仝小林教授治療糖尿病合并尿滲透壓降低案例分析

徐孝旺

(河北省唐山市古冶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

糖尿病合并尿滲透壓降低是臨床常見多發(fā)病，尿滲透壓作為了解腎臟功能的一項重要檢查指征，多存在腎小管腎間質損傷，臨床上不僅表現(xiàn)為腎小球濾過功能下降，腎小管濃縮功能也減退，從而引起滲透壓等各項指標的變化。

正常機體體液存在一定滲透壓，滲透壓是構成機體內環(huán)境相對穩(wěn)定的重要條件之一，人體的所有組織器官，除腎髓質外，幾乎都有相等的滲透壓環(huán)境。1969年Wolf提出滲透壓能夠評價腎臟濃縮和稀釋的功能以來，很多學者把尿滲透壓看作是檢測腎功能狀況靈敏而簡易的實驗室指標。雖然尿滲透壓主要反映腎小管，尤其是遠端腎小管的濃縮稀釋功能，但只要能累及腎小管間質的疾病都會引起尿滲透壓的降低。臨床化驗檢查可見低滲透壓尿，尿滲透壓主要取決于尿中電解質和尿素含量。其正常范圍為600-1000Osm/kg.H2O。尿糖陰性而尿滲透壓高于800mOsm/kg.H2O表示腎濃縮功能良好。糖尿病易發(fā)生腎臟損害，在未出現(xiàn)典型腎病前，會出現(xiàn)尿滲透壓降低，尿頻，尿比重降低等。

中醫(yī)認為尿液的正常排泄依賴于肺的通調水道，腎司開闔，膀胱與三焦氣化。消渴遷延日久，年老體衰，火熱耗氣，陰損及氣，終至津虧燥熱，氣陰兩虛，久病入絡，腎絡受損，久病傷腎，腎主水，司開闔，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，則尿頻尿多，尿濁而甜。仝小林教授治療糖尿病合并尿滲透壓降低，取得較好療效，具體介紹如下：

1 驗案舉例

謝某，男，68歲。初診日期：2013年7月22日。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高22年余，加重伴尿頻1年?？诜歉窳心纹?唐力 )120mg，2/日口服；現(xiàn)癥見：尿頻，1-2小時/次，小便黃，有泡沫，夜尿2-3次，雙足自覺發(fā)涼，皮溫正常，大便干，時干結成球，4-5次/日，消瘦，無力，納尙可、眠安，口干渴。舌細顫，苔厚膩底瘀，脈細數(shù)。尿量2500mL。滲透壓：63mosm/L；既往直腸癌術后22年，高脂血癥病史6年，高血壓病史半年。查體：身高：169CM，體重：61Kg，BMI：21.3kg/m2。西醫(yī)診斷：糖尿病合并尿滲透壓異常。中醫(yī)診斷：脾癉，尿頻。中醫(yī)辨證：痰熱內蘊，氣陰兩虛證。治以：清熱化濕，益氣養(yǎng)陰，交通心腎。處方：黃連540g，知母540g，肉桂540g，西洋參540g，蒼術270g，干姜270g，制水丸2劑，6個月每日4g，2/日。二診：2013年12月30日就診?？滔掳Y見：尿頻較前有緩解，日間2h/次，夜尿2次，小便有泡沫。雙腳趾，小腿偶有抽筋，勞累及夜間時有發(fā)生，納可眠安，口干，唇麻木，疲憊感明顯，大便2次/日，量正常，成形，便質正常。舌質暗紅苔厚底瘀，脈沉弦偏硬。2013年12月26日查尿滲透壓測定：482mosm/L。西醫(yī)降糖藥減為半量。上方加赤芍270g，金櫻子270g，9g，2/日。三診：2014年9月17日就診，服用水丸近10月?？滔掳Y：尿頻癥狀已緩解，夜尿0-1次，納可，睡眠可，大便日1-2次，成形。舌質暗紅苔薄白底瘀，脈沉弦。尿滲透壓：658mosm/L?；颊吣驖B透壓已恢復正常，尿頻亦緩解，血糖及糖化血紅蛋白均控制在正常范圍。繼續(xù)服用水丸方。

