中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折研究進(jìn)展

王贇琛，李志偉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210000)

1 中醫(yī)藥治療

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在中醫(yī)學(xué)中屬于“骨痹”“腰痛”“骨極”等范疇，其病位主要在腎、脾、經(jīng)絡(luò)，脾腎虧虛是主要病機(jī)、氣血瘀滯是促進(jìn)因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為OVCF發(fā)病內(nèi)因以腎虛為主，其次是肝虛、脾虛，外因主要為跌仆損傷。《素問》曰：“腎者，封藏之本，精之處也”，“其充在骨”，若腎精虧虛、則骨髓失充，骨骼失養(yǎng)，骨枯髓減，進(jìn)而致骨痿，此即《素問·痿論》所言：“骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿”，可見腎精虧虛是本病發(fā)生的基本病機(jī)?！澳I主骨生髓”，腎精虧虛則骨髓不足以充養(yǎng)骨骼，發(fā)生骨痿。脾主肌肉，脾胃運化水谷精微以充養(yǎng)腎精，若脾失健運，則精虧髓空，而百骸痿廢。肝主筋，藏血，肝血充盛則腎精足，肝充則筋健，腎充則骨強(qiáng)。另外骨折容易導(dǎo)致局部瘀血阻滯，氣血不通，故中醫(yī)主張治療以補(bǔ)腎壯骨，益氣健脾，活血化瘀為基本原則。OVCF亦屬于骨折的一種類型，三期辨證施治是中醫(yī)藥治療骨折的特色與優(yōu)勢之一，是根據(jù)骨折愈合進(jìn)程的不同病機(jī)特點進(jìn)行辨證，能有效促進(jìn)骨折的愈合。中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，常以補(bǔ)腎壯骨藥為君藥，臣以補(bǔ)肝腎、健脾腎，佐以行氣活血化瘀，并結(jié)合骨折三期辨證施治，早期以活血通瘀、行氣止痛為主，中期以活血化瘀、通腹下氣為主，后期以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，靈活運用。唐保明等[3]研究顯示金匱腎氣丸加減結(jié)合骨折三期辨證治療OVCF術(shù)后患者臨床療效良好，在骨折早期可有效改善患者臨床癥狀，減輕疼痛，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)，后期可提高椎體骨密度水平，調(diào)節(jié)骨代謝標(biāo)志物。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要病機(jī)就在于“腎虛”“血瘀”，因此在治療上以補(bǔ)腎活血法為主。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，補(bǔ)腎中藥能夠通過調(diào)控Notch1蛋白的表達(dá)來提高骨鈣素的含量來刺激成骨細(xì)胞生成、抑制破骨細(xì)胞分化，從而加速骨折的愈合，提高骨密度[4]?；钛愔兴幱忻黠@止痛、消除炎癥因子、減輕自由基損傷等效果[5]。張洪相等[6]運用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折，可有效促進(jìn)骨折愈合，改善骨代謝，提高早期骨密度及鎮(zhèn)痛效果，其作用顯著、安全、有效。

2 中醫(yī)正骨

手法復(fù)位治療脊柱壓縮性骨折源自中醫(yī)懸吊復(fù)位法，其主要通過體位和牽引使脊柱處于過伸狀態(tài)，恢復(fù)骨折處周圍韌帶、纖維環(huán)、關(guān)節(jié)等解剖關(guān)系，減輕上下鄰椎對病椎的壓力。復(fù)位過程中，傷椎的前方壓縮出現(xiàn)的皺褶，會被前縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的張力拉開，從而達(dá)到復(fù)位，矯正后凸角，恢復(fù)脊柱曲度和椎體的高度。中醫(yī)正骨手法復(fù)位可有效的促進(jìn)骨折椎體高度恢復(fù)，增加病椎容積，且在復(fù)位環(huán)節(jié)中進(jìn)行的牽引后伸運動會降低椎體中負(fù)荷的壓力，常結(jié)合經(jīng)皮椎體成形手術(shù)，可有效治療OVCF，糾正椎體高度、后凸角及脊柱后凸畸形，亦能減少術(shù)后骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。何秀明等[7]報道了運用手法復(fù)位輔助經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療OVCF患者82例，證明其療法安全有效，可以很好地恢復(fù)椎體高度和糾正脊柱后凸畸形，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)。董輝[8]臨床研究表明手法復(fù)位聯(lián)合椎體成形手術(shù)可增加骨水泥的注入量，有利于脊椎曲度和椎體高度的恢復(fù)，同時可以減輕病椎壓力，有效降低骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生率。

