臨床藥師參與抗凝門診管理對(duì)華法林抗凝治療的影響

鄧濤，陳莉

（梧州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 梧州）

0 引言

華法林(warfarin)為香豆素類口服抗凝血藥, 在體內(nèi)抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，起到抗凝效果，華法林臨床適應(yīng)證廣泛，但臨床劑量受到較多因素的影響，安全治療窗狹窄，個(gè)體差異大，與許多藥物和食物存在相互作用。臨床常以凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）作為其抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)（要求INR 值在2-3 之間）。

林鑫等[1]推薦的美國(guó)藥師參與住院抗凝管理的服務(wù)模式：組建抗凝管理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)臨床藥師與?？漆t(yī)師的交流與協(xié)作，將抗凝治療協(xié)定方案整合入信息系統(tǒng)中，利于藥師對(duì)治療方案的審核和調(diào)整。我國(guó)也有臨床藥師開始關(guān)注抗凝管理的模式，認(rèn)為規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)能提高患者對(duì)疾病的掌握，能降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[2]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外抗凝管理，以及其他藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)的成功方法，本院臨床藥師為隨訪組的每位患者建立隨訪記錄表，從藥物相互作用、食物對(duì)華法林的影響作為切入點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)估兩組患者的抗凝治療效果、安全性、依從性，為方法的推廣應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入組者：2014 年至2016 年在本院住院或在門診就診，因病情需要服用華法林至少6 個(gè)月的患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：凡符合診療指南診斷為心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、肺栓塞、瓣膜病換瓣術(shù)后、深靜脈血栓栓塞、慢性腎功能不全等疾病且自愿接受華法林抗凝治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：抗凝治療過(guò)程中出現(xiàn)以下新情況，被迫放棄抗凝治療者：（1）嚴(yán)重肝功能不全及肝硬化；（2）顱內(nèi)出血、不能控制的高血壓；（3）憩室病或腫瘤；（4）傳染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液。

分組情況：患者根據(jù)入組時(shí)間按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的隨機(jī)化分組，分為隨訪組和對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

收集兩組患者性別、年齡、身高、體重等基本信息，飲食習(xí)慣、煙酒史等生活方式，原發(fā)疾病、合并疾病以及并用藥品等臨床數(shù)據(jù)。

1.2.2 開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式

1.2.2.1 建立隨訪記錄表，提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)

隨訪組由臨床藥師為其建立隨訪記錄表，開展抗凝管理同時(shí)給予藥學(xué)監(jiān)護(hù)。隨訪記錄表內(nèi)容包括：（1）患者基本信息；（2）患者住院時(shí)用藥情況、檢驗(yàn)檢查結(jié)果；（3）抗凝穩(wěn)定性，每次復(fù)查的INR 結(jié)果；（4）維持劑量影響因素，煙酒嗜好、體重變化、治療期間是否服用與華法林有相互作用的藥物、飲食習(xí)慣、新發(fā)疾病等；（5）藥物不良反應(yīng)；（6）其他，服藥期間是否進(jìn)行小手術(shù)。對(duì)照組由臨床醫(yī)師開展抗凝管理，記錄患者INR 復(fù)查結(jié)果、不良反應(yīng)等。

1.2.2.2 開展用藥教育宣教[3,4]，發(fā)放用藥教育手冊(cè)和華法林飲食清單

隨訪組：臨床藥師開展抗凝教育，向患者發(fā)放用藥教育手冊(cè)，內(nèi)容包括：（1）用法用量；（2）不良反應(yīng)，華法林為抗凝藥物，若出現(xiàn)牙齦出血、鼻腔出血、皮下瘀斑、小便潛血、黑便、便血、嘔血等，請(qǐng)及時(shí)與臨床藥師聯(lián)系，必要時(shí)立即門診復(fù)診；（3）漏服藥物如何解決，如漏服，只需在第2d將漏服劑量與當(dāng)天常規(guī)劑量一同服用即可；若漏服數(shù)天，需重新開始服藥處理，密切監(jiān)測(cè)INR 值；（4）服藥注意事項(xiàng)：不得大幅度改變飲食習(xí)慣，也不得攝入酒精；應(yīng)限制攝入富含維生素K 的食物；用藥期間應(yīng)定期測(cè)定INR，并維持在2.0-3.0 范圍內(nèi)；療程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝腎功能等；（5）藥物相互作用，如果您正在使用以下藥物：保泰松、羥布宗、阿司匹林、丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、鏈激酶、尿激酶、灰黃霉素、利福平、格魯米特、甲丙氨酯、維生素K、苯巴比妥、輕瀉藥、口服避孕藥、雌激素類藥物、磺胺類藥等，請(qǐng)告知醫(yī)生，未經(jīng)醫(yī)生或藥師允許，不要擅自使用或停用任何一種藥物。對(duì)照組由臨床醫(yī)師開展用藥宣教。

