劉又文教授治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢疼痛經(jīng)驗(yàn)擷英

孫墨淵，楊玉霞，楊光耀，王秋苑，劉又文

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002)

0 引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益進(jìn)步，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)的技術(shù)不斷成熟，是治療各種髖部疾病導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)功能顯著障礙的有效治療手段[1]。但是，大部分患者在THA 術(shù)后會(huì)感到患肢疼痛，尤其是患者進(jìn)行屈伸髖部的訓(xùn)練時(shí)股四頭肌常疼痛明顯[2]。若患者終日被疼痛所困擾，不僅會(huì)影響其康復(fù)的進(jìn)度，也會(huì)對其內(nèi)心造成巨大的煎熬，同時(shí)也增加了其治療的費(fèi)用，由此可見，THA 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生亟待解決的難題之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于THA 術(shù)后患肢疼痛的應(yīng)對方法是采用阿片類藥物或非甾體抗炎藥如帕瑞昔布鈉進(jìn)行鎮(zhèn)痛[3]，目前來看取得了一定的效果，但此類藥物副作用較大，阿片類藥物還有一定的成癮性，若長期服用會(huì)損害患者的肝腎功能并可能會(huì)讓患者產(chǎn)生依賴性。THA 術(shù)后患肢疼痛在中醫(yī)學(xué)屬“筋傷”范疇，劉又文教授為河南省名老中醫(yī)，從醫(yī)30 余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病方面效果顯著，筆者長期跟隨劉又文教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療THA 術(shù)后患肢疼痛驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！眲⒂治慕淌谡J(rèn)為，THA 術(shù)后患肢疼痛的總體病因病機(jī)是下肢氣血運(yùn)行不暢，邪氣客于經(jīng)絡(luò)肌膚當(dāng)中，不通則痛，或由于術(shù)后下肢氣血耗損，筋肉關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，不榮則痛。行THA 手術(shù)的患者，多為中老年群體，大多在術(shù)前就已受到嚴(yán)重的骨折損傷或股骨頭壞死而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，因此患肢或因骨折導(dǎo)致體內(nèi)瘀血淤積阻滯下肢經(jīng)絡(luò)，或因股骨頭壞死影響局部血供而導(dǎo)致下肢氣血不榮，同時(shí)患肢的肌肉筋膜關(guān)節(jié)囊等組織在手術(shù)中也受到醫(yī)源性的破壞，多種因素綜合，導(dǎo)致了下肢氣血運(yùn)行不暢，無法濡養(yǎng)下肢，故而發(fā)病。

1.1 氣血虧虛

《素問·舉痛論》曰：“脈泣則血虛，血虛則痛?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“傷損之證，血虛作痛?！眲⒂治慕淌谡J(rèn)為，對于THA 患者，術(shù)后下肢氣血虧虛是其患肢疼痛的重要原因之一。雖然目前THA 的手術(shù)技術(shù)日益成熟，但在手術(shù)過程中難免出血，再加上患者術(shù)前大多損傷日久，肢體血脈本就空虛，氣為血帥，血為氣母，血虛則氣虛，氣血兩虛則人體之精無法濡養(yǎng)榮潤患肢經(jīng)絡(luò)、骨髓、關(guān)節(jié)，故而發(fā)生術(shù)后患肢疼痛的癥狀。

1.2 瘀血內(nèi)阻

劉又文教授認(rèn)為，THA 術(shù)后瘀血內(nèi)阻于肌肉筋膜之中，是造成患肢術(shù)后疼痛的重要病因之一?！墩切姆ㄒ肌吩唬骸皞麚p之證腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也。”骨折患者在感受跌撲傷痛后體內(nèi)常伴有瘀血，而股骨頭壞死的患者，由于其股骨頭內(nèi)部微血管遭到破壞，股骨頭內(nèi)部常伴有微血栓，患者在行THA 手術(shù)中其髖關(guān)節(jié)周圍的部分肌肉血管等組織也會(huì)遭到破壞，如此其體內(nèi)出血更多，若術(shù)后引流操作不當(dāng)或引流時(shí)間較短，體內(nèi)瘀血難以順利排出，則阻滯于肌肉筋膜骨髓之中，不通則痛。