墊枕練功法屬于一類特殊的過伸位手法復(fù)位治療方式，可維持患者椎體處于過伸體位，在該治療過程中椎體復(fù)位和功能鍛煉同時開展，周邊椎體對結(jié)構(gòu)改變和應(yīng)力變化的適應(yīng)性相對較佳。馮平東等[9]的臨床研究中表明，應(yīng)用墊枕練功法聯(lián)合運動療法可提高骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的治療總有效率，改善患者臨床疼痛癥狀，促進(jìn)骨折復(fù)位及生理曲度的恢復(fù)。

3 中藥外治

中藥外治法在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折治療中發(fā)揮了重要作用。臨床上治療OVCF往往采用PVP/PKP手術(shù)治療，其雖然能在很大程度上緩解患者骨折的急性疼痛并穩(wěn)定椎體，但無法應(yīng)對損傷部位周圍筋膜、肌肉等軟組織損傷所致的疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在骨折同時損傷局部微循環(huán)受損、毛細(xì)血管通透性增加，自由基沉積，肌纖維受損以及填充物原因，可以導(dǎo)致局部疼痛、腫脹、功能受限[10]。中藥外治法以熏蒸、熱熨、熱敷等方式，將藥物通過皮膚吸收滲透至局部，可以促進(jìn)炎癥水腫的消散，緩解疼痛。其作用機(jī)制是通過熱效應(yīng)及藥物的局部作用，使病灶周圍血管擴(kuò)張，加快新陳代謝，減輕組織充血水腫，解除病變處肌肉痙攣，消炎鎮(zhèn)痛。賈凱等[11]在應(yīng)用中藥熱奄包外敷聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折時，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，短期療效顯著。曾德華等[12]運用熱敷的方式將中藥海桐皮湯的有效成分滲透至膜理、腧穴等部位，可有效減輕OVCF患者椎體成形術(shù)后殘留腰背痛，且臨床作用安全有效。

4 針灸療法

骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折多屬中醫(yī)學(xué)“骨萎”“骨枯”等范疇，主因是足少陰氣絕，治療關(guān)鍵是補(bǔ)腎填精。同時骨折亦使骨斷筋離、脈絡(luò)受損，氣行不暢，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，治療上還需通利血脈，化瘀止痛。針灸通過針刺穴位的方式，合理取穴，能起到補(bǔ)益脾腎，疏通經(jīng)脈，行氣活血，化瘀通絡(luò)止痛的作用。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度，針灸治療可有效緩解患者疼痛感，改善機(jī)體激素水平，緩解骨丟失情況，減輕骨破壞[13]。同時，相關(guān)研究表示，溫針灸還能有效調(diào)節(jié)患者的激素水平，起到溫補(bǔ)脾腎的效果，如果與其他藥物配合還能有效提高藥物效果，幫助患者更好的緩解臨床癥狀[14]。此外，針灸以溫補(bǔ)、補(bǔ)益為主，能夠調(diào)節(jié)先天不足現(xiàn)象，促進(jìn)骨質(zhì)生成，骨折患者還能更好的完成骨折愈合，提高臨床治療效果。研究顯示溫針灸可有效改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨代謝、骨密度[15]。李垚在對90例骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性患者行針灸治療的研究表明，針灸能提高骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性患者的治療有效率，降低VAS評分[16]。劉志剛等[17]采用溫針灸聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，可有效減輕疼痛，促進(jìn)椎體功能障礙恢復(fù)及骨折愈合。此研究中老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者加用溫針灸治療后，患者骨密度顯著高于對照組，血鈣明顯低于對照組，表明溫針灸可以調(diào)節(jié)BMD及血鈣水平，有效改善骨質(zhì)疏松。

