心臟瓣膜置換術后患者譫妄管理結(jié)構(gòu)化方案的制訂及實踐

周家梅，徐曉君，鐘威，羅明先，李秀毛，白云，牟勝旭

（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管外科，貴州 遵義 563000）

0 引言

譫妄是以急性發(fā)作、注意力不集中、定向障礙和覺醒減弱的波動過程為特征，是一種可預防、可逆轉(zhuǎn)的認知障礙[1]。譫妄在心臟手術后很常見，發(fā)生率達25%-66%，它增加了術后并發(fā)癥的風險，延長了住院時間，增加了住院死亡率[2]，給個人和社會帶來了巨大的負擔。全世界每年都有大量的成人患者進行心臟手術，以冠狀動脈搭橋和心臟瓣膜手術居多[3,4]，已有研究表明，瓣膜手術比冠狀動脈搭橋術發(fā)生譫妄的比例更大[5]，而且心臟手術后譫妄的發(fā)病率似乎還在不斷上升[6]。早期識別和規(guī)范管理譫妄可有效改善患者的不良結(jié)局，本研究在文獻回顧基礎上參考2013 年美國重癥醫(yī)學會提出的ICU 成年患者疼痛、躁動和譫妄的處理指南[7]，以及該指南提出的ABCDE 集束化策略，探索形成心臟瓣膜置換術后患者譫妄管理結(jié)構(gòu)化方案，應用于臨床后收到良好效果。

1 心臟瓣膜置換術后患者譫妄的特點及護理難點分析

心臟瓣膜置換術后患者發(fā)生譫妄的特點及護理難點主要包括以下方面：①心臟瓣膜病患者往往術前合并有心力衰竭，研究顯示，術前心功能分級和左室射血分數(shù)是術后譫妄的重要預測因子[8]。②心臟瓣膜手術需要深低溫停循環(huán)，主動脈阻斷時間每延長1min，譫妄發(fā)生率隨之增加10%[9]。術中應用大量麻醉藥物，輸注血液制品，大量稀釋性利尿?qū)е滤娊赓|(zhì)和酸堿平衡紊亂，易導致術后譫妄的發(fā)生[10]。③患者手術完畢返回ICU，予呼吸機輔助呼吸，機械通氣時間延長也可增加譫妄發(fā)生的風險。術后醫(yī)療和護理操作頻繁，儀器設備的報警聲，夜間燈光刺激等，影響患者正常作息時間，導致睡眠周期紊亂，加之傷口疼痛等因素，使患者更容易發(fā)生譫妄[11]。因此，在術后譫妄的管理中應盡早拔出氣管插管，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，合理鎮(zhèn)痛，去除睡眠剝奪的影響因素，調(diào)整睡眠周期。

2 結(jié)構(gòu)化方案的制訂

本研究通過系統(tǒng)檢索譫妄管理的文獻，結(jié)合心臟瓣膜置換術后患者譫妄的特點開展小組討論，達成共識，術前篩選譫妄高危患者，優(yōu)化可以改變的危險因素，術后實施ABCDE 集束化干預措施，形成適用于心臟瓣膜置換術后患者譫妄管理的結(jié)構(gòu)化方案。

2.1 術前識別譫妄高?；颊?/h3>

在護理實踐中，識別譫妄的危險因素對于早期發(fā)現(xiàn)和預防譫妄的發(fā)展非常重要。術前計劃階段應利用適當?shù)牟∈?、體格篩查和初始診斷前瞻性地識別術后發(fā)生譫妄的高危患者，并予以重點關注。如年齡大于65 歲、聽力障礙、認知功能障礙、腦血管疾病史、心臟外科手術史、心力衰竭、低蛋白血癥、糖尿病、貧血、腎功能不全、低鈉血癥或高鈉血癥、心房顫動、慢性疼痛、抑郁、焦慮、D 型人格、過度疲勞、酒精濫用、吸煙、術前禁食時間長、脫水等。盡可能控制疼痛、調(diào)整心腎功能、糾正脫水及低蛋白血癥等可控危險因素，達到最佳術前條件，隨后將這些信息傳達給術中和術后的醫(yī)療團隊，以協(xié)助針對性的譫妄監(jiān)測和后續(xù)管理[12]。

