清熱卡森顆粒治療濕熱黃疸的機(jī)理淺析

孫黎，阮美丹

（新疆維吾爾藥業(yè)有限責(zé)任公司，湖北 武漢 430000）

0 引言

清熱卡森顆粒由單味中藥菊苣組成，處方來源于維吾爾古典醫(yī)籍，現(xiàn)已收載于《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)（維吾爾藥分冊）》中。清熱卡森顆粒利用菊苣的全草入藥，臨床上用于濕熱黃疸、脂肪肝的治療。菊苣系維吾爾族習(xí)用藥材，為菊科植物毛菊苣Cichorium glandulosum Boiss. et Huet 或菊苣 Cichoriumintybus L .的干燥地上部分或根，性味微苦、咸，涼，歸肝膽、胃經(jīng)，具有清肝利膽、健胃消食、利尿消腫的功效，用于濕熱黃膽、胃痛食少、水腫尿少的治療[1]。本文主要對(duì)清熱卡森顆粒治療濕熱黃疸的作用機(jī)理進(jìn)行淺析，為其在臨床上的應(yīng)用提供理論支持。

1 濕熱黃疸的病因病機(jī)

黃疸病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸”。黃疸從病邪來看，主要是濕邪致病。在《金匱要略》中寫到：“黃家所得, 從濕得之”，隋代巢元方在《諸病源候論·黃疸諸候·九疸候》中記載：“凡諸疸病, 皆由飲食過度, 醉酒傷勞, 脾胃有濕熱所致”，可見濕邪是導(dǎo)致黃疸發(fā)生的重要病理因素。

濕熱黃疸是以濕熱病邪為主要致病因素引起的黃疸，臨床特征表現(xiàn)為身黃、目黃、溺黃、皮膚顏色鮮明如橘等[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體遭受濕熱毒濁之邪侵襲后，病邪進(jìn)入人體蘊(yùn)結(jié)于中焦，熏蒸于肝膽，遂使膽汁外泄于肌膚而導(dǎo)致黃疸；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，影響了脾胃的生理功能，脾胃運(yùn)化功能失常，不能升清降濁，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱交蒸熏染肌膚而發(fā)生黃疸；或者由于結(jié)石、積塊瘀阻于膽道，使膽液偏離正常膽道故隨血泛溢而成黃疸[3]。

唐代孫思邈在《千金翼方·黃疸》中寫到：“時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀著黃”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)濕熱黃疸多屬于肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞彌漫性炎癥，肝細(xì)胞變性壞死、血竇內(nèi)細(xì)胞增殖等一系類肝臟的病理變化累及膽腑，使膽管內(nèi)壓升高導(dǎo)致膽汁成分通過血膽屏障進(jìn)入血液，導(dǎo)致膽汁淤積于肝臟之中[2]。該理論與祖國醫(yī)學(xué)中的肝脈瘀阻的實(shí)質(zhì)性病理是一致的，這說明濕熱黃疸的發(fā)生與血瘀相關(guān)。所以對(duì)于濕熱黃疸的病因病機(jī)，還須有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，有濕熱并不一定發(fā)黃，比如濕熱類溫病即濕熱邪氣影響中焦脾胃，卻很少發(fā)為黃疸，但當(dāng)病邪影響到血分，出現(xiàn)“瘀熱以行”時(shí)才發(fā)為濕熱黃疸?？芍?，濕熱黃疸的發(fā)病是由濕熱、瘀綜合導(dǎo)致。

2 濕熱黃疸的治療

濕熱黃疸濕為根本，瘀為重要的致病因素，所以臨床上在治療濕熱黃疸時(shí)多用清熱除濕、利疸退黃、活血化瘀等治法[4]?！督饏T要略·黃疸病》篇中寫到：“諸病黃家，當(dāng)利其小便”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又說“治濕不利小便非其治也”，可見利小便、祛濕熱是治療濕熱黃疸的重要治則之一。在很多古方中，治療濕熱黃疸會(huì)用利水滲濕的藥物配伍，例如茯苓、澤瀉等；脾具有運(yùn)化水液和升清的生理功能，根據(jù)“治濕勿忘脾”的理論，所以在治療濕熱黃疸時(shí)又會(huì)添加一些健脾的藥物，如薏苡仁、蒼術(shù)、扁豆等，脾健運(yùn)則運(yùn)化水液功能強(qiáng)盛，利于水濕的祛除。

