含銀敷料在創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用

王 靜

（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090）

創(chuàng)面感染的控制一直是困擾醫(yī)護(hù)工作者的難題，一旦發(fā)生創(chuàng)面感染會導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲。近年來，新型含銀敷料迅速發(fā)展， 敷料中的銀離子有抑制細(xì)菌、真菌、病毒等多種微生物的繁殖等功能，可減輕創(chuàng)面組織炎性反應(yīng)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［1］，這為創(chuàng)面感染防治帶來了新的思路。 然而，含銀敷料種類繁多，何時用、怎么用、用多久、如何根據(jù)創(chuàng)面合理選擇含銀敷料種類等是目前創(chuàng)面處理的重點和難點。因此，從事創(chuàng)面工作的護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握含銀敷料的種類及特性、適應(yīng)證、禁忌證以及根據(jù)創(chuàng)面特點選擇恰當(dāng)?shù)姆罅戏N類對促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合十分重要。

1 相關(guān)概念

1.1 創(chuàng)面感染創(chuàng)面感染即傷口或切口感染，是傷口護(hù)理中最常見的問題，主要表現(xiàn)為傷口疼痛、紅腫、皮溫升高、滲出量增加及愈合延遲［2］。 隨著創(chuàng)面感染時間延長，容易形成細(xì)菌生物膜而導(dǎo)致創(chuàng)面久治難愈［3］。 創(chuàng)面感染是阻礙創(chuàng)面愈合的重要因素。

1.2 含銀敷料含銀敷料是一種新型的傷口抗菌敷料， 其利用銀特有的抗菌性將不同形式的銀與敷料制成不同種類的復(fù)合敷料。 該類敷料可通過釋放銀離子或納米銀顆粒而獲得抗菌性， 對加速傷口愈合和防治感染有顯著的作用［4-5］。

2 含銀敷料概述

2.1 抗菌作用機(jī)制銀離子是一種廣譜殺菌劑，目前所有含銀敷料均利用銀離子這一特性完成抗菌作用，其抗菌活性作用機(jī)制如下：與細(xì)菌細(xì)胞膜結(jié)合，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜并干擾各種受體；破壞細(xì)菌電子傳遞，阻礙三磷酸腺苷的生成；通過與細(xì)菌DNA 結(jié)合而阻斷細(xì)胞增殖；觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)形成具有某些核苷酸、蛋白質(zhì)、氨基酸和組氨酸的不溶性化合物， 使它們不能作為細(xì)胞內(nèi)的構(gòu)建塊［6］。

2.2 臨床常用含銀敷料的種類及其特性

2.2.1 藻酸鹽銀離子敷料藻酸鹽銀離子敷料是在藻酸鹽敷料中加入銀離子化合物制作而成的一種新型敷料，具有快速吸收創(chuàng)面滲液和維持抗菌效能的作用。該敷料中的藻酸鹽成分具有高吸水、易去除、促進(jìn)止血、減輕疼痛等特點，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合［7］。 敷料中的銀離子需在吸收滲液后釋放，可達(dá)到廣譜抗菌的作用。藻酸鹽銀離子敷料可采取絮狀或條狀進(jìn)行填充， 平整地填充于傷口內(nèi)， 以便于藻酸鹽纖維形成適合傷口腔洞大小的濕潤凝膠［8］。 但是該敷料在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)不能整塊取出， 故主要適用于中量到大量滲出的體表及較淺的腔洞型感染性或存在感染風(fēng)險的創(chuàng)面。此外，該敷料為內(nèi)層敷料，需要加用外層敷料覆蓋。

2.2.2 親水性纖維銀敷料親水性纖維銀敷料是一種可以將傷口滲液及傷口中的微生物吸收進(jìn)敷料中，同時釋放銀離子殺滅病原體而發(fā)揮作用的產(chǎn)品， 敷料中銀離子與銀纖維結(jié)合存在， 通過動態(tài)平衡持續(xù)釋放活性銀離子，可維持一定時間段內(nèi)的銀離子濃度，達(dá)到持續(xù)殺菌效果［9］。 親水性纖維銀敷料中含有親水纖維，具有強(qiáng)大的吸附功能， 可垂直吸收自身重量25 倍的液體， 使創(chuàng)面周圍正常皮膚及愈合中的創(chuàng)面免受創(chuàng)面分泌物的浸漬，可有效管理滲液、保持創(chuàng)面濕潤、減輕患者疼痛［10-11］。 此外，該敷料與創(chuàng)面貼合度好，可減少死腔形成，有效促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞再生［12］，適用于少量至大量滲液的創(chuàng)面； 敷料編織緊密， 吸收滲液后呈凝膠狀，能整塊取出，可避免敷料在腔隙內(nèi)殘留，亦適用于竇道或潛行創(chuàng)面。 當(dāng)應(yīng)用于竇道和潛行創(chuàng)面時至少要在創(chuàng)面外側(cè)預(yù)留2.5 cm 長度以便敷料取出，填塞時需預(yù)留其膨脹空間，故置入80%的創(chuàng)面深度即可。該敷料為內(nèi)層敷料，需配合外層敷料共同使用。

