鞖馍细《幌陆?，地氣沉下而不上升，二氣阻隔，故非佳兆。以“否卦”天地、陰陽相背不相交、阻隔不通之象而可知，“痞”為陰陽不交、上下不通、氣機(jī)阻塞之病。 另，張仲景《自序》言：“撰用《素問》《九卷》……”，其承襲《內(nèi)經(jīng)》自不待言?！捌Α痹凇秲?nèi)經(jīng)》中有諸多稱謂，如“痞” “痞塞”“否”“否滿”“否隔”“心下否”等。名雖不一，然其涵義則大致相同，皆為阻塞不通之義。

1.3 “心下痞”

由“心下”之部位與“痞”之涵義可知，其部正當(dāng)半上半下，若病則升降樞紐滯礙。脾不升清，胃不降濁，樞機(jī)不利，斡旋失司，陰陽、水火難成交匯相濟(jì)，中焦氣機(jī)阻遏，乃成痞塞不通之證。

2 癥狀特點(diǎn)非限指柔軟

《傷寒論》言及“心下痞”，有“按之濡”或“痞硬”之語。結(jié)合前述“心下痞”之名稱解析，可知張仲景所論“心下痞”之癥狀特點(diǎn)，應(yīng)為患者自覺心下阻塞不通之感，而按之可軟可硬，并非僅限“不硬不痛”而言[6]。當(dāng)然，其硬并非至如“結(jié)胸”之板緊。

3 依條文綜觀病因病機(jī)與治法方藥之完整性

3.1 病因

據(jù)《傷寒論》所列，“心下痞”多由外感誤治而成，尤其誤用下法而致引邪入里、傷其里氣，如第131條“病發(fā)于陰，而反下之”、第149條“柴胡湯證具，而以他藥下之”、第151條“脈浮而緊，而復(fù)下之”、第153條“因復(fù)下之”、第156條“本以下之”、第158條“醫(yī)反下之”、第159條“傷寒服湯藥，下利不止”、第160條“傷寒吐下后，發(fā)汗”、第161條“傷寒發(fā)汗、若吐、若下”、第163條“外證未除而數(shù)下之”、第164條“傷寒大下后復(fù)發(fā)汗”等。

觀其條文，未明言病因，而據(jù)其方藥亦未見明顯內(nèi)里陽氣受損者，如第154條“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。

“心下痞”雖可起于外感，卻非必經(jīng)誤治而成者，如第142條“太陽與少陽并病……心下痞硬者”、第152條“心下痞硬滿……此表解里未和也，十棗湯主之”、第157條“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬……生姜瀉心湯主之”、第165條“傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”等。

3.2 病機(jī)

由第151條“緊反入里”可知外邪內(nèi)陷而致正邪交雜，氣機(jī)阻遏；由第152條“表解里未和”可知表邪雖解而里氣未和，氣機(jī)不通；由第153條“表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨(dú)”可知表里陰陽俱皆虛衰，無以升運(yùn)通降，而致氣機(jī)阻隔，痞塞不通。具體分析同時參看前文“心下痞”名稱解析及后文談及八綱所列，此處不作贅述。

3.3 治則治法

3.3.1 外感未盡不可單治其痞，宜先解表 如第152條所言“表解者，乃可攻之”，雖非針對“心下痞”，卻也是張仲景一貫強(qiáng)調(diào)的先后治則；而第164條“當(dāng)先解表，表解乃可攻痞”，則已屬明言。另如第161條于“心下痞硬”之前列“解后”之語，不可謂無強(qiáng)調(diào)治則先后之意。

3.3.2 表里同治 表里之間關(guān)聯(lián)密切，且非大實(shí)大虛之證者，亦可表里同治。如第163條“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之”，誤下傷其中陽之氣，內(nèi)失其守，外失其御，以致“協(xié)熱下利”；內(nèi)外關(guān)聯(lián)，故當(dāng)扶正祛邪同方。另，此處之“表”，多指兼見“表邪”而言。如第155條附子瀉心湯之用，內(nèi)清里熱，外助“表”陽，乃為部位之“表”，與“表邪”有所不同。

