吳云虎教授運(yùn)用活血化瘀法治療缺血性卒中后癡呆臨床經(jīng)驗(yàn)

張洪濤，吳云虎

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

0 引言

目前，我國卒中發(fā)生率不斷上升，隨著人口老齡化、不健康的生活方式，腦卒中發(fā)病率飛速增長，并顯現(xiàn)出低收入群體中飛速增長、性別和地域差異明顯以及顯著的年輕化趨勢[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球有大約16.67%的人口出現(xiàn)腦卒中[2]。缺血性卒中后患者多伴有嚴(yán)重的后遺癥，生活質(zhì)量明顯下降[3]。病人在康復(fù)過程中醫(yī)生及患者家屬多注重運(yùn)動功能的恢復(fù)而忽視了卒中后認(rèn)知功能下降，導(dǎo)致諸多卒中后認(rèn)知功能下降患者的生活質(zhì)量仍然沒有明顯提高，依舊給家庭帶來巨大的生活負(fù)擔(dān)。目前卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，成為僅次于阿爾茨海默病的第二大癡呆原因[4]。卒中后癡呆不僅使患者及患者家屬生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，其死亡率明顯高于非癡呆的卒中患者[5-6]。而且卒中后癡呆患者死亡率較卒中后非癡呆患者顯著增高[7]。不僅僅降低患者及家庭生活質(zhì)量，而且使患者生命難以得到保障。吳云虎教授善于運(yùn)用中醫(yī)中藥治療缺血性卒中后癡呆，吳云虎教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)將缺血性卒中后癡呆歸為中醫(yī)“中風(fēng)、癡呆”。吳云虎教授認(rèn)為其病機(jī)主要為瘀血內(nèi)結(jié)，腦脈痹阻，神機(jī)失用，治療以活血通絡(luò)，開竅宣痹為主，以通竅活血湯加減為主方。吳云虎，主任中醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)腦血管介入科主任。吳云虎教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病，吳云虎教授發(fā)現(xiàn)缺血性卒中后，常會引起認(rèn)知功能下降，若不經(jīng)藥物及時干預(yù)，患者及家人生活質(zhì)量下降嚴(yán)重，給患者家庭乃至社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，故愈發(fā)重視缺血性卒中后癡呆治療。

1 病因病機(jī)

缺血性卒中后癡呆病因病機(jī)為卒中日久，久病入絡(luò)，血運(yùn)不暢而使腦脈痹阻，腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用，故發(fā)癡呆。葉天士《臨證指南醫(yī)案中風(fēng)》指出“(中風(fēng))初起神呆遺溺，老人厥證顯然”；并且沈金鰲《雜病源流犀燭中風(fēng)源流》表示“中風(fēng)后善忘”，皆記載中風(fēng)后可出現(xiàn)癡呆。中風(fēng)發(fā)生后，瘀邪滯留經(jīng)絡(luò)，氣血皆運(yùn)行不暢，久病則耗傷氣血，氣虛則不能行血，氣血運(yùn)行困難則停于脈管而成瘀，對于癡呆的發(fā)病機(jī)制來說瘀血具有重要作用，瘀血是致使癡呆發(fā)生的重要致病因素。淤血內(nèi)阻之證貫穿本病始終，淤血不去，新血不生，則本病難愈?！堆C論》就淤血指出“經(jīng)隧之中，既有淤血距住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以祛瘀為治血要法”。闡明淤血不除，新血不生則腦脈痹阻，無法滋養(yǎng)腦絡(luò)，清竅失養(yǎng)，神機(jī)失用則發(fā)為癡呆。吳云虎教授認(rèn)為癡呆病機(jī)虛實(shí)之間常相互轉(zhuǎn)化，淤血日久則易損傷心脾以致氣血不足，或使心陰損耗過度，難以滋養(yǎng)神明，或損傷肝腎，陰精不足以滋養(yǎng)腦髓，轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C。但虛證病久，氣血虧乏，氣難行血則留滯為瘀。虛實(shí)夾雜，病程日久則成難治之證。

2 辨證論治

吳云虎教授指出：腦絡(luò)瘀阻則血行不暢，難以滋養(yǎng)腦髓，以致神機(jī)失用，發(fā)為癡呆?！夺t(yī)林改錯》指出“煩有淤血也，令人善忘”。故淤血內(nèi)結(jié)，腦絡(luò)痹阻為缺血性卒中后癡呆重要病機(jī)。故在治療時主以活血通絡(luò)之劑，在活血同時應(yīng)加用開竅之藥以開竅醒腦，使活血與開竅并行，事半功倍。同時為防止辛散太過加用斂陰之劑。在治療過程中應(yīng)辨明虛實(shí)，淤血日久易損傷心脾以致氣血不足，或耗傷心陰，神明失養(yǎng)。而虛證病久，氣血虧虛，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行不暢，留滯為瘀?；颊咄〕梯^長，需長時間服藥治療，故在治療過程中病情隨時發(fā)生變化，需辯證而治，首應(yīng)辨別虛實(shí)，防止辛散太過以至患者出現(xiàn)陰精耗損過度，損傷臟腑功能導(dǎo)致病情加重，需根據(jù)患者證型，及時加減藥物，促進(jìn)患者康復(fù)。