1.3 邪毒內(nèi)侵

劉又文教授認(rèn)為，THA 患者若在術(shù)后感受邪毒侵襲，或術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致患肢感染邪毒，也會(huì)造成其術(shù)后患肢疼痛。由于THA 手術(shù)是難度較大的關(guān)節(jié)置換類手術(shù)，因此患者在術(shù)前術(shù)后要進(jìn)行嚴(yán)格的抗感染工作，在手術(shù)中施術(shù)者也應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，一旦圍手術(shù)期抗感染力度不夠，或在術(shù)中操作不當(dāng)，則很有可能導(dǎo)致患肢傷口感染，且患者在接受手術(shù)后血脈俱虛，體質(zhì)較差，其筋脈骨髓容易感受邪毒侵襲，邪毒與患者體內(nèi)瘀血結(jié)合，留戀于肢體筋骨之中，則會(huì)造成患肢劇烈疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)為附骨疽?！毒霸廊珪分蟹Q附骨疽的起病原因有“勞傷筋骨而殘損其脈”。劉又文教授認(rèn)為邪毒侵襲導(dǎo)致患肢疼痛的患者，除了外邪因素外，其術(shù)后臟腑功能衰弱，無以運(yùn)化氣血抵御外邪，導(dǎo)致外邪趁機(jī)入侵，這也是其發(fā)病的另一個(gè)重要因素。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

劉又文教授認(rèn)為，治療THA 術(shù)后患肢疼痛時(shí)，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，準(zhǔn)確辨證，針對用藥，這樣可以促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)度，符合術(shù)后加速康復(fù)的理念。根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)，劉又文教授認(rèn)為要從患者的整體身體狀況出發(fā)，攻補(bǔ)結(jié)合，在補(bǔ)益氣血、消散瘀血的同時(shí)調(diào)理全身臟腑的狀態(tài)，最大程度上減輕患者的痛苦。

2.1 氣血兩虛型

此證型多為老年髖部骨折患者，年老體虛，臟腑機(jī)能較弱，全身氣血生化乏源，感受跌撲傷痛后全身隱性失血較多，又在行THA 手術(shù)時(shí)遭遇醫(yī)源性失血，最終導(dǎo)致氣血兩虛，患肢失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故而發(fā)病。臨床可見患者頭暈眼花，倦怠乏力，少氣懶言，唇甲色淡，患肢以隱痛為主，腫脹無力，皮膚蒼白，或見周身低熱，舌淡，苔薄白，脈細(xì)澀。治以益氣補(bǔ)血，止痛消腫，方用八珍湯加牛膝、杜仲、續(xù)斷。具體組成為：人參、白術(shù)、茯苓、川芎、牛膝、杜仲、續(xù)斷各15g，白芍、當(dāng)歸、熟地各20g，甘草10g。本方為四君子湯和四物湯的合方，主治病后失調(diào)，失血過度導(dǎo)致氣血兩虛諸癥，方中人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，《藥性論》中評價(jià)人參“主五臟氣不足，五勞七傷，虛損瘦弱”，是改善患者身體狀態(tài)的要藥；熟地黃滋陰補(bǔ)血，善治陰虛血少諸癥，與人參配伍，益氣養(yǎng)血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血止痛，可用于跌撲損傷導(dǎo)致的血虛諸癥；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，緩急止痛，與當(dāng)歸合用，可助熟地滋養(yǎng)心肝；白術(shù)益氣健脾，茯苓健脾寧心，二藥合用，可增強(qiáng)人參益氣補(bǔ)脾之功效，以滋氣血生化之源；川芎補(bǔ)血行氣，善治血虛諸癥；杜仲、牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，牛膝有引血下行之功效，續(xù)斷有續(xù)折傷之功效，此三味藥均為骨科感受跌撲損傷后的常用藥，與上述補(bǔ)血補(bǔ)氣藥合用，能促進(jìn)患者患肢功能的恢復(fù)，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。方中諸藥各司其職，共奏益氣補(bǔ)血，緩急止痛之功效。