2.2 ABCDE 集束化干預策略預防高?；颊甙l(fā)生術后譫妄

2.2.1 每日喚醒及自主呼吸試驗

在沒有術后活動性出血、急性心梗、不穩(wěn)定的快速型心律失常、使用大劑量血管活性藥物血壓仍低、顱內(nèi)壓增高、有體位要求、抽搐、嚴重低氧血癥等喚醒禁忌的情況下，每天早上7：00 停用鎮(zhèn)靜劑，由值班醫(yī)生及責任護士對機械通氣的患者進行喚醒試驗。如出現(xiàn)呼吸頻率＞35 次/min、外周血氧飽和度（SpO2）＜88% 持續(xù)5min 以上、急性心律失常、2 個及以上呼吸窘迫癥狀則停止喚醒試驗，24h 后再重新評估實施。喚醒試驗成功后，7：30-9：00 由管床醫(yī)生及責任護士共同為患者實施自主呼吸試驗，評估患者脫機拔管時機，觀察患者意識及呼吸情況。如出現(xiàn)呼吸頻率＞30 次/min 或＜12 次/min、呼吸暫停＞60s、外周SpO2＜88%、低血壓、煩躁、急性心律失常、2 個及以上呼吸窘迫癥狀則停止自主呼吸試驗。

2.2.2 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇或應用

遵循《2013 年美國ICU 成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》，醫(yī)護加強協(xié)作，優(yōu)先鎮(zhèn)痛，每日進行疼痛評估，頻率為每8h 進行1 次，對于無法溝通的機械通氣患者，使用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool,CPOT），對能夠溝通的患者使用疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale,NRS)進行評估[13,14]。若CPOT ≥3 或NRS ≥4，表明患者疼痛明顯，應立即通知醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。同時需要合理鎮(zhèn)靜，每8h 進行1 次鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，采用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation sedation scale,RASS）評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，首先觀察患者，患者清醒且安靜（RASS 評分0 分）；煩躁不安，但動作不是猛烈的攻擊（RASS 評分+1 分）；躁動不安，頻繁的無目的動作，與呼吸機抵抗（RASS 評分+2 分）；非常躁動不安，抓或拔除引流管或各種插管，具有攻擊性（RASS 評分+3分）；攻擊行為，明顯的暴力行為，對工作人員構(gòu)成直接的危險（RASS 評分+4 分）；假如患者沒有清醒，呼叫患者的名字，讓患者睜開眼睛并看著講話者，患者醒來，保持睜眼和眼睛接觸（RASS 評分-1 分）；患者醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持（RASS 評分-2 分）；患者在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸（RASS 評分-3 分）；如果患者對聲音刺激無反應，推搖患者的肩膀，患者在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜（RASS 評分-4 分）；患者對任何刺激都沒有反應（RASS 評分-5 分）。倡導淺鎮(zhèn)靜策略，優(yōu)先選擇右美托咪定鎮(zhèn)靜，使患者RASS 評分范圍在-2 至+1。

2.2.3 譫妄的預防與管理

從患者術后第1d 開始，每日常規(guī)譫妄評估2 次，時間為9：00-11：00、15：00-17：00，評估工具采用患者意識模糊評估法（CAM-ICU 量表），評估遵循兩個步驟。第一步是評估患者的意識和興奮/鎮(zhèn)靜水平，如果RASS評分-4 或-5分，暫不進行譫妄評估，繼續(xù)監(jiān)測患者意識狀態(tài)，4h 后再重新評估。如果RASS 評分在-3 至+4 分，繼續(xù)做第二步評估，使用CAM-ICU 量表對譫妄的4 個核心特征進行測試，完成步驟：（1）評估精神狀態(tài)，如果患者在過去24h 內(nèi)精神狀態(tài)從基線狀態(tài)發(fā)生變化或出現(xiàn)波動，則繼續(xù)進行第二步；（2）評估注意力不集中，讓患者在測試者說數(shù)字“1”時捏住他的手，然后連續(xù)讀10 個數(shù)字，當患者在聽到數(shù)字“1”的時候沒有捏手或在聽到其他數(shù)字的時候捏手，都算作錯誤，如果大于2 次錯誤，則進入第三步；（3）評估意識水平，如果RASS評分不是0，則患者為CAM-ICU 陽性。如果RASS 評分為0，則進入最后一步；（4）評估是否存在思維混亂，對患者說：“伸出這幾個手指”（檢查者在患者面前伸出2 根手指），“現(xiàn)在用另一只手做同樣的動作”（不再重復手指數(shù)目），如果患者雙手不能同時活動，則把指令第二部分改為讓患者“增加一個手指”，如果患者無法完成整個命令，則患者為CAM-ICU 陽性。

由于缺乏有效的手段治療譫妄，預防仍是最好的策略。通過實施一系列干預措施降低譫妄發(fā)生的風險，如減少儀器報警音量、降低說話音調(diào)、夜間提供眼罩或耳塞、定時關燈等改善睡眠質(zhì)量；使用時鐘和日歷，每天向患者提供日期和地點的信息，幫助患者重新定向；還包括早期活動、避免約束、使用視覺和聽覺障礙輔助、疼痛控制、充分的氧合等綜合策略。

