住院醫(yī)囑不合理用藥實(shí)例

李亞瓊

（樂東黎族自治縣人民醫(yī)院藥劑科，海南 樂東黎族自治縣 572500）

0 引言

住院醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要方式之一，衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號(hào)文《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范( 試行)》[1]，明確指出處方包括住院醫(yī)囑單，并需進(jìn)行醫(yī)囑單點(diǎn)評(píng)。通過對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行實(shí)例分析，更好地幫助臨床醫(yī)師明確問題及便于與臨床醫(yī)師溝通，更有利的促進(jìn)臨床合理用藥及提高我院藥師的整體水平。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2018 年1 月至2018 年12 月，每月不少于100份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，共計(jì)1300 份，歸納分析其不合理用藥。

2 結(jié)果與舉例分析

在1300 份住院醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑有124 條，占9.54，主要表現(xiàn)為：用藥不適宜（67），超常處方（34），抗菌藥物不合理使用（58），由于不合理用藥條目數(shù)存在多種，所以其加和大于總條目數(shù)。具體案例分析如下：

2.1 用藥不適宜

2.1.1 遴選的藥品不適宜

患者女 27 歲，診斷順產(chǎn)、隱性梅毒，開具多西環(huán)素100mg bid po（15 天），多西環(huán)素為哺乳期D 類藥物[2]，且其說明書指出：本品可自乳汁分泌，乳汁中濃度較高，哺乳期婦女應(yīng)用時(shí)應(yīng)暫停哺乳?；颊咔嗝顾剡^敏，選用多西環(huán)素，但病程記錄為母乳喂養(yǎng)，如選用多西環(huán)素，建議暫停母乳喂養(yǎng)或選用哺乳期B 類[2]的阿奇霉素。

患者女，60 歲，診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，開具頭孢唑肟鈉針2g+NS 針100mL，ivgtt,q12h，不合理分析：①患者病程記錄：中性粒細(xì)胞百分比76.1%↑，抗鏈球菌溶血素“O”399.3IU/L ↑,紅細(xì)胞沉降率95mm/H ↑,溶血性鏈球菌感染，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎溶血性鏈球菌感染，首選青霉素治療，而這里選用頭孢唑肟為第三代頭孢菌素，對(duì)鏈球菌效果欠佳，這里屬于遴選藥品不適宜。

2.1.2 用法用量不適宜

患兒女，2 歲，診斷急性支氣管炎，開具哌拉西林他唑巴坦鈉0.05g+NS 針20mL，ivgtt,bid(11.8-11.11),根據(jù)中國國家處方集（兒童版）[3]，下呼吸道感染，1 個(gè)月至12 歲兒童，一次90mg/kg,每6-8h1 次，最大劑量每6h4.5g，患兒體重11kg，給予0.05g 一次，劑量過小，無法保證其療效。

患者男，62 歲，診斷左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，高血壓，開具硝苯地平片10mg 舌下含服，因舌下含服硝苯地平因?yàn)榭梢匝杆倨鹦?，可能?dǎo)致血壓在短時(shí)間內(nèi)劇烈下降，會(huì)造成血流重新分布，導(dǎo)致重要臟器缺血，尤其會(huì)使冠脈和腦部的血液循環(huán)變差，導(dǎo)致心、腦等器官缺血，可能誘發(fā)嚴(yán)重的缺血性心腦血管事件，如心絞痛、心梗、卒中等，同時(shí)還會(huì)反射性興奮交感神經(jīng)，使兒茶酚胺分泌增加，心動(dòng)過速，心肌收縮力加強(qiáng)，心臟耗氧量增加，使已經(jīng)缺血的心肌更加缺血，引起心悸、憋悶等癥狀。根據(jù)《2017 版國家基層高血壓防治管理指南》注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。

2.1.3 聯(lián)合用藥不適宜

患者女，50 歲，診斷支氣管擴(kuò)張并感染，開具頭孢拉定針2.0g+NS 針100mL ivgtt bid 聯(lián)合左氧氟沙星針0.6g ivgtt qd,病程記錄：患者1 年前出現(xiàn)咳嗽，咳綠膿痰，量中，曾多次在外院診斷支氣管擴(kuò)張，3 天前上述癥狀加重，咳嗽頻繁及痰量明顯增多，根據(jù)2012 年成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)[4]及國家抗微生物治療指南[5]，支氣管擴(kuò)張急性加重一般由定植菌群引起，最常分離出的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，初始經(jīng)驗(yàn)治療選用左氧氟沙星針可覆蓋其常見致病菌，不需要再聯(lián)合頭孢拉定，頭孢拉定為一代頭孢菌素，其藥品說明書中指出對(duì)流感嗜血桿菌的活性差，如考慮為銅綠假單胞菌感染，可聯(lián)合具有抗銅綠假單胞菌的抗菌藥物，這里聯(lián)合頭孢拉定不合理。

