中醫(yī)藥治療妊娠劇吐研究進展

蔡亞平 吳飛華

（1 江西中醫(yī)藥大學2019 級碩士研究生 南昌330006；2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006）

妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）是指妊娠早期排外其他疾病，孕婦出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，引起脫水、電解質紊亂及代謝性酮癥酸中毒，嚴重者可導致多器官衰竭和孕婦死亡的疾病[1]。 該病是一種自限性疾病，大部分患者不需要治療，少部分癥狀嚴重者需入院治療[2]。 頻繁而劇烈的嘔吐及無法正常進食給患者身心造成一定程度的傷害，亦會影響胎兒的生長發(fā)育或致不良妊娠結局。 據(jù)報道[3]，妊娠劇吐可間接增加胎兒生長發(fā)育受限的發(fā)生風險。 中醫(yī)藥治療妊娠劇吐本著治病與安胎并舉的原則，辨證采用不同的治療方法，有一定的優(yōu)勢。 現(xiàn)將近5 年來中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的研究作一綜述。

1 病因病機

妊娠劇吐歸屬于中醫(yī)學“妊娠惡阻、子病、病兒、阻病”等病癥范疇。 中醫(yī)學認為本病發(fā)病機理為沖氣上逆、胃失和降，治療應以調氣和中、降逆止嘔為大法[4]。 肝主疏泄，調暢氣機，促進和協(xié)調脾胃氣機升降；脾主升清，胃主降濁，氣機通暢、升降運動有序脾胃方可正常運納。 婦女妊娠后沖脈氣盛，沖脈附肝，肝脈夾胃，沖氣上犯于胃，胃失和降以致惡心嘔吐。 據(jù)五行制化與勝復理論[5]，病起之初，機體尚可通過勝復調節(jié)機制，在局部不平衡的情況下，自行調節(jié)以維持整體的協(xié)調平衡。 此時則著重表現(xiàn)出肝胃不和的癥狀。 隨病情進展或在患者情志過極等其他因素影響下，機體自身已不能維持平衡的狀態(tài)，則發(fā)生“木旺乘土”，病將及脾胃，引起脾胃不足，發(fā)為脾胃虛弱證。 歷代醫(yī)家對此病均有論述，但大都認同其病位在肝、腎、脾、胃，尤與肝胃相關，大致分為風氣痰飲、脾胃虛弱、肝腎陰虛和肝胃不和4 種證型[6]。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎上結合自己的臨證經驗對妊娠劇吐的病因病機作了不同的論述。 有研究[7]表明，妊娠劇吐患者的抑郁癥狀報告率較未被診斷的妊娠女性高。 林潔提出從心與脾胃論治妊娠惡阻，認為妊娠早期孕婦易情志過極，致使心神受傷，心乃五臟六腑之主，心不安，五臟亦不安，機體處于失衡狀態(tài)，則會出現(xiàn)惡心、厭食及嘔吐等癥狀[8]。 馬大正[9]治療寒熱錯雜型妊娠惡阻善用八法之中的溫清二法，對于胃腑郁熱見滯者，從通降論治。 談勇在惡阻的治療中，強調“治未病”思想[10]。 在臨證上，劉金星認為妊娠惡阻與肺胃之間關系密切， 治療可從通降肺胃之氣著手[11]。 傅金英認為本病的發(fā)病與情志密不可分，治療時重視情志療法的應用[12]。李巖在傅山的學術基礎上， 提出脾腎不足， 肝氣上逆犯胃的觀點，在治療肝胃的同時兼顧脾腎[13]。

《沈氏女科輯要》云：“嘔吐不外肝、胃兩經病”。綜上所述，本病的發(fā)病主要責之于肝胃，涉及心、肺、脾、腎四臟。 在臨證分析病因病機時，應從整體觀念出發(fā)，本著治病與安胎并舉的原則，辨證采用不同的治療方法。 治療方法大致可分為中藥湯劑治療和外治法兩種。

2 辨證論治

2.1 中藥辨證治療 王永富等[14]運用頻數(shù)分析242例妊娠惡阻患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)常見證型為，肝胃不 和 型63 例（26.03%）， 脾 胃 虛 弱 型55 例（22.73%），氣陰兩虛型33 例（13.64%）。 筆者查閱近5 年來關于妊娠惡阻或妊娠劇吐證的臨床研究報道，發(fā)現(xiàn)關于氣陰兩虛型妊娠惡阻的文獻較少，其他證型報道亦少。因此以下僅對肝胃不和、脾胃虛弱型妊娠劇吐治療方法及當代醫(yī)家治療妊娠惡阻的經驗用方進行歸納。