2.2.3 納米銀敷料納米銀敷料是將納米技術(shù)與銀的抗菌特性相結(jié)合， 利用納米技術(shù)將納米銀粒子加入醫(yī)用常規(guī)敷料研制而成的新型廣譜抗菌銀離子敷料［13］。納米銀敷料因其納米特性擁有一般銀離子敷料無法比擬的優(yōu)勢［14］。 該敷料與創(chuàng)面接觸后能迅速并持久地釋放納米銀粒子， 能夠為創(chuàng)面提供持續(xù)穩(wěn)定的動態(tài)活性銀，抗菌能力突出，高于其他普通銀離子抗菌制劑［15］，且可抑制細(xì)菌生物膜的形成［16］，適用于治療嚴(yán)重感染或具有高感染風(fēng)險的創(chuàng)面，亦可用于竇道、潛行創(chuàng)面。 納米銀敷料還具有防粘連作用，可有效減輕疼痛。 但是該敷料長期（14 d 以上）使用的安全性和有效性尚缺乏循證依據(jù)［16］。 就納米銀敷料的安全性來說， 雖然很多研究并未出現(xiàn)使用納米銀敷料后的不良反應(yīng)［17］，但銀的毒性不能忽視。 有研究報道，燒傷患者使用納米銀敷料后，體內(nèi)部分器官出現(xiàn)不同程度的銀殘留［18］。 該敷料屬于內(nèi)層敷料，自身不具備吸收滲液能力，需配合外層敷料共同使用，但其具有通透性，可將滲液引流入外層敷料。

2.2.4 銀離子油紗敷料銀離子油紗敷料是一種新型的治療感染性創(chuàng)面的敷料， 由粗糙防水的聚酯纖維和高效抗菌劑銀離子結(jié)合而成。該敷料具有強(qiáng)殺菌作用，在有氧和無氧條件下對細(xì)菌、病毒、真菌以及各種微生物都能產(chǎn)生強(qiáng)大的殺傷作用［19］。 該敷料中的銀離子能維持低速率的釋放，銀離子有效濃度持續(xù)時間長, 殺菌作用持久, 且對周圍組織的毒性較其他含銀敷料?。?0］。此外，該敷料不粘連創(chuàng)面，可減輕換藥疼痛；自身無吸收滲液能力，但具有滲液引流功能，可將滲液引流至外層敷料，適用于少量至大量滲液的感染創(chuàng)面；敷料能整條取出，可用于深部創(chuàng)面的填塞。要注意的是該敷料使用時需要加用外層敷料。

2.2.5 銀離子泡沫敷料銀離子泡沫敷料是將泡沫敷料和銀有效的結(jié)合在一起， 具有泡沫敷料的滲液處理作用和銀的廣譜殺菌作用［21］。 泡沫敷料可吸收創(chuàng)面滲液，起到保持適宜的溫濕度、保護(hù)裸露神經(jīng)末梢和減輕疼痛的作用，而銀在創(chuàng)面內(nèi)經(jīng)氧化后形成活性銀離子，發(fā)揮抗感染作用［21］。該敷料中的防水膜可有效鎖水，降低了對周圍皮膚浸漬的風(fēng)險［22］。 與其他銀離子敷料相比， 銀離子泡沫敷料在抗菌的同時具有最佳的滲液管理能力。 但是該敷料的銀離子需在泡沫吸收滲液后才能釋放，若用于低至中度滲液的創(chuàng)面，可能會影響銀離子釋放，影響殺菌效果，故適用于大量滲液的感染或存在感染風(fēng)險的創(chuàng)面。此外，該敷料柔軟度、可塑性差，僅適用于淺表或深度小于2 cm 的創(chuàng)面，不能用于深部創(chuàng)面。該敷料屬于外層敷料，具有有邊型和無邊型兩種款式，有邊型適用于創(chuàng)面周圍皮膚正常，粘貼后揭除時不會損傷皮膚的創(chuàng)面；無邊型適用于創(chuàng)面周圍皮膚脆弱，易被損傷的創(chuàng)面，無邊型需要行外敷料固定或膠布固定。

2.3 適應(yīng)證與禁忌證含銀敷料以其特有的抗菌特性被廣泛應(yīng)用于感染或具有高感染風(fēng)險的創(chuàng)面。 適應(yīng)證：①急性開放性創(chuàng)面，如擦傷、撕裂傷、切口感染等；②慢性創(chuàng)面，如糖尿病足潰瘍、下肢動靜脈潰瘍等；③植皮區(qū)創(chuàng)面、供皮區(qū)創(chuàng)面以及淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面；④其他感染創(chuàng)面，如癌性創(chuàng)面、壓力性損傷創(chuàng)面、肛周膿腫創(chuàng)面等。 禁忌證：①任何形式的銀過敏者；②孕婦、哺乳期婦女、新生兒及嬰幼兒慎用含銀敷料；③壞死組織導(dǎo)致的創(chuàng)面感染，禁止單一使用含銀敷料作為創(chuàng)面感染的防治措施［23］；④肝、腎功能異常者慎用含銀敷料，必須使用時需檢測血、尿銀離子水平，關(guān)注對肝、腎的不良反應(yīng)；⑤大面積創(chuàng)面（超過全身體表面積的30%）或長時間（>30 d）使用含銀敷料應(yīng)慎重［24］，絕大部分含銀敷料的說明書上均重點標(biāo)注使用時間禁止超過30 d。臨床使用時間達(dá)2 周時，應(yīng)重新評估患者及其傷口情況，若有改善但感染跡象持續(xù)，可繼續(xù)使用含銀敷料；若有改善，且無感染癥狀或體征，則停用；若無改善，考慮更換含有其他不同抗菌藥劑的敷料。

