先天性失氯性腹瀉伴輪狀病毒感染患兒1 例護理

鄭 燕，陳曉春，耿 艷，屠 瓊，袁 婷

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310020）

先天性失氯性腹瀉是一種罕見的家族性常染色體隱性遺傳病，致病基因主要參與腸道氯化物吸收，臨床表現(xiàn)為新生兒期即出現(xiàn)水樣便、低氯血癥、低鈉血癥、低鉀血癥和代謝性堿中毒［1-3］。 目前，全球先天性失氯性腹瀉患者約250 多例，其中約1/5 來自芬蘭，其他國家如波蘭、科威特也有較多該病例的報道［4］。 近年來，國內(nèi)也可見個別散發(fā)病例［5-9］，該病若未及時診治極易導致患者反復發(fā)生腸道感染，水電解質(zhì)紊亂加重，影響患者生長發(fā)育［6］。 輪狀病毒是全世界嬰幼兒重癥腹瀉最重要的病原，我國嬰幼兒腹瀉發(fā)病高峰在秋冬季，故又名“嬰幼兒秋季腹瀉”，其中40%～60%以上由輪狀病毒感染所致，臨床典型癥狀包括嘔吐、腹瀉、發(fā)熱［10］。先天性失氯性腹瀉的患兒同時感染輪狀病毒， 腹瀉癥狀嚴重且不易被識別，可導致患兒發(fā)生嚴重的脫水、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭，甚至危及生命。 2020 年1 月，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1 例先天性失氯性腹瀉伴輪狀病毒感染患兒，經(jīng)過積極的液體療法、合理的飲食護理、皮膚護理、院感防控、心理護理等措施，患兒最終痊愈出院。 現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒女，2 歲4 個月，2 年前因反復腹瀉在外院就診，動脈血氣分析提示低鉀、低鈉、低氯、代謝性堿中毒，疑是先天性失氯性腹瀉，遂行基因檢測并最終確診， 遵醫(yī)囑予以口服氯化鉀、 氯化鈉等對癥處理。 2020 年1 月6 日，患兒因“先天性失氯性腹瀉2 年，加重伴發(fā)熱半天”在我院內(nèi)分泌科門診就診，以“輪狀病毒性腸炎，先天性失氯性腹瀉，中度脫水，腎功能損害，心肌損害”收治入院。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患兒入院時查體：神志清，精神差，口唇黏膜干燥，眼窩凹陷，哭時無淚，皮膚彈性欠佳，無發(fā)紺及三凹征，肢端欠溫，毛細血管充盈時間為3 s。體質(zhì)量12 kg， 身高87 cm， 體溫38.5 ℃， 心率180 次/min，律齊，呼吸48 次/min，血壓88/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 胃納差，嘔吐十余次胃內(nèi)容物，非噴射性、量少，日解十余次黃色稀水便，量中等，尿量少，臀部、會陰部、腹股溝皮膚發(fā)紅伴破損、疼痛。急診動脈血氣分析及血電解質(zhì)檢查結(jié)果顯示：pH 7.599↑、K+2.6 mmol/L↓、Na+128 mmol/L↓、Cl-87 mmol/L↓、 乳酸3.5 mmol/L↑、HCO3-29.8 mmol/L↑、ABE 6.7 mmol/L↑；血常規(guī)檢查： 白細胞21.79×109/L↑、 淋巴細胞百分比12.3%↓、中性粒細胞百分比83.5%↑、超敏C-反應蛋白1.14 mg/L； 血生化檢查：GPT 157 U/L↑、 肌酐139 μmol/L↑、尿素17.15 mmol/L↑；心電圖檢查提示ST 段改變；大便輪狀病毒檢測陽性，隱血試驗陽性。 入院后予以告病危，遵醫(yī)囑予以持續(xù)心電監(jiān)護，特級護理，予以糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡、護胃、護肝、營養(yǎng)心肌等藥物治療，每8 小時監(jiān)測血糖1 次，記錄24 h 出入量。入院第2 天，患兒脫水貌較入院時改善，無明顯嘔吐，復查動脈血氣分析及血電解質(zhì)檢查：pH 7.519↑，K+3.0 mmol/L↓、Na+132 mmol/L↓、Cl-93 mmol/L↓、 乳酸2.4 mmol/L↓、HCO3-25.9 mmol/L、ABE 1.8 mmol/L，繼續(xù)補液治療， 并加用10%氯化鉀、10%氯化鈉口服補鉀、補鈉。 入院第3 天，患兒精神略差，體溫正常，胃納差好轉(zhuǎn)，進食后無嘔吐，脫水貌改善，日解黃色稀水便4～10 次，量中等，尿量中等，復查動脈血氣分析及血電解質(zhì)檢查：pH 7.499↑、K+3.0 mmol/L↓、Na+138 mmol/L、Cl-97 mmol/L、 乳酸1.4 mmol/L、HCO3-22.9 mmol/L、ABE 0.8 mmol/L；血常規(guī)檢查：白細胞6.41×109/L，淋巴細胞百分比38.7%，中性粒細胞百分比49.3%↓，超敏C-反應蛋白3 mg/L。 遵醫(yī)囑予以繼續(xù)補液、營養(yǎng)心肌、護肝等對癥處理。 入院第7 天，患兒一般情況好轉(zhuǎn)，無嘔吐、發(fā)熱，每日大便4 次，為黃色稀糊便，尿量中等。 復查血生化、動脈血氣分析及血電解質(zhì)，指標均無異常，患兒痊愈出院。