還有一些醫(yī)者在臨床實(shí)踐時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般在治療濕熱黃疸時(shí)首先會(huì)使用清熱解毒利濕退黃之品，但是僅用這些藥物治療濕熱黃疸時(shí)其退黃作用較緩，而在使用了活血化瘀之品后其退黃作用迅速[2]。究其原因“脾色必黃，瘀熱以行”，即存在于血分的淤積濕熱病邪由脾經(jīng)轉(zhuǎn)輸于人體的其他部位，行于體表，遂發(fā)為黃疸病，故著名老中醫(yī)關(guān)幼波老先生曾提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治療理論[5]，可見活血化瘀在治療濕熱黃疸是必不可少的一部分。

3 清熱卡森顆粒（菊苣）治療濕熱黃疸的機(jī)理

在菊苣的化學(xué)成分分析研究中，從菊苣分離得到多糖類、萜類、黃酮類、酚酸類化合物和多種維生素、金屬元素等[6]。菊苣中存在大量的糖類成分，其中多糖類成分中以菊粉居多[7-8]。在一項(xiàng)研究中[9]將從菊苣根中提取的菊粉多糖制成注射液，對(duì)家兔進(jìn)行了注射實(shí)驗(yàn)，其結(jié)果提示菊粉注射液對(duì)家兔有降壓、利尿的效果，且其藥效隨著靜脈給藥劑量的增加而增加。此外，還發(fā)現(xiàn)菊苣含有苦味物質(zhì)山萵苣素、山萵苣苦素、馬栗樹皮素和馬栗樹皮苷等，研究發(fā)現(xiàn)這些苦味物質(zhì)具有抗菌、改善消化、清肝利膽等功效[10]。在對(duì)馬栗樹皮苷的研究中發(fā)現(xiàn)，其有鎮(zhèn)痛、利尿及促進(jìn)尿酸排泄的作用[11]，推測菊苣中含有的苦味物質(zhì)為其藥效的活性成分之一，在今后的研究中應(yīng)重點(diǎn)對(duì)其中的苦味物質(zhì)進(jìn)行深入研究，有利于了解菊苣藥理作用機(jī)制。另一研究表明菊苣提取物能夠較好的抑制高尿酸血癥SD 模型大鼠腎臟糖轉(zhuǎn)運(yùn)體Glut9 的表達(dá)，并且能夠加快尿酸的排泄，降低腎小管重吸收的效果[12]。高尿酸血癥引發(fā)的病證如痛風(fēng)等，其病因一般為嘌呤或者尿酸的代謝出現(xiàn)障礙，人類的嘌呤最終代謝產(chǎn)物為尿酸，尿酸主要在肝臟、肌肉等生成，經(jīng)由腎臟、消化器官排出體外。研究表明菊苣通過多途徑多靶點(diǎn)效應(yīng)抑制了尿酸的生成和促進(jìn)尿酸排泄，顯著降低尿酸在體內(nèi)的含量，這一點(diǎn)與菊苣的利尿消腫、清肝利膽等功效相符[13]。綜上研究表明菊苣具有利小便、祛濕的藥理作用。

菊苣還具有和活血祛瘀藥等同的藥理作用。據(jù)藥理研究表明，活血祛瘀藥具有改善血液流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、減低血壓、抑制血栓形成等作用[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀主要表現(xiàn)為微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)改變[15]。血液流變學(xué)是研究人和動(dòng)物體內(nèi)血液變性與流動(dòng)性的科學(xué)，宏觀血液流變學(xué)有血液黏度、血漿黏度、血沉，血液及管壁應(yīng)力分布；微觀血液流變學(xué)有紅細(xì)胞聚集性、紅細(xì)胞變成性，血小板聚集性、血小板黏附性等，又稱為細(xì)胞流變學(xué)[16]。在一項(xiàng)研究中顯示，菊苣在降低尿酸、甘油三酯的同時(shí)，還明顯改善了血液流變學(xué)和纖溶系統(tǒng)活性，如降低全血粘度、血漿粘度，提高血漿纖溶酶原激活物（t-PA）活性，降低纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）活性，調(diào)整t-PA/PAI 比值及降低纖維蛋白原含量等[17]。此外，血液流變學(xué)與血糖、血脂息息相關(guān)，隨著血糖的不斷升高，患者的血液黏度及血運(yùn)阻力可隨之增加，糖尿病患者自身存在糖代謝失衡現(xiàn)象，通?？刹l(fā)脂類代謝異常，導(dǎo)致其血液中總膽固醇水平升高，并直接堆積在患者血管內(nèi)皮上，進(jìn)而造成血管壁增厚硬化，加上組織供氧較差，紅細(xì)胞代償性產(chǎn)生，使血細(xì)胞壓積提升，最終增加全血黏度[18]。而菊苣具有降血糖和降血脂[19]的藥理作用，這可能與其可以改善血液流變學(xué)具有密切關(guān)系，通過降低全血粘度、調(diào)節(jié)脂類代謝進(jìn)而達(dá)到降血糖和血脂的作用。