3 含銀敷料在臨床常見創(chuàng)面中的應(yīng)用

3.1 急性開放性創(chuàng)面急性開放性創(chuàng)面是指各種外力因素如手術(shù)、創(chuàng)傷、車禍等所致的體表組織缺損，具有滲液或壞死組織多、 存在潛在腔隙和高感染風(fēng)險等特點。 該類創(chuàng)面需根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否使用含銀敷料。 若創(chuàng)面有感染表現(xiàn)，且無明顯壞死組織，宜使用有良好引流作用或質(zhì)地柔軟利于腔隙填塞的含銀敷料［23］，如親水性纖維銀敷料、銀離子油紗敷料；若創(chuàng)面壞死組織明顯或有生物膜形成，可使用納米銀敷料，必要時可行清創(chuàng)手術(shù)以清除大量的壞死組織。

3.2 糖尿病足潰瘍創(chuàng)面糖尿病足是指由于糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)和血管病變引發(fā)的足部潰瘍或深層組織破壞，主要表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽。感染是糖尿病足迅速發(fā)生發(fā)展的主要誘因， 含銀敷料能有效抑制糖尿病足創(chuàng)面感染，可根據(jù)創(chuàng)面情況，選擇具有良好滲液吸收能力或自溶清創(chuàng)作用的含銀敷料［23,25］，如藻酸鹽銀離子敷料。

3.3 下肢潰瘍創(chuàng)面下肢潰瘍是各種原因?qū)е碌耐炔柯噪y愈性創(chuàng)面，好發(fā)于小腿下1/3，可分為動脈性潰瘍和靜脈性潰瘍，臨床以后者最為多見。潰瘍創(chuàng)面一般較表淺、滲出較多，常具有經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的特點［26-27］。 若創(chuàng)面發(fā)生感染，可選用銀離子泡沫敷料配合局部壓力治療。

3.4 燒傷創(chuàng)面由于大量壞死組織存在，燒傷創(chuàng)面極易感染，嚴(yán)重時可導(dǎo)致膿毒血癥，危及患者生命，防治創(chuàng)面感染對于燒傷創(chuàng)面的治療極具重要性。 燒傷創(chuàng)面的感染預(yù)防重于治療，主張早期應(yīng)用含銀敷料。 對于大面積的Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，優(yōu)先選擇非粘性含銀敷料，如銀離子油紗敷料、納米銀敷料；對于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，因累及皮膚全層，壞死組織多，易發(fā)生感染，宜選擇具有自溶清創(chuàng)作用或抗菌作用顯著的含銀敷料［23］，如藻酸鹽銀離子敷料、納米銀敷料。 此外，親水性纖維銀敷料由于含有特殊的親水纖維，減輕疼痛的效果更佳，可根據(jù)患者的實際情況選用［28］。 因此，燒傷創(chuàng)面在選用含銀敷料時， 應(yīng)充分考慮創(chuàng)面燒傷程度、 愈合時期等特點，合理選擇適宜的含銀敷料。

3.5 壓力性損傷創(chuàng)面壓力性損傷是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處， 但也可能與醫(yī)療器械或其他物體所致?lián)p傷有關(guān)［29］。 壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。壓力性損傷潰瘍創(chuàng)面使用含銀敷料要有感染指征。 鑒于壓力性損傷創(chuàng)面可為淺表創(chuàng)面，亦可為深達(dá)骨面的創(chuàng)面，還可出現(xiàn)竇道或潛行， 故在選用敷料時需結(jié)合敷料的特性選擇合適的含銀敷料。

4 小結(jié)

含銀敷料是目前公認(rèn)有效的廣譜型抗菌敷料，它以抗感染效果優(yōu)、能有效吸收創(chuàng)面滲液形成凝膠、可隔離保護(hù)裸露的神經(jīng)末梢、不易粘連創(chuàng)面、可減輕換藥的疼痛等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。 但含銀敷料種類繁多、創(chuàng)面情況復(fù)雜多變，因此在使用的過程中，要結(jié)合敷料的特性、 創(chuàng)面的具體情況等因素選擇合適的含銀敷料。 此外， 含銀敷料的價格是普通敷料價格的5～8 倍［30］，在使用時還需考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，做好相關(guān)的告知工作，以取得患者或家屬的配合。