2.1.1 脾胃虛弱證 現(xiàn)代醫(yī)家對妊娠劇吐患者采用單純補液治療與聯(lián)合口服中藥湯劑治療的效果進行了臨床對照試驗。 顧玉琴、洪鑫燊等[15～16]采用香砂六君子湯為主方治療，結果治療組治療后有效率、臨床癥狀及指標轉陰時間等均優(yōu)于對照組。 章利晨[17]采用土金雙倍湯治療妊娠劇吐患者， 發(fā)現(xiàn)治療總有效率高于單純補液治療。

2.1.2 肝胃不和證 王沙沙[18]予對照組靜脈補液治療，試驗組加用蘇葉黃連湯加減方，結果表明兩組患者治療的總有效率無差別， 但試驗組患者臨床癥狀緩解時間短于對照組患者。 宋愛英[19]在對照組基礎上， 配合抑肝和胃飲合異功散加減口服治療妊娠惡阻患者，結果觀察組總有效率、酮體轉陰率均明顯優(yōu)于對照組。

2.1.3 當代醫(yī)家治療妊娠惡阻經驗用方 林潔將蘇葉黃連湯和香砂六君子湯合方化裁為基礎方治療各種類型的妊娠惡阻[8]。 其組方為：蘇葉、白術、黃連、黨參、茯苓、姜半夏、甘草、陳皮、桑寄生、砂仁、菟絲子。 臨證時靈活加減。 傅金英[20]自擬方八珍止嘔湯，方藥組成：黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、白芍、姜半夏、木香、川芎、姜竹茹、焦神曲、砂仁、炒麥芽、甘草。 曾倩[21]治療妊娠惡阻常以小半夏加茯苓湯合壽胎丸為主方加減，方藥組成：茯苓、生姜、姜半夏、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生。 武權生[22]自擬健脾化濕方治療脾虛濕阻型妊娠惡阻，方藥組成：白術、黃芪、黨參、甘草、茯苓、廣藿香、豆蔻、黃芩、陳皮、砂仁、姜半夏。

王璐等[23]對《中醫(yī)方劑大辭典》中治療妊娠惡阻的168 首方劑進行了統(tǒng)計分析，共涉及116 味藥物。研究結果顯示，頻次排名前10 味中藥有生姜、人參、半夏、茯苓、陳皮、白術、炙甘草、甘草、麥冬、砂仁。陳自明《婦人大全良方》記載：“半夏有動胎之性，蓋胎初結，慮其易散，不可不謹也”。 但《內經》言：“有故無殞”。故用藥時應掌握“中病即止”原則。陳修園曾言，“半夏得人參，不惟不礙胎，且能固胎”。 且半夏臨床上使用多與生姜配伍，生姜不僅能殺半夏之毒，也被喻為“嘔家圣藥”，兩者相伍所組成的小半夏湯更為臨床上治療嘔吐的基礎方。 上述10 味藥除半夏有小毒外，余皆為藥食同源之品，應用得當則無傷胎之憂。 口服中藥時，煎服方法亦十分重要，煎藥宜濃，量應少，服藥時應在患者未嘔吐之時，少量頻服，或代茶頻飲[8，21]。 若患者嘔吐劇烈，無法服藥，此時應以外治法為佳。

2.2 外治法治療

2.2.1 針刺治療 現(xiàn)代醫(yī)家以采用嶺南飛針手法、腕踝針、撳針配合穴位按壓治療患者為實驗組[24～26]，對照組皆為常規(guī)補液治療。 結果實驗組總有效率、治愈率、酮體轉陰率均高于對照組，且不良反應發(fā)生率更低。 表明針刺治療妊娠嘔吐有一定的療效。

2.2.2 穴位貼敷治療 清·徐大椿言：“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經活絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”。 鐘帆等[27～28]給予對照組基礎治療，靜脈補液、飲食起居護理等，治療組在對照組基礎上給予穴位貼敷，結果治療組總有效率、平均住院天數(shù)、復發(fā)率及酮體轉陰情況均優(yōu)于對照組。 萬慶芝等[29]對中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻的隨機對照研究進行了Meta 分析，共納入12 篇文獻，樣本總數(shù)1 053 例，其中試驗組532 例，對照組521 例，結果顯示試驗組治愈率及總有效率均高于對照組。