5 功能鍛煉

OVCF患者大多為老年人，肌肉痿弱，骨質(zhì)脆性增大，在輕微外力作用下即可發(fā)生胸腰段椎體壓縮性骨折，因此指導(dǎo)他們?nèi)绾芜M(jìn)行正確的功能鍛煉非常重要。指導(dǎo)患者翻身時要強(qiáng)調(diào)上半身和下半身應(yīng)同時翻轉(zhuǎn)，避免不必要的軟組織損傷和肢體扭曲，減少因脊柱扭轉(zhuǎn)所致椎體損傷程度加大及神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率。研究表明椎旁肌肉對于維持鄰近椎體的骨質(zhì)量具有重要的意義，同時腰背部軟組織在穩(wěn)定脊柱、防止再次發(fā)生椎體骨質(zhì)疏松性骨折等方面發(fā)揮著重要作用[17]。強(qiáng)有力的腰背肌可對脊柱有很好的保護(hù)作用，可增強(qiáng)腹部及脊柱前后縱韌帶的力量，維持脊柱穩(wěn)定性，減少骨折發(fā)生的風(fēng)險。OVCF患者長期臥床，并發(fā)癥多，嚴(yán)重時甚至危及生命。應(yīng)積極指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后聯(lián)合腰背肌功能鍛煉亦能夠改善骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者的腰背部血液循環(huán)，增加腰背部血氧供應(yīng)，有助于減輕局部肌肉組織水腫[18]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法歷史悠久，不僅可以強(qiáng)身健體，穩(wěn)定脊柱，改善椎體功能，還能通過調(diào)節(jié)五臟功能，促進(jìn)骨質(zhì)的增生，增加骨密度，在防治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折上具有重要臨床意義。郭運嶺等[41]研究發(fā)現(xiàn)PVP配合五禽戲運動療法治療此病的臨床療效較好，可有效緩解患者腰背部疼痛，加強(qiáng)腰背部肌肉力量，增加脊椎小關(guān)節(jié)的活動度，提高患者日常生活能力。此研究亦發(fā)現(xiàn)練習(xí)五禽戲可以調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能，提高脊椎的骨密度，對預(yù)防椎體再骨折風(fēng)險的發(fā)生具有重要作用。相關(guān)研究表明[20]太極拳能提高人體平衡能力和姿態(tài)的穩(wěn)固性，可減少老年人跌倒所致骨折的可能性。

6 小結(jié)與展望

近年來有關(guān)中藥治療、手法治療和功能鍛煉等治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的研究報道較多，且均收效良好，不僅可以有效緩解患者疼痛癥狀，促進(jìn)骨折愈合及椎體功能恢復(fù)，改善骨質(zhì)疏松，而且因其損傷小、廉價、恢復(fù)快，療效顯著等優(yōu)勢，易被患者接納，依從性好。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，但是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并不是單純的骨折病，骨質(zhì)疏松才是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因，術(shù)后患者未能痊愈其主要在于仍然存在骨質(zhì)疏松癥。也就是說在解決骨折期疼痛的同時更要治療的是骨質(zhì)疏松癥本身的治療。中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥有明顯的優(yōu)勢，然而對椎體壓縮骨折的急性期的治療的優(yōu)勢不甚明顯。如何利用中醫(yī)傳統(tǒng)療法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法相結(jié)合治療OVCF有待進(jìn)一步研究，以求得出治療本病的更好的方案。