唾液腺NUT癌的研究進(jìn)展

楊秀秀，趙好為，代璐嶺，韓 琪，陳 宇

(口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院病理科，四川 成都 610041)

NUT癌(nuclear protein testis carcinoma，NUT癌)，以前又被稱為NUT中線癌(NUT midline carcinoma)，是一種罕見的低分化惡性腫瘤，具有高度侵襲性，預(yù)后差的特點(diǎn)[1]，其特征是染色體15q14上的睪丸核蛋白基因 (nuclear protein testis，NUT)，又稱NUTM1 (NUT family member 1)重排[1，2]。NUT癌常見于縱隔、頭頸部等中線部位[2]，但非中線部位的NUT癌被許多文獻(xiàn)相繼報(bào)道，如：鼻、肺、胰腺、腎、膀胱、以及各種軟組織和髂骨等[1，2]。近年來回顧性研究發(fā)現(xiàn)NUT癌的發(fā)生不只局限于年輕人[1]，可從0.1～81.7歲[3]，其中，青少年和年輕人發(fā)病率較高(中位年齡16～22歲)[2]；男性和女性的發(fā)病率無明顯差異[1]。NUT癌常通過血液及淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并致死[1]，患者中位生存期5個(gè)月[1]。2017年世界衛(wèi)生組織在第四版頭頸部腫瘤分類的鼻腔、鼻竇和顱底腫瘤部分增加了NUT癌，但在唾液腺腫瘤分類中尚未提及[4]。自2009年被Den Bakker等[5]首次報(bào)道至今，文獻(xiàn)檢索到報(bào)道的唾液腺NUT癌病例僅16例[5～17]。此腫瘤較為罕見，與唾液腺其他低分化或未分化惡性腫瘤難以鑒別?，F(xiàn)通過回顧文獻(xiàn)，對(duì)唾液腺NUT癌的臨床病理、分子學(xué)特征及治療等做一簡要綜述，以期為臨床診治提供參考。

1 臨床特征

唾液腺NUT癌的病因尚未明確，既往對(duì)全身NUT癌的研究認(rèn)為NUT癌與EB病毒及人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染無關(guān)[2]，僅6%的NUT癌患者有吸煙史[1]。16例唾液腺NUT癌中[5～17]，9例EB病毒檢測均為陰性。由于缺乏大樣本的研究，唾液腺NUT癌的發(fā)病率及相關(guān)影響因素目前尚未得知。文獻(xiàn)檢索到的16例唾液腺NUT癌中，男性占62.5%(10/16)，女性占37.5%(6/16)，男女比例為5∶3；年齡范圍9～55歲，中位年齡26歲。均發(fā)生于大唾液腺，其中腮腺占大多數(shù)約62.5%(10/16)，頜下腺18.75%(3/16)，舌下腺18.75%(3/16)。3例患者出現(xiàn)包塊明顯快速增長，5例患者出現(xiàn)疼痛癥狀。腫瘤大小1.5～9 cm，其中T1分期2例，T2分期6例，T3分期4例，T4分期2例；9例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中N1分期3例，N2a分期1例，N2b分期3例，N2c分期1例，N3分期1例；2例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為M1分期。據(jù)報(bào)道的唾液腺NUT癌中通過超聲、MRI、CT、PET-CT或FDGPET-CT檢查獲得了腫瘤的部位、大小、邊界及是否壞死以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等信息，但均未發(fā)現(xiàn)明顯特征性影像學(xué)改變。

2 病理特征

2.1 組織學(xué)特征[5～17]唾液腺NUT癌的組織病理學(xué)特征與其他部位的NUT癌極為相似，容易與其他唾液腺低分化或未分化癌及其他小圓細(xì)胞惡性腫瘤相混淆。大體上包塊可呈白色或棕白色，浸潤性生長，可伴有出血、壞死。鏡下見腫瘤細(xì)胞可呈巢狀排列，腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一且較小而圓，黏附性差，大小較一致，低分化或未分化；胞質(zhì)細(xì)膩或呈顆粒/囊泡狀，可嗜酸性；常見壞死灶及淋巴細(xì)胞浸潤；胞核異型性明顯，核分裂顯著，可見凋亡小體；腫瘤細(xì)胞可有不同程度的鱗狀上皮分化，可見特征性的“鱗狀上皮陡然分化”(無鱗狀上皮逐層分化，直接從分化較低的細(xì)胞突然過度到細(xì)胞邊界清晰的較成熟鱗狀上皮細(xì)胞灶)，中央可有角化物形成。