患者女，83 歲，診斷：慢性心功能不全、心功能Ⅱ級(jí)，高血壓3 級(jí)、極高危，開具：硝苯地平控釋片30mg,qd;氯沙坦鉀片50mg,qd;福辛普利鈉片10mg,qd;螺內(nèi)酯片20mg,bid;美托洛爾片12.5mg,qd;不合理分析：氯沙坦鉀（ARB）為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，福辛普利鈉片（ACEI）為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，兩藥均作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS），根據(jù)高血壓合理用藥指南第2 版以及福辛普利鈉說明書中藥物相互作用均提出：ACEI 與ARB 聯(lián)用不僅不能減少心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生，反而顯著增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故不建議兩藥合用，屬于聯(lián)合用藥不適宜。

患者女，15 歲，診斷：肺炎支原體感染、急性上呼吸道感染，開具克林霉素注射液0.75g+NS 針250mL,ivgtt,bid; 聯(lián)合阿奇霉素針0.5g+5%GS 針500mL,ivgtt,qd,不合理分析：克林霉素與阿奇霉素同作用予細(xì)菌核糖體50S，呈競爭性拮抗作用，而其克林霉素說明書注意事項(xiàng)中：與紅霉素呈拮抗作用，不宜合用，且上呼吸道感染繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，常見致病菌鏈球菌群、肺炎支原體等，根據(jù)國家抗微生物治療指南[5]，首選青霉素，備選治療克林霉素或阿奇霉素，無聯(lián)合用藥指征，聯(lián)合用藥不適宜。

患者男，45 歲，診斷：全身多處燒傷（淺Ⅱ度中度燒傷面積28%）, 開具哌拉西林他唑巴坦鈉針4.5g+NS 針100mL，ivgtt,bid; 甲硝唑針0.5g,ivgtt,qd；不合理分析：查閱病史，患者WBC：8.43×109/L，Neu:78%,PLT:268×109/L,PCT:0.04ng/mL,CRP:2.5ng/L,感染指標(biāo)僅中性粒細(xì)胞百分比稍高，哌拉西林他唑巴坦鈉針具有抗厭氧菌的作用，無需在聯(lián)合甲硝唑，屬聯(lián)合用藥不適宜。

2.1.4 重復(fù)用藥

患者男，50 歲，臨床診斷：右踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，開具地塞米松針10mg+NS 針×2，ivgtt qd；萘普生鈉氯化鈉針100mL×2,ivgtt qd 及復(fù)方雙氯酚酸鈉針2mL im，萘普生與雙氯酚酸均屬于非甾體抗炎藥，根據(jù)《2010 年中國痛風(fēng)臨床診治指南》[2]指出，禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAIDs， 否則不僅不增加療效，反而增加不良反應(yīng)，不建議兩藥聯(lián)合使用；

男，81 歲，診斷：腦梗死、椎基底動(dòng)脈供血不足、骨質(zhì)疏松癥，開具復(fù)方雙氯芬酸注射液2mL,qd,im.（9.1-7）；美洛昔康片7.5mg,qd,（9.3-出院），不合理分析：①復(fù)方雙氯芬酸注射液與美洛昔康同為非甾體抗炎藥，其兩藥品說明書的注意事項(xiàng)均標(biāo)有：避免與其他非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2 抑制劑合并用藥。

2.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用

患者男，67 歲，診斷重癥肺炎、感染性休克、呼吸衰竭等，開具胺碘酮針6mL+NS 針44mL，微量泵7mL/h,該藥品說明書明確規(guī)定：僅用等滲葡萄糖溶液配制。胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代，由于氯化鈉溶液中的氯離子將隨著苯環(huán)上碘離子的離去而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物而產(chǎn)生沉淀。如果使用生理鹽水配制可以看到沉淀物生成，在靜脈注射時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，建議使用胺碘酮注射液時(shí)應(yīng)用5%葡萄糖配制。

2.2 超常處方

2.2.1 無適應(yīng)證用藥

患者男，32 歲，診斷左手指關(guān)節(jié)脫位，開具轉(zhuǎn)化糖針，該藥適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源的患者的補(bǔ)液治療。尤其是下列情況下：(--糖尿病患者的能量補(bǔ)充劑。--燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗(糖尿病狀態(tài))患者的能量補(bǔ)充劑。--藥物中毒。--酒精中毒）,該患者沒有糖尿病，其病程記錄精神飲食尚可，并無使用轉(zhuǎn)化糖針的指征。