2 護理

2.1 液體療法

2.1.1 靜脈通路的建立與維護患兒脫水明顯， 靜脈塌陷，肢端末梢循環(huán)差，四肢外周靜脈穿刺困難，立即開放兩條靜脈通路，選擇肘部大血管進行穿刺，由于該處為關節(jié)活動處，穿刺置管容易滑脫、打折、外滲，護士向患兒家屬做好相關防護宣教， 并用輸液專用夾板包裹紗布制動，避免肘部過度屈曲，保證輸液順暢。 護士每小時進行巡視，重點觀察輸液速度是否合理、輸注部位有無紅腫，預防輸液并發(fā)癥。

2.1.2 液體療法方案輪狀病毒性腸炎患兒往往表現(xiàn)為等滲性脫水、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂，且該患兒有先天性失氯性腹瀉，嘔吐頻繁，幾乎未進食，動脈血氣分析及血電解質(zhì)檢查結(jié)果提示代謝性堿中毒、低鉀、低鈉、低氯，科學、合理的液體療法是患兒治療的關鍵。患兒入院后立即予以生理鹽水20 mL/kg 擴容，30～60 min內(nèi)完成輸注。 擴容治療后進行第1 個24 h 補液計劃，根據(jù)累計損失量、生理需要量和繼續(xù)損失量，患兒第1個24 h 補液總量為2 000 mL， 其中1 000 mL 為累計損失量， 輸注液體為5%葡萄糖氯化鈉等張含鉀液，8～12 h 內(nèi)以10 mL/kg 的速度輸入； 剩下1 000 mL 在12～16 h 以5 mL/kg 的速度輸入，輸注液體為1/5 張葡萄糖氯化鈉含鉀液。因患兒有心肌和腎功能損害，故持續(xù)予以心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率變化，輸液過程中實時評估輸液速度， 及時調(diào)整輸液總量， 避免液體輸注速度過快、量過大導致心功能不全。 正確記錄24 h 出入量，觀察尿液的色、質(zhì)、量和頻次，全身有無浮腫等情況，動態(tài)監(jiān)測腎功能。 第2 個24 h 根據(jù)患兒脫水情況、飲食量及繼續(xù)損失量計算補液總量， 繼續(xù)予以1/5 張葡萄糖氯化鈉含鉀液及5%葡萄糖氯化鈉含鉀液行補液治療?；純簾o明顯嘔吐，加用10%氯化鉀、10%氯化鈉溶液口服，每日各20 mL。 補液第3 天，患兒體溫正常，胃納差好轉(zhuǎn)，進食后無嘔吐，脫水貌改善，解黃色稀便，每日4～10 次，量中等，尿量中等。 遵醫(yī)囑予以1/5 張葡萄糖氯化鈉含鉀液補充繼續(xù)損失量。