一些病例除纖維狀間質(zhì)外還可見透明粘液樣間質(zhì)及個(gè)別軟骨樣變區(qū)。腫瘤細(xì)胞除巢狀排列外，還可見實(shí)性、小梁狀、條索樣及假肺泡樣結(jié)構(gòu)，可見閏管樣細(xì)胞分化并夾雜個(gè)別杯狀細(xì)胞，提示唾液腺NUT癌可能起源于閏管。有時(shí)還可見間質(zhì)和腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)中性粒細(xì)胞增多的急性炎癥特征。個(gè)別病例局部見囊性變及乳頭樣結(jié)構(gòu)，以及巢狀排列的基底樣細(xì)胞，可見膽固醇晶體和肉芽腫性炎癥。綜上所述，僅從形態(tài)學(xué)上難以與多形性腺癌或基底細(xì)胞腺癌等唾液腺腫瘤區(qū)分，因此需要行免疫組化以輔助鑒別診斷。

2.2 免疫組化特征據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，16例唾液腺NUT癌中[5～17]，NUT蛋白(14/14例和P63(13/13例)均陽性表達(dá)；絕大多數(shù)廣譜細(xì)胞角蛋白標(biāo)記物AE1/AE3或CK(14/15例)陽性表達(dá)；神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物嗜鉻粒蛋白A(0/10例)均陰性表達(dá)，但少部分病例可見突觸素(2/13例)和CD56(2/11例)陽性表達(dá)；此外，偶見CD117(1/4例)、CD99(1/6例)陽性表達(dá)，而CD34(0/5例)均陰性表達(dá)。

2.3 分子學(xué)特征12例已報(bào)道的唾液NUT癌均有NUTM1基因重排陽性[5～17]。其中，10例溴結(jié)構(gòu)域蛋白(bromodomain-containing protein，BRD)4融合陽性；1例BRD4融合陰性；1例BRD4、BRD3融合均陰性，該患者術(shù)后47月隨訪時(shí)仍存活，生存時(shí)間似乎較BRD4融合陽性者長。目前研究認(rèn)為NUT癌分子學(xué)特征是位于染色體15q14的NUTM1基因發(fā)生易位[2]，約70%的NUTM1基因易位后與19p13.1上的BRD4基因融合，部分發(fā)生BRD3-NUTM1基因融合，罕見發(fā)生NSD3- NUTM1基因融合[1，2]。BRD2、BRD3、BRD4和BRDT均屬于溴域及超末端結(jié)構(gòu)(Bromodomain and extra-terminal，BET)家族成員，而BRD4可促進(jìn)多種蛋白復(fù)合物的聚集，從而調(diào)控細(xì)胞周期、增殖及凋亡，在腫瘤的發(fā)展過程中起重要作用[1～3]。既往研究認(rèn)為BRD4-NUTM1通過募集組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶p300來驅(qū)動(dòng)染色質(zhì)融合刺激組蛋白高度乙?；?，從而促使額外的BRD4加強(qiáng)轉(zhuǎn)錄激活并誘發(fā)了一系列的下游反應(yīng)，抑制NUT癌腫瘤細(xì)胞向鱗狀上皮分化并驅(qū)動(dòng)腫瘤生長[2，3，18]。

2.4 診斷及鑒別診斷唾液腺NUT癌臨床表現(xiàn)及體征未發(fā)現(xiàn)特異性，術(shù)前影像學(xué)檢查不能明確診斷，但在定位及臨床分期等方面起重要作用；術(shù)前細(xì)針穿刺活檢可為早期定性提供依據(jù)；明確診斷主要依靠組織病理學(xué)特征及免疫組織化學(xué)檢查[5～17]。雖然學(xué)者們對(duì)唾液腺腫瘤術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢意見不一，文獻(xiàn)報(bào)道的唾液腺NUT癌中6例接受術(shù)前細(xì)針穿刺活檢，結(jié)果可見凋亡小體和細(xì)胞碎片，以及散在低分化或未分化腫瘤細(xì)胞。Den Bakker等和Cho等報(bào)道的2例唾液腺NUT癌，行細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片檢測因缺乏組織結(jié)構(gòu)未能明確診斷，而再次行切取活檢。有研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下的腮腺區(qū)腫塊細(xì)針穿刺活檢若制作成細(xì)胞塊，切片結(jié)果背景較清晰、標(biāo)本量較豐富且能保持部分組織學(xué)結(jié)構(gòu)，可反復(fù)、連續(xù)切片[19]；克服了傳統(tǒng)穿刺細(xì)胞涂片的局限性，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[19]；隨著分子病理學(xué)的發(fā)展以及各項(xiàng)技術(shù)的日益成熟，若能熟練掌握細(xì)胞塊制作方法并結(jié)合分子學(xué)檢測可對(duì)腮腺區(qū)腫瘤術(shù)前診斷方面有一定價(jià)值[19]。而Klijanienko等[16]的報(bào)道中對(duì)穿刺活檢制成的細(xì)胞塊材料行NUT抗體等免疫組化檢測以及RT-PCR檢測獲得了明確診斷，證明或許可以通過超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺制作細(xì)胞塊以獲得唾液腺NUT癌的早期定性診斷。

