經(jīng)食道心房起搏在竇性心動(dòng)過(guò)緩患者非心臟外科手術(shù)中保駕治療的臨床分析

安斌，毋會(huì)芃

（晉城大醫(yī)院，山西 晉城）

0 引言

竇性心動(dòng)過(guò)緩是臨床常見(jiàn)的心律失常，但與心血管內(nèi)科主要關(guān)注心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀不同，外科手術(shù)患者因麻醉、迷走神經(jīng)刺激等因素的存在，其關(guān)注點(diǎn)更多放在術(shù)中心率進(jìn)一步下降對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，因此對(duì)于日常狀態(tài)下無(wú)癥狀、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常的竇性心動(dòng)過(guò)緩患者，外科術(shù)中心率穩(wěn)定的需求十分迫切。目前臨床常用的解決方案多采用藥物（異丙腎上腺素、阿托品、多巴胺等）治療和經(jīng)靜脈臨時(shí)心臟起搏器植入，而經(jīng)食道心臟起搏雖非新生技術(shù)，雖有多家醫(yī)院采取該方法進(jìn)行術(shù)中保駕[1-3]，但在多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用相對(duì)較少。本科自2020 年5 月起開始對(duì)患有竇性心動(dòng)過(guò)緩非心臟外科患者中不適合采用經(jīng)靜脈心臟起搏者使用經(jīng)食管心房進(jìn)行保駕治療，并觀察評(píng)估其安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）2020 年5 月1 日后在晉城大醫(yī)院接受非心臟外科手術(shù)患者；（2）術(shù)前通過(guò)常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和（或）阿托品試驗(yàn)確診竇性心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；（3）不適宜行經(jīng)靜脈臨時(shí)心臟起搏治療（包括體位不適宜、手術(shù)區(qū)域不適宜、血管條件不適宜等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的鼻咽部、食道部位的感染、出血、占位類疾病不適宜放置食道電極者；（2）放置食道電極后惡心、疼痛癥狀過(guò)重不能耐受者。

1.2 經(jīng)食管心房起搏準(zhǔn)備

術(shù)前經(jīng)鼻送入食管心房起搏電極，送入深度35-45cm[4,5]，連接食道調(diào)搏儀（蘇州東方電子儀器廠DF-5A），測(cè)試起搏閾值，起搏穩(wěn)定后固定電極深度，進(jìn)入外科手術(shù)流程。

1.3 術(shù)中起搏及數(shù)據(jù)收集

術(shù)中最低起搏頻率50 次/分，如術(shù)中患者心率始終高于50 次/ 分，則每10min 采用60 次/ 分頻率起搏1min，用于測(cè)量起搏器起搏閾值、有無(wú)起搏和感知異常、患者疼痛癥狀（輕度：無(wú)明顯疼痛或輕微痛感；中度：明顯痛感但可承受；重度：明顯痛感不能承受）[6,7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后正式符合正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

自2020 年5 月至2020 年11 月，共入組16 名患者（男性10 名，女性6 名），平均年齡（51.5±13.9）歲。其中15名為骨科患者，1 名為心胸外科患者。

2.2 心房起搏電極植入情況

入組16 名患者均順利置入食管心房起搏電極，送入深度（39.9±3.3）cm，測(cè)試起搏閾值（15.9±1.4）V，手術(shù)前正常起搏比例100%。

2.3 術(shù)中起搏閾值及穩(wěn)定性

手術(shù)采取左側(cè)臥位13 名，右側(cè)臥位3 名。調(diào)整體位后首次測(cè)試時(shí)3 名患者正常起搏比例仍為100%，12 名患者正常起搏比例降至90%以下，1 名患者不能正常起搏。對(duì)正常起搏比例低于90%的患者適當(dāng)調(diào)整電極位置后正常起搏比例提升至（97.7±2.8）%，測(cè)試起搏閾值（17.5±1.4）V。

2.4 患者耐受情況

4 名患者表現(xiàn)為輕度疼痛，10 名患者表現(xiàn)為中度疼痛，1 名患者表現(xiàn)為重度疼痛，1 名胸外科手術(shù)患者為全身麻醉狀態(tài)。所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)起搏相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)靜脈心室起搏是目前臨床最為常用的臨時(shí)起搏技術(shù)，經(jīng)深靜脈（股靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈等）穿刺后將臨時(shí)起搏電極植入右心室心尖部進(jìn)行起搏治療。因其起搏位點(diǎn)位于心室，因此對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯均有效[8,9]。但因其屬于有創(chuàng)性操作，因此在各個(gè)操作環(huán)節(jié)均存在相應(yīng)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如在血管穿刺過(guò)程中涉及血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、感染、氣胸、血胸等，在電極植入過(guò)程中涉及導(dǎo)管扭曲、斷裂，大血管損傷、心臟損傷、導(dǎo)管刺激導(dǎo)致心律失常等，而電極的被動(dòng)固定方式導(dǎo)致在患者體位變化時(shí)存在電極脫位風(fēng)險(xiǎn)且在無(wú)影像設(shè)備情況下較難復(fù)位[10,11]。因此在部分非平臥位進(jìn)行的手術(shù)中其應(yīng)用受到較大限制。

經(jīng)食道心房起搏因其無(wú)創(chuàng)的電極置入方式而帶來(lái)諸多便利：避免了血管穿刺并發(fā)癥和在大血管、心臟內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管操作時(shí)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。特別是由于食道空間局限，當(dāng)食道電極移位時(shí)無(wú)需借助影像設(shè)備即可有效調(diào)整電極位置，因此在非平臥位或者需要變換體位的手術(shù)中具有明顯優(yōu)勢(shì)。但與此同時(shí)，經(jīng)食道心房起搏因食道與心臟的解剖關(guān)系原因，很難進(jìn)行心室起搏，因此僅適用于竇性心動(dòng)過(guò)緩患者，對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯的患者并不能提供有效的起搏保障。

本研究中患者均采用側(cè)臥位，經(jīng)食道心房電極植入后全部可通過(guò)適當(dāng)調(diào)整獲得穩(wěn)定的起搏效果，證實(shí)了經(jīng)食道心房起搏的可行性和穩(wěn)定性。多數(shù)患者術(shù)中耐受程度較好，1 例患者出現(xiàn)重度疼痛后通過(guò)降低起搏頻率和給予鎮(zhèn)痛藥物后得以緩解，所有患者未出現(xiàn)起搏相關(guān)的并發(fā)癥，證實(shí)該方案的安全性良好。

4 不足和改進(jìn)

本研究中起搏刺激利用食道調(diào)搏系統(tǒng)進(jìn)行，裝備較大，在手術(shù)室內(nèi)占據(jù)空間偏大，且裝備操作需要專門的心臟電生理醫(yī)生進(jìn)行，不利于該技術(shù)的推廣使用。下一步計(jì)劃使用臨時(shí)起搏器配合經(jīng)食管電極進(jìn)行起搏，因此需要進(jìn)一步改良起搏電極的植入和固定技術(shù)從而降低起搏閾值，提高起搏器能源的使用效率。