2.1.3 液體療法療效觀察及時評估補液效果， 包括患兒的神志、精神、生命體征、脫水貌、出入量等。 該患兒在補液24 h 后口唇黏膜略干燥，哭時有淚，眼窩略凹陷，尿量增多，皮膚彈性較前好轉(zhuǎn)，無嘔吐，血壓、血糖均在正常范圍。 補液第3 天，患兒體溫正常，胃納差好轉(zhuǎn)，進食后無嘔吐，脫水貌改善，尿量中等。

2.2 飲食護理合理的飲食搭配能保證患兒足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及水分供應，飲食應注意餐具的消毒衛(wèi)生，囑咐患兒家屬勤洗手，避免交叉感染。 患兒入院時嘔吐頻繁、胃納差，遵醫(yī)囑予以暫時禁食，避免嘔吐引起胃部刺激， 囑患兒側(cè)臥位， 嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息。 有研究指出，去乳糖飲食對于輪狀病毒腹瀉的康復有積極的促進作用［11］。入院第2 天，患兒無嘔吐，遵醫(yī)囑予以半流質(zhì)飲食，稀飯100 g 加菜泥，每日3 次，無乳糖奶粉150 mL，每6 小時1 次。 入院第3 天，遵醫(yī)囑予以普食，熱量4 180 kJ，蔬菜選擇易消化的南瓜、冬瓜、胡蘿卜，葷菜選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如雞蛋、魚肉、瘦肉、豬肝等，限制粗纖維食物的攝入，予以無乳糖奶粉150 mL，每日2 次，并添加新鮮橙汁。 經(jīng)過治療和護理，患兒嘔吐、腹瀉逐漸減輕。

2.3 皮膚護理患兒長時間解稀水樣便，對臀部皮膚不斷刺激使得腹股溝、臀部及會陰處皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、破損、疼痛伴黃色滲出物，及時做好臀部皮膚護理對預防患兒皮膚感染十分重要?；純喝朐汉?，護士給予精細的皮膚護理，3 d 后患兒臀部破損皮膚結(jié)痂愈合， 紅臀面積縮小， 出院時破損皮膚已基本愈合， 未發(fā)生皮膚感染，具體措施如下。

2.3.1 改良尿不濕使用方法護士教會患兒家屬改良尿不濕的使用方法，以保持臀部皮膚干燥。指導患兒家屬選擇透氣性好的尿不濕，把尿不濕從前部邊緣拆開，取出前半部分的棉絮，保留后半部分的棉絮。因患兒大便多、小便少，接觸面主要為尿不濕后半部分的臀部區(qū)域，改良尿不濕使用方法可增加尿不濕前部的透氣性，減少尿不濕與會陰部及腹股溝破潰皮膚的接觸面積。囑患兒家屬及時更換尿不濕， 防止大便長時間刺激局部皮膚［12］。

2.3.2氧氣療法患兒每次便后予以溫水沖洗，水溫不超過40 ℃，沖洗完畢用氧氣吹干臀部，氧流量10 L/min，避免使用毛巾擦洗或用紙巾擦拭， 以免進一步損害皮膚。有研究顯示，創(chuàng)面局部氧氣療法有利于增加局部組織氧供，使細胞增生繁殖加快、修復能力增強，同時局部氧氣療法還可以使創(chuàng)面毛細血管擴張、 血流阻力降低、血流速度加快、組織通透性增強、滲出減少、腫脹減輕［13］。 此外，使用氧氣吹干臀部，保持臀部的清潔干燥再用藥，能更好地發(fā)揮藥物的療效［14］。