2.2 瘀血內(nèi)阻型

此證型患者多為骨折嚴(yán)重導(dǎo)致體內(nèi)出血過多，或股骨頭壞死引起骨骼內(nèi)部微血栓嚴(yán)重，或患者有下肢深靜脈血栓，在進(jìn)行THA 手術(shù)過后，引流時(shí)間較短或引流管放置不當(dāng)，導(dǎo)致體內(nèi)瘀血無法正常排出，瘀血聚集于肌肉筋膜之中，不通則痛，故而發(fā)病。臨床可見患者患肢腫脹，痛處固定，有針刺感，患處皮膚紫黯，或見瘀斑，屈伸不利，至固定位置則疼痛加劇，入夜后痛甚，或見面色晦暗，口燥咽干，舌質(zhì)紫黯，脈弦澀。治以活血化瘀，消腫止痛，方用復(fù)元活血湯加川芎、黃芪、白芍。具體組成為：酒大黃、柴胡、瓜蔞根、當(dāng)歸、川芎各15g，黃芪、桃仁、紅花、白芍各10g，甘草6g。本方為治療跌打損傷，瘀血內(nèi)阻的常用方，方中重用酒大黃，取其蕩滌瘀血，逐瘀痛經(jīng)，推陳出新之功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中稱大黃可“下瘀血”；柴胡歸肝經(jīng)，有疏肝理氣之功效，與大黃合用，可推動(dòng)瘀血消散；桃仁，紅花作為對藥使用，活血通絡(luò)，化瘀止痛，是治療瘀血內(nèi)阻的要藥；川芎，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎還能兼顧行氣，與柴胡配伍，散瘀血的同時(shí)理氣機(jī)，推動(dòng)瘀血消散；瓜蔞根消腫排膿，可入血分助瘀血消散；白芍柔肝緩急止痛，還能養(yǎng)血，與諸多理血藥合用，能滋養(yǎng)肝經(jīng)，引藥入肝；黃芪益氣固表，甘草調(diào)和諸藥，各藥配伍之后，體現(xiàn)此方既能活血化瘀，又能梳理全身氣機(jī)的特點(diǎn)。

2.3 邪毒內(nèi)侵型

此證型患者因術(shù)中操作呢不當(dāng)或術(shù)后護(hù)理不佳導(dǎo)致患肢傷口感染，濕熱病邪內(nèi)侵肌肉筋膜之中，與體內(nèi)瘀血相搏，阻礙氣血的正常運(yùn)行，引起患肢疼痛。臨床可見患者患肢切口附近腫痛劇烈，切口周圍可形成竇道，患肢屈伸不利，或見患者高熱寒戰(zhàn)，心煩口渴，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱解毒，活血止痛，方用解毒飲加黃芩，沙參，川芎，紫花地丁。具體組成為：當(dāng)歸、赤芍、人參、黃芪、牛蒡子各15g，黃芩、紫花地丁、防風(fēng)、川芎、山楂、沙參、荊芥各10g，炙甘草6g。方中當(dāng)歸活血補(bǔ)血，酒制后增強(qiáng)其通經(jīng)止痛的功效；黃芪被稱為“瘡家圣藥”，托毒排膿，斂瘡生肌，還有補(bǔ)氣固表之功效，與當(dāng)歸配伍，解毒活血止痛功效大大加強(qiáng)；人參大補(bǔ)元?dú)?，生津止渴；川芎活血止痛，善治癰瘍腫脹；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；牛蒡子解毒透疹，消腫療瘡，善治疔瘡腫毒；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；紫花地丁清熱解毒，涼血消腫；荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)，荊芥還能透疹消瘡；沙參養(yǎng)陰清熱，益胃生津，能除煩渴；山楂行氣散瘀；炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥配伍，體現(xiàn)本方清熱解毒消腫與益氣生津除煩渴雙管齊下的特點(diǎn)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，73 歲，2021 年2 月11 日以“摔傷致右側(cè)髖部疼痛、活動(dòng)受限3 小時(shí)”為主訴前來我院就診，門診檢查后以“右側(cè)股骨頸骨折”為診斷收入我病區(qū)。于2021 年2 月13日在靜吸復(fù)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后2 天出現(xiàn)患肢腫脹疼痛，以隱痛為主，輕度屈髖則疼痛加劇，伴有低熱，食欲不振，少氣懶言，面色蒼白，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.47×1012/L，血紅蛋白計(jì)數(shù)為92g/L，骨盆平片示右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后狀態(tài)。西醫(yī)診斷：輕度貧血。中醫(yī)診斷：髖部筋傷，證屬氣血兩虛證。治法：益氣補(bǔ)血，止痛消腫。處方：人參20g，白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸20g，白芍20g，熟地20g，川芎15g，牛膝15g，杜仲15g，續(xù)斷15g，甘草10g。7 劑，每日1 劑，水煎服。住院期間以高蛋白，低脂肪飲食為主，3 天后患肢疼痛明顯減輕，體溫恢復(fù)正常，7 天后復(fù)查血常規(guī)顯示紅細(xì)胞及血紅蛋白均恢復(fù)至正常水平，10 天后出院回家休養(yǎng)，后期隨訪患者未有不適。