3 醫(yī)案舉隅

患者張某某，男，58歲，個體經(jīng)營者，高中畢業(yè)，2019年03月16日初診，近2年期間腦梗死3次，經(jīng)過多次康復(fù)后患者神經(jīng)功能缺損癥狀改善明顯，但近半年患者智力水平下降明顯，短期記憶力明顯下降，多次出現(xiàn)不能識路、忘記家人姓名、糖鹽不分等情況，言語減少，交談能力明顯下降，不能理解他人言語，常出現(xiàn)答非所問，多次于客廳小便，情緒低落，面色晦暗，納差，大便干。查體：BP：126/72mmHg，神志欠清晰，精神軟，記憶力、計算力、定向力下降，右側(cè)上下肢肌力Ⅴ-，左側(cè)上下肢肌力正常，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征(-)，腦膜刺激征(-)，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈澀。MMSE量表評分20分。行腦血管相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯腦血管狹窄。吳云虎教授查視患者診斷為缺血性卒中后癡呆，辯證為瘀血內(nèi)阻證，治以活血化瘀，開竅醒腦，予以通竅活血湯加減。

組方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、紅花 6g、丹參 9g、地龍6g、水蛭 6g、當(dāng)歸 6g、石菖蒲 9g、郁金 9g、遠(yuǎn)志 9g、珍珠母 6g、白芍9g、玄參9g、老蔥20g、生姜9g、大棗6枚。每日1劑，早晚各一次口服。

2019年04月16日二診：復(fù)診時患者不能識路、忘記家人姓名、糖鹽不分等情況明顯好轉(zhuǎn)，交流能力及情緒較前改善，較少出現(xiàn)答非所問，短期記憶力下降較前好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)客廳小便情況。MMSE量表評分22分。舌質(zhì)暗，苔薄，脈轉(zhuǎn)緩，尺脈稍弱，應(yīng)于原方加用扶正之藥。

組方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、紅花 6g、丹參 9g、地龍6g、水蛭 6g、當(dāng)歸 6g、石菖蒲 9g、郁金 9g、遠(yuǎn)志 9g、珍珠母 6g、白芍 9g、玄參 9g、黨參 20g、黃芪 20g、熟地 10g、老蔥 20g、生姜9g、大棗6枚。每日1劑，早晚各一次口服。

2019年05月16日三診：復(fù)診時患者神志清楚，精神可，未再出現(xiàn)不能識路、忘記家人姓名、糖鹽不分等情況，交談能力正常，短期記憶力基本正常，MMSE量表評分24分。舌質(zhì)稍暗，苔薄，脈柔和。患者病情較平穩(wěn)，脈象柔和，考慮患者仍需長期服用藥物，可減少辛散藥物，防止辛散太過，損耗陰精。

組方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、紅花 6g、丹參 9g、當(dāng)歸6g、石菖蒲 9g、、遠(yuǎn)志 9g、、白芍 9g、玄參 9g、雞血藤 9g、老蔥20g、生姜9g、大棗6枚。每日1劑，早晚各一次口服。門診隨訪半年后患者未再出現(xiàn)認(rèn)明顯知功能下降情況，智力與正常人相當(dāng)，可獨(dú)自出門，與他人交談流利順暢。

按語：吳云虎教授認(rèn)為該患者反復(fù)腦梗死導(dǎo)致血行不暢，腦絡(luò)瘀阻，清竅失養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆，治應(yīng)活血化瘀，開竅醒腦。方中赤芍、川芎行氣活血，氣為血之帥，氣能行血，氣行則血行，血行則舊血去新血生；桃仁、紅花、丹參、地龍、水蛭、當(dāng)歸皆為活血之品，增強(qiáng)活血功效；石菖蒲、郁金芳香開竅，遠(yuǎn)志交通心腎，以開竅醒腦；珍珠母鎮(zhèn)驚安神；老蔥、生姜通陽宣竅；白芍、玄參、大棗斂陰，防止辛散太過。方用以活血通絡(luò)、開竅宣痹為主，輔以斂陰之藥，辛散太過。大量辛散藥物服用后，患者出現(xiàn)虛像，立即予以黨參、黃芪、熟地補(bǔ)益氣血。因此治療缺血性卒中后癡呆時首診選用活血通絡(luò)之劑后應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)氣血虛弱之像，及時予以補(bǔ)氣養(yǎng)血之劑以防辛散太過。待患者病情平穩(wěn)后，需考慮患者長期服用藥物，雖然及時加用補(bǔ)益氣血藥物，仍有可能再次出現(xiàn)辛散太過導(dǎo)致陰精耗損過度出現(xiàn)虛像，考慮患者病情后減少部分活血化瘀藥物，加用活血養(yǎng)血藥物繼續(xù)治療，在后續(xù)治療過程中患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)病情反復(fù)。

4 小結(jié)

吳云虎教授認(rèn)為缺血性卒中后癡呆核心病機(jī)為淤血痹阻腦絡(luò)以致腦髓失養(yǎng)、神機(jī)失用，治應(yīng)以活血通絡(luò)、開竅醒腦。在患者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降癥狀后應(yīng)及時就醫(yī)，積極治療，以防止患者病情加重，難以治療，給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。在治療過程中應(yīng)因人而異，根據(jù)每個人基礎(chǔ)狀況不同，因人制宜，不可辛散太過，必要時加用補(bǔ)益氣血之劑。并且在治療過程中需積極服用抗血小板聚集藥物防止患者再次出現(xiàn)卒中，每多一次卒中都可加重患者癡呆程度，導(dǎo)致治療困難。治療缺血性卒中后癡呆時，也應(yīng)采用推拿訓(xùn)練、灸法、耳穴貼壓法等，和現(xiàn)代康復(fù)療法結(jié)合，更快的促進(jìn)患者康復(fù)[8]。