2.2.4 早期運動

醫(yī)師、康復治療師評估患者病情后，在保證安全的前提下，根據(jù)患者病情制定個體化分級化早期活動計劃。一級活動分級標準：患者意識昏迷、RASS 評分≤-3 分、無配合，活動要求是每2h 翻身拍背，每日3 次四肢關節(jié)被動運動；二級活動分級標準：RASS 評分＞-3 分，能配合完成指令，活動要求是一級活動+每日3 次床上坐位，每次20min+抗阻力關節(jié)運動；三級活動分級標準：患者意識清醒，上肢肌力3 級以上，活動要求為二級活動+每日床邊坐位；四級活動分級標準：患者意識清醒，下肢肌力3 級以上，活動要求為三級活動+協(xié)助轉(zhuǎn)移至座椅，每日20min，患者耐受情況下協(xié)助步行[15,16]?；顒舆M展取決于患者的耐受力和穩(wěn)定性，循序漸進，進行中如果患者突然出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況，活動暫停施行，次日上午重新評估，活動實施計劃直至患者出院。在實施早期運動階段，全程動態(tài)評估患者的意識、呼吸、SpO2、血壓等病情變化，嚴格把握患者分級運動進階的標準，妥善固定各導管，運動后密切觀察是否存在并發(fā)癥，必要時調(diào)整運動方案。

3 結(jié)構(gòu)化方案的臨床應用

3.1 人員的培訓

譫妄管理方案的規(guī)范化培訓是確保ABCDE 集束化策略有效實施的前提條件，以便使用標準化評估方案持續(xù)監(jiān)測、預防和早期發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜置換手術后譫妄。通過培訓提高團隊成員對譫妄預防的意識，增加他們對方案的熟悉度，克服集束化策略實施的阻礙因素，提高對方案執(zhí)行的依從性。結(jié)構(gòu)化方案制訂后，課題組對團隊成員進行系統(tǒng)的培訓，培訓內(nèi)容涉及譫妄的定義、危害、危險因素、臨床表現(xiàn)、分型、診斷、評估量表的正確使用、ABCDE 集束化措施等。培訓后進行考核，合格率100%。實施階段對出現(xiàn)的譫妄病例進行床旁詳細交班，組織對重癥譫妄病例的分析學習，提高醫(yī)務人員對結(jié)構(gòu)化方案的實踐能力。

3.2 結(jié)構(gòu)化方案的落實

選擇2018 年10 月至2019 年12 月在本科室行心臟瓣膜置換手術患者40 例，其中男24 例，女16 例，年齡（51.85±10.14）歲，二尖瓣置換術17 例，主動脈瓣置換術12 例，二尖瓣+主動脈瓣置換術11 例，心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級24 例，Ⅳ級4 例。本組患者除執(zhí)行ABCDE 集束化策略以外，盡量維持最佳血流動力學管理、防止低氧血癥、減少鎮(zhèn)靜劑（尤其是苯二氮卓類）和可能導致譫妄的鎮(zhèn)痛藥物應用，還實行靈活的探視制度和規(guī)范的探視流程，對住ICU 時間超過2d 的患者延長探視時間，由責任護士擔任探視管理者，教會家屬與病人溝通方法，由重癥監(jiān)護室醫(yī)生向家屬介紹患者的病情，明確需要家屬安撫的重點內(nèi)容，醫(yī)護患三方協(xié)同，共同提高患者治療康復的信心。

3.3 實施的效果

本組40 例實施上述譫妄管理措施，譫妄發(fā)生率為12.5%，持續(xù)時間為（1.60±0.54）d，3d 內(nèi)均恢復正常精神心理狀態(tài)。與實施常規(guī)干預方法的對照組相比，降低了譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間，縮短了機械通氣時間、ICU 滯留時間及總住院天數(shù)，降低了患者的總住院費用。在實施方案的過程中，無1 例患者發(fā)生非計劃性拔管、跌倒及墜床等不良事件。

4 小結(jié)

本研究制訂的心臟瓣膜置換術后患者譫妄管理結(jié)構(gòu)化方案，可降低譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間。要切實落實干預方案，首先要進行系統(tǒng)培訓，使醫(yī)務人員知曉譫妄管理各項具體措施的正確實施方法；其次要將譫妄管理納入每班工作流程；還要動態(tài)追蹤評估譫妄管理方案的實施情況，根據(jù)患者情況進行個體化的調(diào)整干預方案。值得一提的是，確定術后譫妄的高危患者對于制定圍手術期護理計劃和優(yōu)化資源配置至關重要，雖然理論上所有有效的譫妄預防策略都可以在圍手術期為每一位手術患者提供，但由于資源限制，建議將重點放在風險最高的患者上，并開始嘗試降低這些患者的譫妄程度。