分析：患者素有痰濕內蘊，日久化熱，則相互交結，痰熱日久，加之年老體衰，且消渴病程遷延日久，可耗氣傷津，故見口干，喜飲。方中重用黃連，其味苦，能調胃、瀉熱，祛濕，苦能治甜，降低血糖。大劑量知母歸中下焦，養(yǎng)腎清火，潤腸清小便。王好古曰：“瀉肺火，滋腎水”兩藥合為君藥；干姜藥偏溫熱，黃連、知母涼膩，補虛瀉實，陰陽并調，溫而不耗胃陰，寒而不傷脾陽。肉桂補腎暖脾，二藥共具溫補脾腎為臣藥；始載于《神農本草經》列為上品。肉桂為純陽溫補之品，對于腎陽不足，與清心火中藥相配伍，能免傷陰液，水火相濟，達到溫腎助陽，引火歸元的目的。促進陽生陰長，肉桂溫腎通關。肉桂合黃連，交通水火，寓以交泰丸之意，取肉桂應天，黃連應地，名曰交泰丸。交泰丸多作丸劑。交濟水火。方中黃連、知母、肉桂均是降糖之良藥。用大鼠附睪脂肪細胞實驗發(fā)現(xiàn)肉桂能增強胰島素活性3倍以上[2]，體內實驗和體外實驗均證實肉桂提取物有直接的抗糖尿病的作用[1]。西洋參其味甘微苦，性涼。補氣養(yǎng)陰，清熱生津，現(xiàn)代醫(yī)學研究具有降低血糖，調節(jié)糖脂代謝，降低血清膽固醇、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子含量，增加肝組織過氧化氫酶，抗利尿之功。蒼術性辛、苦、溫，歸脾胃肝經，《晶匯精要》味苦、甘，性溫暖，味厚氣薄，陰中陽也?！毒V目》“甘而辛烈，性溫而燥，陰中陽也，可升可降，入足太陰、陽明，手太陰，太陽之經?！薄侗静菪戮帯贰叭胱汴柮?、太陽經?！薄侗静菰傩隆罚骸叭肫⒏味洝?。劉元素曰暖水臟之功。具有燥濕健脾，祛風除濕之功效兼有降血糖作用，為使藥。二診，患者尿頻較前好轉，尿滲透壓較前升高，效不更方，患者雙腳趾，及小腿抽筋，加之舌質暗紅底瘀，中醫(yī)認為多由肝血不足，筋脈失養(yǎng)，經絡氣血不通所致，治療補肝血、舒筋脈?；颊呱噘|暗紅底瘀，仝教授稱為“赤芍舌”。方用赤芍，味苦歸肝經，活血行瘀，緩急止痛，現(xiàn)代藥理研究證實具有抗凝血，抑制血小板聚集，抗血栓、抗內毒素，降糖作用[3]；金櫻子味酸、甘、澀、性平。歸腎、膀胱、大腸經。具有固精澀腸，益腎縮尿治療小便頻數(shù)《本草經疏》：“十劑云，膀胱虛寒則小便不禁，腎與膀胱為表里，此藥氣溫味酸澀，入三經而收斂虛脫之氣，故能清諸證也”。

2 思考與總結

人體內的各種體液均維持一定的滲透壓，這也是保證人體的內環(huán)境相對穩(wěn)定的重要條件之一，腎臟作為調節(jié)體液平衡的重要器官，腎臟對尿液進行濃縮或稀釋的目的，也是為了維持人體各組織和器官以至細胞內外的體液滲透壓的平衡，因此，腎臟的尿濃縮和稀釋功能是可以根據(jù)尿的滲透壓變化來進行判斷和評價的[4]。

仝小林教授在治療疾病時，分清主次，抓主癥，消除患者最為痛苦的癥狀，將血糖高，尿滲透壓低指標為靶癥，抓住糖尿病，尿滲透壓低的主要病理特點，以乏力、消瘦，口渴，尿頻，小便黃，有泡沫，夜尿2-3次，雙足自覺發(fā)涼，大便干。舌細顫，苔厚膩底瘀，脈細數(shù)為主證，辨證型。本病病機為本虛標實。充分體現(xiàn)了其癥-證-病相結合的診療思路[5]。

患者消渴病已數(shù)十年，遷延日久，仝小林教授認為糖尿病的自然演變過程為“郁、熱虛、損”。脾虛運化無力，中土郁滯日久化熱，形成“郁、熱”。此階段的病理基礎為胰島素抵抗為主，胰島細胞損傷。脾運不健致脾氣虧虛，水飲失運，聚而生濕，水谷精微不歸正位，注于脈中成痰成濁，痰、熱、濕、瘀是病理產物。郁熱耗傷臟腑元氣，則臟腑經絡等組織器官功能活動無力，氣血津液生成及代謝障礙，故氣陰兩傷?！妒備洝吩疲骸跋什【?，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫?！?。久病入絡，腎絡受損，腎本不足，腎氣虧虛，統(tǒng)攝無力，封藏失司，開少闔多，故出現(xiàn)尿頻、尿甜。

仝教授指出治療糖尿病病機關鍵在于熱，苦能清熱，苦味改善代謝旺盛，從而降低血糖。合并尿頻、尿滲透壓異常以溫補腎陽為主。李屹等用大鼠制備腎陽虛模型，觀察大鼠腎功能、腎小管功能等的變化，發(fā)現(xiàn)腎陽虛模型，觀察大鼠的尿肌酐含量和尿滲透壓均較正常對照組大鼠明顯降低。證實了尿滲透壓降低時中醫(yī)學腎陽虛證的物質基礎。故治療時因顧及臟腑柔弱的一面，清熱的同時兼顧補益脾腎，黃連清內熱，又以參類補益脾腎，內熱者共有西洋參，而素體陰虛者更易發(fā)消渴，尤當注重滋陰，常用生地、知母。本患者方用黃連、知母、干姜辛開苦降，清熱滋腎，中焦熱解津復，則糖降；肉桂化氣攝水，腎陽得固，腎氣得復，尿頻可減，蒼術燥濕健脾，水液旁流。西洋參氣陰雙補。

糖尿病患者水谷精微不能完全利用，反流入血，致血中精微過剩，造成血糖升高，精微積于脈、絡中，致血行緩慢，治瘀血，故糖尿病患者舌底常為瘀滯的表現(xiàn)。早期治絡，全程通絡貫穿糖尿病治療的始終。本方用赤芍通絡活血。仝教授也常用桂枝、雞血藤、首烏藤、水蛭、三七等藥物活血通絡。

仝小林教授善將現(xiàn)代中藥藥理研究成果與現(xiàn)代臨床疾病治療相聯(lián)系，如本病案方中黃連、知母、蒼術、肉桂、赤芍現(xiàn)代藥理研究均有降糖作用。

總之，升華中醫(yī)理論，辨癥、辨證、辨病三者結合，以癥為靶，以證為基，以病為參；結合現(xiàn)代藥理研究的豐碩成，結合經方之藥物組成，擴大藥物的臨床運用。切合于現(xiàn)代疾病的辨證論治，提高臨床的療效。