3.3.3 和解以治 此處“和解”確有其特殊性，然亦非與前述“表里同治”截然分開。第165條“傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬”，不可謂外邪已盡入里，故以大柴胡湯和解治之。另如第142條太少并病“慎不可發(fā)汗”之囑，雖可謂遵從少陽之禁，亦有表里同病、治以和解之示。再行細(xì)讀第149條“柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，思柴胡湯與半夏瀉心湯均具和解之用，而一者和解表里，一者和解上下，共列于此，當(dāng)知表里、上下之先后。

3.3.4 但治其里 第149條“柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，第152條“此表解里未和也，十棗湯主之”，第157條“傷寒汗出解之后”，第161條“解后”，第164條“表解乃可攻痞”，表既已解，自當(dāng)治里。另如第153條誤治而至“表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨(dú)”之境、第160條誤治致“脈甚微，八九日心下痞硬”，雖未言治法，亦當(dāng)知“留人治病” “養(yǎng)正徐圖”，不可再有孟浪攻伐之想。 此段“但治其里”，正可與前“宜先解表”互參。

3.4 方藥簡析

關(guān)于“心下痞”的治療，張仲景所列方藥法度嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切。因臨床眾多文獻(xiàn)已然解析精詳，此處僅行簡要評點(diǎn)，不列詳述。

3.4.1 大黃黃連瀉心湯 第154及164條均言及該方之用，結(jié)合其藥味治法及151條“按之自濡，但氣痞耳”之述，病機(jī)僅見“熱” “氣”兩端，其“熱”為壅遏散漫之勢，其“氣”非郁結(jié)滯迫之急，且未及痰飲濕食、結(jié)熱、虛寒等。中焦熱壅氣擾，痞塞不通，故成“心下痞”。參之“否卦”，是為病在乾而非在坤，故治以清消其熱而氣自通行，毋庸綴以理氣溫中等餌。至于仲景取氣而薄味之煎服法，亦堪稱精妙。

3.4.2 附子瀉心湯 于中焦熱壅氣擾而成“心下痞”之外，另見第155條“惡寒、汗出”之表陽不能溫煦顧護(hù)，故取三黃、附子寒熱清補(bǔ)同用。煎服法于三黃取氣薄味之外，附子別煮取汁，厚薄寒熱并行不悖而共奏其功。

3.4.3 半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯 若以“否卦”陰陽相背、寒熱阻隔、氣機(jī)不交之勢理解此寒熱錯雜、虛實(shí)并見、升降悖亂之痞，自然水到渠成。三方辛苦甘并用，去滓再煎，和其上下之樞機(jī)。教材文獻(xiàn)論析已詳，不再贅述。

3.4.4 旋覆代赭湯 此方所治“心下痞”除有形痰阻、氣機(jī)壅遏之外，氣逆兼有中氣之不足，故為虛實(shí)夾雜、升降悖逆。該方藥味解析及煎煮不事多言，此處僅就方中藥量略加評點(diǎn)。首先，該方以旋覆花、代赭石列于方名，二藥質(zhì)地輕重有異，反以藥量三兩、一兩之比用之，即當(dāng)思中焦逆上之治不可過用重墜，以免藥過病所；何況既兼不足，質(zhì)重過用反更傷中氣生升之性。再者，方中五兩生姜多于生姜瀉心湯四兩之用，此于和胃之外，重在消散痰濁陰邪，以復(fù)其陽和。

3.4.5 十棗湯、五苓散、赤石脂禹余糧湯、桂枝人參湯、大柴胡湯 此五方列于治痞之間，注家多以兼證視之而未予詳審。確實(shí)，152條之用十棗湯見“引脅下痛”，156條、244條之用五苓散見“渴而口燥煩、小便不利” “渴”，163條之用桂枝人參湯見“協(xié)熱而利”，165條之用大柴胡湯見“發(fā)熱、汗出……嘔吐而下利”，159條之用赤石脂禹余糧湯見“下利不止”，諸癥似乎更貼近五方主治。但若以此目之，一者已先局限諸方之用，二者更忽略了張仲景以此五方與前述六方共列，所展示的對“心下痞”病機(jī)治法認(rèn)知的完整性(下文詳解)。