唾液腺NUT癌最主要需與低分化或未分化鱗狀細(xì)胞癌鑒別[5～17]，雖然兩者組織形態(tài)有重疊，且免疫組化檢測都陽性表達(dá)p63，但典型的鱗狀細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞邊界不清，胞核常為空泡狀，核仁居中[20]，免疫組化檢測NUT蛋白陽性可以輔助其確診[1，2，12]。唾液腺NUT癌特征性的“鱗狀上皮陡然分化”可以和大多數(shù)小圓細(xì)胞惡性腫瘤鑒別；但若缺乏鱗狀分化，并出現(xiàn)導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)、粘液樣、軟骨樣間質(zhì)則需要與肌上皮癌、上皮肌上皮癌、多形性腺癌和基底細(xì)胞腺癌等唾液腺惡性腫瘤鑒別[5～17]。但好在NUT特異性單克隆抗體可達(dá)100%的特異性和87%的敏感性，陽性預(yù)測值達(dá)100%，陰性預(yù)測值達(dá)99%[21]，故學(xué)者們普遍認(rèn)為免疫組化檢測NUT抗體陽性表達(dá)足以鑒別[2，21]。雖然大多數(shù)情況不需要基因檢測來確診，但目前有研究認(rèn)為NUTM1基因融合可能與NUT癌的預(yù)后有關(guān)[2，6]，因此有必要行分子學(xué)檢測以明確基因融合狀況。

3 治療及預(yù)后

唾液腺NUT癌進(jìn)展迅速，侵襲性強(qiáng)，轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差。16例唾液NUT癌患者均接受手術(shù)治療[5～17]，其中，11例輔以放化療，4例僅輔以放療，1例僅輔以化療。但43.75%(7/16例)的患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，25%(5/16例)的患者術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)(0.5～12月)，56.25%(9/16例)的患者在術(shù)后數(shù)月至2年內(nèi)死亡。僅2例患者無病生存時(shí)間較長，分別隨訪至診斷后近4年和6年。但由于缺乏大樣本研究，唾液腺NUT癌的預(yù)后影響因素尚不明確。Giridha等[1]對(duì)119例全身NUT癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為放療和化療提高了NUT癌的生存率，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究也存在多重局限性，其結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Chau等[3]建議盡早明確診斷并制定相應(yīng)更有效的治療方案，以提高NUT癌患者的生存率[3]。

雖然既往對(duì)BRD4靶向治療的研究認(rèn)為BET抑制劑可直接抑制BRD4-NUT、誘導(dǎo)NUT癌的癌細(xì)胞生長停滯，但BET抑制劑選擇性相對(duì)較差，可產(chǎn)生副作用如疲勞、胃腸道反應(yīng)、血小板減少[18]等，甚至可抑制溴域睪丸蛋白(BRDT)的活性從而導(dǎo)致睪丸萎縮及可逆性不孕[22]。文獻(xiàn)報(bào)道1例唾液腺NUT癌患者接受了BET抑制劑治療，但在治療4月后死亡[12]。最近研究認(rèn)為A-485可以抑制p300介導(dǎo)的組蛋白乙酰化，破壞BRD4-NUTM1的結(jié)構(gòu)域，并下調(diào)BRD4-NUTM1結(jié)構(gòu)域相關(guān)基因如MYC、CCAT1和TP63，誘導(dǎo)鱗狀細(xì)胞分化、細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞凋亡[23]；聯(lián)合使用p300/CBP和BET選擇性抑制劑NEO2734在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得顯著療效[24]。但這種新的靶向治療方式缺乏臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。故而關(guān)于NUT癌的靶向治療還需要更多、更深入的研究。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，唾液腺NUT癌目前已報(bào)道的病例均表達(dá)NUT蛋白，分子學(xué)檢測顯示有NUTM1基因易位。免疫組化染色檢查在唾液腺NUT癌與低分化或未分化等多種唾液腺惡性腫瘤的鑒別診斷中起決定性作用，檢測NUTM1基因重排一定程度上可能為預(yù)后評(píng)估提供參考。唾液腺NUT癌預(yù)后差，復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，p300/CBP和BET選擇性抑制劑的聯(lián)合使用正在研究中，有望成為比小分子BET抑制劑等更有效的靶向治療方法。今后可能需要多中心、大樣本量更深入的研究該腫瘤的生物學(xué)行為、分子學(xué)特征和信號(hào)傳導(dǎo)通路，為靶向治療藥物的開發(fā)提供依據(jù)，以提高唾液腺NUT癌患者的生存率。