按語：本案患者為73 歲老年男性患者，《素問·上古天真論》中評價(jià)中老年人“形體皆極”，老年患者本就臟腑功能衰弱，氣血生化乏源，又遇跌撲損傷導(dǎo)致股骨頸骨折，無形中體內(nèi)失血更多，行THA 手術(shù)治療中不可避免地對其髖部周圍肌肉筋膜等組織進(jìn)行破壞，各種因素導(dǎo)致其術(shù)后身體機(jī)能進(jìn)一步變差，無以化生氣血，患肢經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)、骨髓等失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故而發(fā)病。食欲不振，少氣懶言，面色蒼白為典型的氣血兩虛癥狀，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)也符合氣血兩虛證的舌象脈象，因此在治療時(shí)的基本原則是益氣補(bǔ)血，止痛消腫，首先緩解患者最為突出的疼痛癥狀，患者疼痛是因?yàn)闅庋獌商摬粯s則痛，且術(shù)后素體虛弱，化生氣血無源的身體狀況，所以應(yīng)用氣血雙補(bǔ)的藥物補(bǔ)氣生血，再配伍補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的藥物，減輕疼痛的同時(shí)也促進(jìn)患者筋肉骨骼快速康復(fù)。方中人參大補(bǔ)肺脾之氣，當(dāng)歸補(bǔ)血止痛，熟地滋陰補(bǔ)血止痛，三藥合用，氣血雙補(bǔ)，脾胃為氣血化生之源，白術(shù)健脾益氣，茯苓健脾寧心，二藥與人參合用時(shí)可增強(qiáng)其健脾功效，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛，與當(dāng)歸合用可增大其止痛作用，川芎補(bǔ)血行氣止痛，牛膝、杜仲、續(xù)斷均為補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的藥物，且牛膝可以引血下行、引藥下行，使藥效直達(dá)病所，續(xù)斷還可續(xù)折傷，骨折患者用此三味藥物，有利于骨折的快速康復(fù)，甘草調(diào)和諸藥。服藥后患者疼痛癥狀明顯減輕，氣血兩虛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，后期隨訪也未見任何不適。

4 小結(jié)

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象開始受到越來越多的關(guān)注[4]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一項(xiàng)成熟的骨科手術(shù)，能最大程度上緩解中老年人各種棘手的髖部疾病，但術(shù)后患肢疼痛也成為了影響患者THA 術(shù)后快速康復(fù)的難題。劉又文教授認(rèn)為，本病的致病因素總屬為患者術(shù)后氣血虧虛，下肢氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；或下肢氣血耗損較大，無法濡養(yǎng)下肢筋肉關(guān)節(jié)，不榮則痛。本病診斷難度不大，但重點(diǎn)在于做到辨證準(zhǔn)確，應(yīng)從患者整體狀況出發(fā)，把各種致病因素考慮周全。在治療方面，劉又文教授認(rèn)為，要發(fā)揮中醫(yī)藥見效快，副作用小的優(yōu)勢，根據(jù)每位患者不同的病情和身體狀況審慎用藥，以最大程度上緩解患者的痛苦。