2.3.3 藥物應用碘伏是一種廣譜殺菌劑，性質(zhì)溫和，對創(chuàng)面無刺激，具有促進創(chuàng)面干燥和殺菌的作用，患兒易于接受。 莫匹羅星軟膏是一種皮膚科較常用的局部外用抗生素，適用于革蘭氏陽性球菌引起的皮膚感染。有研究指出，應用莫匹羅星軟膏進行創(chuàng)面局部涂抹，可加快創(chuàng)面愈合［15］。該患兒臀部皮膚破損伴滲液，護士予以5%碘伏溶液涂抹患處，每日2 次，消毒待干后予以生理鹽水沖洗干凈，用氧氣吹干局部皮膚，再在破損處用棉簽輕輕涂抹莫匹羅星軟膏， 并于每日早晚使用液體敷料噴灑于皮膚發(fā)紅處。 患兒住院期間破損處皮膚未發(fā)生感染。

2.3.4 避免醫(yī)源性損傷給患兒留取尿標本時避免使用接尿袋，使用改良接尿杯留取尿標本，以免引起會陰部皮膚的進一步損傷。取1 個一次性紙杯，在杯口對稱位置各取一小孔，予以松緊帶綁牢，取尿標本時將紙杯置于會陰部，松緊帶綁于大腿根部，松緊適宜，患兒排尿后及時取下。在行B 超等需要進行鎮(zhèn)靜的檢查時，盡量選擇口服或靜脈給藥鎮(zhèn)靜，避免灌腸用藥，以免加重腹瀉以及增加對臀部皮膚的刺激。

2.4 感染防控輪狀病毒在每年的秋冬季流行，主要通過糞-口途徑傳播，在腹瀉住院兒童病原譜中的比例超過40%，傳染性較強［16］。該患兒因長期腹瀉導致抵抗力低下，為避免交叉感染，予以安排單人間。 告知患兒家屬該疾病具有傳染性，盡量避免患兒外出，勤洗手、戴好口罩，及時清理糞便等污染物。 做好床邊消毒，護工使用0.05%含氯消毒劑拖地，每日2 次，紫外線燈照射消毒，每日1 次。醫(yī)護人員治療、護理操作集中進行，做好感染防控工作，避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

2.5 心理護理患兒病程長，喂養(yǎng)及家庭照護任務均較其他患兒艱巨。護士要理解并耐心開導患兒家屬，讓其參與到患兒的治療和護理中來， 并適當?shù)剡M行心理疏導，緩解其焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 出院指導指導患兒家屬出院后關注患兒飲食及大便情況，注意有無腹瀉、脫水征象；監(jiān)測患兒生長發(fā)育指標，如身高、體質(zhì)量等；做好臀部皮膚護理，避免交叉感染。 如患兒再次出現(xiàn)大便次數(shù)增多、精神較差、有脫水癥狀，及時就醫(yī)。

3 小結(jié)

糾正水電解質(zhì)紊亂是治療先天性失氯性腹瀉的基礎，及時治療可以保證患兒正常生長發(fā)育。本例患兒在嬰兒期通過基因檢測診斷為先天性失氯性腹瀉， 早期發(fā)現(xiàn)和治療使得患兒目前生長發(fā)育狀況較好， 此次住院主要為合并輪狀病毒感染引起腹瀉加重， 出現(xiàn)嚴重的脫水、電解質(zhì)紊亂?；純喝朐汉?，立即實施液體療法，并采取恰當?shù)娘嬍?、皮膚、感染防控等措施，經(jīng)過醫(yī)護人員精心治療和護理，患兒最終痊愈出院。