研究發(fā)現(xiàn)菊苣對(duì)胃腸道有一定的調(diào)節(jié)作用，菊苣多糖能促進(jìn)雙歧桿菌生長、增加短鏈脂肪酸的合成，且限制了乳酸和乙酸的腐敗及潛在的致病菌的增值，對(duì)腸道微生物起到改善作用[20]。多項(xiàng)研究也表明，服用益生元如菊苣多糖和低聚果糖可用于緩解選擇性腸道炎癥[21-22]。菊苣具有調(diào)理胃腸道的功能，幫助恢復(fù)胃腸道生理作用，達(dá)到健胃消食的功效。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，脾氣以升為順，胃氣以降則和，二者經(jīng)脈相互絡(luò)屬，互為表里，若食滯胃脘、胃失和降，則會(huì)影響脾的升清和運(yùn)化的功能，脾不能運(yùn)化水濕會(huì)導(dǎo)致水液在體內(nèi)聚積，濕熱搏結(jié)熏蒸會(huì)導(dǎo)致濕熱黃疸的產(chǎn)生，而菊苣健胃消食、調(diào)理脾胃利于濕熱黃疸的治療及康復(fù)。

在濕熱黃疸的病理過程中，患者血紅素升高，嚴(yán)重的會(huì)影響肝功能，導(dǎo)致肝功能衰竭。藥理研究表明，菊苣具有較強(qiáng)的保肝作用[23]，它可以保護(hù)受損的肝細(xì)胞，抗肝纖維化、治療脂肪肝。肝纖維化是由持續(xù)不斷的肝損傷所致，在菊苣抗肝纖維化的機(jī)制研究[24]中發(fā)現(xiàn)菊苣能顯著抑制血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的水平，減輕肝細(xì)胞脂肪變性及炎性細(xì)胞浸潤，以及抑制透明質(zhì)酸（HA）、層粘蛋白（LN）、羥脯氨酸（HyP）水平的升高，且病理觀察提示其可以明顯地抑制纖維的增生，還能明顯降低肝纖維化大鼠肝組織中異常升高的丙二醛（MDA）的含量，通過升高體內(nèi)抗氧化物超氧化物岐化酶和還原性谷胱甘肽的含量來提高機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)能力從而保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷。而HA 是反應(yīng)慢性肝纖維化和炎性改變最敏感的指標(biāo)，LN 也有助于早期肝纖維化的診斷，在肝纖維化增生時(shí)LN 會(huì)急劇升高，而谷胱甘肽能激活多種酶，在肝臟中含量最高且具有多種多樣的生理活性，能提高血漿一氧化氮含量而改善肝臟微循環(huán)，這些指標(biāo)的變化說明菊苣具有抑制肝損傷和抗肝纖維化的作用。另一研究表明菊苣提取物可以降低四氯化碳引起的血清ALT 和AST 升高，四氯化碳還會(huì)引起膜脂質(zhì)的過氧化損傷肝細(xì)胞，從而損害肝臟結(jié)構(gòu)的完整及功能，而菊苣可能通過提高肝臟細(xì)胞的抗氧化能力達(dá)到拮抗四氯化碳所引起的肝損傷，從而保護(hù)肝臟[25]。菊苣的保肝、抗肝纖維化以及抗炎、抗氧化的藥理作用可能為治療濕熱黃疸提供支持。

綜上，菊苣不僅具有利尿祛濕、保肝以及調(diào)理腸胃的功效，還具有改善血液流變學(xué)的作用，這說明清熱卡森顆?？捎糜谂R床上濕熱黃疸的治療，具體作用機(jī)制還有待后期進(jìn)一步研究。