2.2.3 耳穴治療 臨床研究[30～31]表明，與常規(guī)補液治療相比， 耳穴貼壓法聯(lián)合補液治療效果優(yōu)于單用耳穴貼壓及單補液治療。關麗波等[32]認為維生素B12耳穴注射協(xié)同靜脈補液治療療效優(yōu)于靜脈補液及肌注聯(lián)合補液治療。

2.2.4 穴位注射治療 孫莉等[33]采用維生素B1注射內關穴聯(lián)合維生素B6注射足三里穴治療妊娠劇吐患者，治愈率高于單純補液治療。馮欣等[34]對內關穴注射維生素B1治療妊娠劇吐的研究進行了meta分析，共納入12 篇文獻，研究對象1 247 例。結果表明內關穴位注射維生素B1治療妊娠劇吐止吐療效更明顯。

2.2.5 其他治療 現(xiàn)代醫(yī)家提出在對照組常規(guī)補液治療基礎上，運用按揉背俞穴、頸部推拿、低頻止吐儀刺激內關穴、穴位埋線聯(lián)合健脾止嘔方、米湯保留灌腸、 五音療法聯(lián)合中藥穴位貼敷治療等治療妊娠劇吐患者[35～39]，臨床研究結果表明以上幾種治療方法均能有效提高治療總有效率， 較快改善患者臨床癥狀。余還有芳香療法、情志療法等等，因報道較少，在此未羅列。

2.2.6 聯(lián)合治療 張改花[40]采用中醫(yī)捏脊聯(lián)合穴位按摩治療妊娠劇吐， 與單純實施穴位按摩的對照組相比，觀察組患者治療療效優(yōu)于對照組。鄭艷艷[41]采用穴位注射配合穴位貼敷治療妊娠劇吐患者， 并將效果與單純進行穴位貼敷治療相比較， 結果觀察組患者治療總有效率96.67%，對照組為83.33%。 翟偉等[42]予肌注組、穴位組患者注射維生素B1注射液，穴位注射組分為內關組、 足三里組及內關加足三里組。結果穴位注射組治療效果明顯優(yōu)于肌注組，內關加足三里組治療效果優(yōu)于單純內關注射組、 足三里注射組。 以上研究均對比了聯(lián)合治療與單種方法治療的效果，結果表明聯(lián)合治療效果更佳。

3 討論

臨床上所見的妊娠劇吐患者大部分病情已經發(fā)展了一段時間，因擔心用藥安全性問題，未及時治療導致病情加重，往往就診時已存在脫水、電解質紊亂等臨床癥狀。 西醫(yī)采用營養(yǎng)支持、補充體液、調節(jié)體內電解質平衡等的基礎治療，用藥相對安全，且能快速糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡的狀態(tài)。但在止吐藥物選擇上，范圍相對受限，部分止吐藥物在孕早期使用對胎兒存在致畸風險。

中醫(yī)藥治療妊娠嘔吐的臨床療效顯著， 安全性高，治療形式多樣，且可根據(jù)患者病情辨證論治，行個體化治療。 中藥湯劑大都有氣味且口感較差，嘔吐劇烈的患者往往難以堅持。對于不能口服中藥者，采用外治法，可以獲得良好的治療效果。 但中醫(yī)藥在治療上亦有其不足之處，也存在一定的局限，妊娠劇吐的重癥患者往往病情進展較快，為避免引起并發(fā)癥，應及時采用中西醫(yī)結合治療，必要時下胎益母。

在整理資料時筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的臨床研究中，大都為散在的小樣本臨床觀察，另存在實驗設計不嚴謹、療效評價標準差異性大等問題。 當代醫(yī)家用藥選擇上也存在地域、氣候、體質的差異性。 在嶺南地區(qū)，羅氏婦科認為因嶺南地勢低平，氣候濕熱，所以嶺南人體質多偏于脾腎不足、氣陰兩虛，不耐滋補，用藥性以平為佳[43]，當代醫(yī)家闡述其經驗組方臨床治療效果往往多從病案舉例切入，未有數(shù)據(jù)佐證。 查閱近5 年來相關文獻，鮮少發(fā)現(xiàn)關于中醫(yī)藥治療妊娠劇吐不良反應的報道，及中醫(yī)藥治療妊娠劇吐動物實驗研究。 綜上所述，中醫(yī)藥治療妊娠劇吐的療效顯著，但作用機制尚不明確，需更進一步進行循證醫(yī)學研究。