另外，臨床亦確有以“心下痞”為主癥就診而應(yīng)用此五方之時，故而不可忽視。

4 試以八綱、對偶探討張仲景論治方法

張仲景六經(jīng)辨證之法，外感內(nèi)傷皆可執(zhí)用。但若單以太陽病之變證視“心下痞”，僅依“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之法，雖顯灑脫，卻易陷足于“只見樹木不見森林”之誤。《醫(yī)林繩墨》曰：“仲景治傷寒……然究其大要，無出乎表里虛實(shí)陰陽寒熱，八者而已?！苯裨嚱璋司V辨證之法、方劑對偶之術(shù)旁觀臆度，以測仲景行文法要。

4.1 八綱辨證

4.1.1 陰、陽 “陰”“陽”之與“心下痞”，張仲景于第131條“病發(fā)于陽……病發(fā)于陰”、153條“表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨(dú)”均有談及。前文已言“否卦”有天地不交、陰陽相背之勢，借用以統(tǒng)觀“心下痞”之病機(jī)，應(yīng)能提綱挈領(lǐng)，病位、病性、病勢涵蘊(yùn)其內(nèi)。

4.1.2 表、里 如文中第152條“表解里未和”，153條“表里俱虛”，第163條“表里不解者”等，均有明列。以“表” “里”與“心下”之部位及“否卦”逆亂之“上” “下”，五者協(xié)同，可以共定“心下痞”不同證候之病位。

4.1.3 寒、熱與虛、實(shí) 四者共為病性，其義于原條文中不難輯出。此病性與前條所述病位參合，方可免于空泛之談。

4.1.4 夾雜 (1)病位夾雜——表里夾雜，如163條桂枝人參湯“表里不解者”，155條附子瀉心湯“心下痞，而復(fù)惡寒、汗出者”；上下夾雜，如生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯上下病癥兼見。(2)病性夾雜：寒熱夾雜如附子瀉心湯、生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯；虛實(shí)夾雜如桂枝人參湯、附子瀉心湯、生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯。(3)病勢夾雜：升降悖亂如生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯；(4)病位病性錯綜夾雜：如桂枝人參湯之表實(shí)寒兼里虛寒夾雜，附子瀉心湯之表虛寒兼里實(shí)熱夾雜，生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯之上熱下寒夾雜、旋覆代赭湯之下虛上實(shí)夾雜。

4.2 方劑對偶

張仲景方劑對偶之用，諸賢已多有論述。實(shí)則“心下痞”之治，若參“否卦”觀之，張仲景所選方藥亦有對偶之術(shù)。五苓散之治因水而痞與大黃黃連瀉心湯之治因火而痞為對偶；表實(shí)寒兼里虛寒之用桂枝人參湯與表虛寒里實(shí)熱之用附子瀉心湯為對偶；熱氣痞之用大黃黃連瀉心湯與結(jié)熱痞之用大柴胡湯為對偶；在上之十棗湯治痰實(shí)結(jié)胸兼痞與在下之赤石脂禹余糧湯治虛脫不固兼痞為對偶。另如寒熱錯雜之用三瀉心湯、虛實(shí)夾雜之用旋覆代赭湯，雖非對偶，亦合“否卦”陰陽相背之意。以此視之，諸治法洞若觀火，十一方俱得其宜，不可強(qiáng)分主癥、兼癥而忽視某些方藥在“心下痞”論治中的地位。臨證若能依法治之，當(dāng)可收“否極泰來”之效。至于“表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨(dú)”，雖未明示方藥，臨證當(dāng)能斟酌遣用。

5 結(jié)語

若解“否卦”之意而依八綱辨證之法、方劑對偶之術(shù)，以觀張仲景行文法要，則《傷寒論》“心下痞”相關(guān)條文所論，理法完備，方藥精當(dāng)，不可僅以太陽病變證而忽視之，更不宜隨意截取，失其全貌。讀學(xué)偶得，積以記之，難窺堂奧，惶恐請正。