1.2.2.3 隨訪周期

臨床藥師對(duì)隨訪組的患者定期通過(guò)電話、門診預(yù)約復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪。電話隨訪時(shí)間周期為：INR 值不達(dá)標(biāo)者（＜2.0 或 ＞3.0）3-5d 天隨訪1 次并提前告知復(fù)診時(shí)間，INR 值首次達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）者7d 隨訪1 次并提前告知復(fù)診時(shí)間，INR 值（2.0-3.0）連續(xù)2 周達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者2 周隨訪1 次并提前告知復(fù)診時(shí)間，INR 值（2.0-3.0）持續(xù)達(dá)標(biāo)穩(wěn)定者1 個(gè)月隨訪1 次并提前告知復(fù)診時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。定量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)信息比較

兩組患者男女比例、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、煙酒嗜好、原發(fā)疾病、合并癥等基礎(chǔ)信息，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者抗凝達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間和依從性比較

6 個(gè)月的監(jiān)測(cè)周期內(nèi),隨訪組與對(duì)照組的抗凝達(dá)標(biāo)比例為18 ∶10（72%∶40%）（P＜0.05)；抗凝達(dá)標(biāo)的時(shí)間比例為(49.0±43.9)d ∶(99.0±63.8)d,P＜0.05；依從性（評(píng)估指標(biāo)為未按醫(yī)囑服藥的患者）比例為6 ∶13（P＜0.05）。

2.3 隨訪干預(yù)對(duì)出院患者抗凝療效和安全性的影響

兩組中均發(fā)生1 例出血性藥物不良反應(yīng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間, 所有患者均未出現(xiàn)因血栓栓塞再次住院的不良事件。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：經(jīng)查丹參為唇形科多年生草本植物丹參的根，屬于活血化瘀藥，傳統(tǒng)中草藥用于心腹疼痛、瘡癰腫痛等癥，現(xiàn)代中醫(yī)證明：丹參具有抑制血小板聚集，對(duì)血管栓塞起到治療作用，以及對(duì)腎臟的保護(hù)作用。丹參能夠明顯增加華法林的最大血藥濃度和達(dá)峰時(shí)間，延長(zhǎng)華法林的凝血時(shí)間，證明丹參和華法林共同使用時(shí)有一個(gè)潛在的相互作用[5]。

3 討論

華法林在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍是我國(guó)抗凝治療的一線用藥,提高用藥安全性和抗凝療效的關(guān)鍵點(diǎn)在于將INR 值維持在2.0-3.0 的中等強(qiáng)度抗凝治療上[6]。本研究對(duì)照組的達(dá)標(biāo)率為40%，與文獻(xiàn)報(bào)道的達(dá)標(biāo)率為36.9%相當(dāng)[7]，但是本研究的隨訪組達(dá)標(biāo)率為72%，均高于對(duì)照組和文獻(xiàn)報(bào)道的達(dá)標(biāo)率；另外6 個(gè)月的監(jiān)測(cè)周期內(nèi)，抗凝達(dá)標(biāo)的時(shí)間比例為(49.0±43.9)d ∶(99.0±63.8)d,P＜0.05；依從性（評(píng)估指標(biāo)為未按醫(yī)囑服藥的患者）比例為6 ∶13（P＜0.05）。這些數(shù)據(jù)均提示我們探討的門診藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，能提高患者的抗凝治療達(dá)標(biāo)率和用藥依從性。臨床藥師在其中發(fā)揮的積極作用，包括了能及時(shí)了解患者INR 的復(fù)查情況,結(jié)合INR 值交待患者遵醫(yī)囑配合治療；進(jìn)行用藥干預(yù)和飲食宣教,降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。

華法林在目前的抗凝治療中仍為最廣泛的藥物。建立華法林門診藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，有臨床藥師參與的抗凝管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，交待患者遵醫(yī)囑檢測(cè)INR 和服藥，通過(guò)隨訪為患者提供答疑解惑的平臺(tái)，最終提高抗凝治療的效果，改善患者用藥結(jié)局。本研究的局限為納入的樣本量有限，未能對(duì)不良反應(yīng)和不良事件提供很好的數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步研究和改進(jìn)。