患者女 16 歲，診斷頭位順產(chǎn)，開具復(fù)方氨基酸針（11.2-11.4），查閱患者病程，患者在產(chǎn)后第二天（11.3），陰道出血少，精神、食欲、睡眠可，但在其后又描述為恢復(fù)期、食欲、精神欠佳，前后描述矛盾，復(fù)方氨基酸18AA-IV 適應(yīng)證為（1）改善外科手術(shù)前后患者的營養(yǎng)狀態(tài)。（2）適用于各種疾病所引起的營養(yǎng)不良，作為節(jié)氮療法補(bǔ)充營養(yǎng)?；颊唔槷a(chǎn)，并無營養(yǎng)不良，即使一兩天的食欲、精神欠佳也沒有使用復(fù)方氨基酸的指征。

2.2.2 無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2 種以上藥理作用相同藥物

患者男，52 歲，診斷：冠心病、冠狀動(dòng)脈供血不足，開具復(fù)方丹參滴丸0.96g tid,po（長囑）, 芪參益氣滴丸0.52g,po,tid（長囑），不合理分析：復(fù)方丹參滴丸，由丹參、三七、冰片組成，具有活血化瘀，理氣止痛的功效。芪參益氣滴丸，由黃芪、丹參、三七、降香組成，具有益氣通脈，活血止痛的功效。這兩個(gè)藥藥理作用相似，其均含有主藥丹參、三七，故屬于重復(fù)用藥

患 者 女，49 歲，診 斷：月 經(jīng) 過 長，開 具 坤 寧 顆 粒15g,po,tid×8 天；益母草軟膠囊2.16g,tid×9 天，不合理分析：坤寧顆粒的功能主治為活血行氣，止血調(diào)經(jīng)，其主要成分：益母草、當(dāng)歸、赤芍、丹參、郁金、牛膝、枳殼、木香、荊芥、干姜、茜草。益母草軟膠囊功能主治：清熱涼血，化瘀調(diào)經(jīng)。用于熱結(jié)血瘀，月經(jīng)過多；產(chǎn)后子宮出血，子宮復(fù)原不全見上述證候者，其主要成分：益母草。這兩個(gè)藥功能主治相似，君藥同為益母草，屬于重復(fù)用藥的問題。

2.3 不按規(guī)定開具或無理由更換抗菌藥物

2.3.1 無理由更換抗菌藥物

患者男，60 歲，診斷：肺部感染、Ⅱ型糖尿病周圍神經(jīng)病變、乙型病毒性肝炎，開具頭孢哌酮他唑巴坦鈉針+NS針100mL,ivgtt,q12h(10.29-11.02), 換 阿 奇 霉 素0.5g+NS針500mL ivgtt qd(11.02-11.06），左 氧 氟 沙 星 針0.5g，ivgtt,qd(11.04-出院），頭孢曲松鈉他唑巴坦2g+NS 針100mL ivgtt qd（11.06-出院），更換抗菌藥物頻繁，理由均只寫停后改用，理由無根據(jù)。

患者男，40 歲，診斷：腦出血術(shù)后，肺部感染，高血壓3級(jí)等，開具頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉針2g,bid,（6.16-6.27）；左 氧 氟 沙 星 針0.5g,qd（6.16-6.27）；阿 米 卡 星 針0.4g,bid（6.27-7.8），克林霉素磷酸酯針0.75g,bid（6.27-7.8）；苯唑西林針3g，bid（7.8-7.23）；頭孢孟多酯2g，bid（7.23-7.31 出院）；不合理分析：更換抗菌藥物頻繁，6.27 日更換藥物病程記錄：患者一般情況尚可，咳嗽、咳痰明顯較前減少，血壓控制好，已達(dá)治療療程改用；7.8 日及7.23 日更換理由也均為已達(dá)療程，對(duì)于抗菌藥物的使用療程，指南中一般說的是某種疾病或某種病原菌感染需要使用多長時(shí)間的抗菌藥物，并沒有說明某個(gè)抗菌藥物只能使用多長時(shí)間，對(duì)于臨床治療有效，且沒有像氨基糖苷類那樣考慮累積的腎毒性耳毒性，不建議更換，或可以根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果考慮更換為窄譜的抗菌藥物，沒有病原學(xué)的陽性結(jié)果，臨床療效可，不建議頻繁以已達(dá)療程更換抗菌藥物。

2.3.2 抗菌藥物使用不符合分級(jí)管理

患 者 男，47 歲，診 斷：肺 部 感 染，開 具 美 羅 培 南針0.5g+0.9% 氯化鈉溶液50mL 微量泵泵入8mL/h,q8h，（10.2-10.9），無會(huì)診記錄及主任簽名，該抗菌藥屬特殊使用級(jí)，開具須有會(huì)診記錄及主任簽名后方可使用。

3 討論

我院住院醫(yī)囑不合理用藥類型多樣，主要還是由于臨床醫(yī)師對(duì)于藥品特性不夠熟悉，通過對(duì)住院醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)分析及臨床藥師下科室實(shí)時(shí)處方審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥多與醫(yī)師溝通，提高我院合理用藥水平，為患者合理用藥盡我們的一份責(zé)任。