從濕淺析便秘及泄瀉

覃瑤，許陽慧，姚佳敏，夏琳超，李春林，唐梅文

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

0 引言

濕之理論為中醫(yī)重要的診治原理，從古論治至今，為諸多疾病之病機。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中早有提出“濕勝則濡瀉”。濕為一種病理變化，六淫中風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，表述的為外來之邪，為外濕，在這里我們談及的是內(nèi)濕。內(nèi)濕多為水液代謝輸布障礙所致，其性郁滯重濁，可隱匿起病，并能與多種病理產(chǎn)物結(jié)合成新的病理因素，性質(zhì)復(fù)雜多變[1]。由于兩廣地區(qū)地理環(huán)境、氣候影響及飲食所傷等，脾胃受累，外邪之濕長年累月侵蝕人體，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)濕孕育而生。通過對于臨床病例觀察及文獻醫(yī)籍的閱讀所見，濕邪所致的胃腸道疾病十分常見，文章欲通過對濕性便秘及濕性泄瀉的探討，目的為拋磚引玉，對中醫(yī)藥的臨床診療提出淺薄的見解。

1 便秘及泄瀉的病因病機

便秘是指糞質(zhì)干硬團塊，排便時間或排便間隔時間延長，或大便排出困難但糞質(zhì)不干[2]。對于便秘之癥的記載，追溯歷代古籍，其首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“大便難”“后不利”，而便秘之命名首次出現(xiàn)于清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》，除此外也見有“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等名。經(jīng)過多年的不斷深入探究，目前對于中醫(yī)對便秘有了較為清晰的認識。便秘發(fā)病原因可歸總為感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及年老體虛，基本病機為大腸傳導(dǎo)失常，主要病位在大腸，與肝、腎、脾、胃、肺等臟腑也密切相關(guān)，其病性概括為虛、實兩方面，其辨證分型，根據(jù)臨床常見類型及經(jīng)驗總結(jié)，目前多分為熱積秘、氣滯秘、寒積秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘等[3]。

泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚則瀉出如水樣為主癥。古時稱大便溏薄而勢緩者稱為泄，清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)一般統(tǒng)稱為泄瀉[2]。《內(nèi)經(jīng)》時期稱“泄”，如“濡泄”“洞泄”“飱泄”等，漢唐時期把“下利”混稱，隋代巢元方才把“瀉與痢”分論，唐宋以后才統(tǒng)稱“泄瀉”。泄瀉的致病原因有感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、勞倦傷脾及久病年老等，主要病變在脾、胃、大腸、小腸，主臟責(zé)脾，與肝、腎密切相關(guān)，目前證治分類有寒濕困脾、腸道濕熱、食滯胃腸、脾氣虧虛、腎陽虧虛、肝氣乘脾等[4]。

2 從濕辨證

濕是形成泄瀉的主要病理因素之一，濕邪易趨于下，大腸小腸受盛化物、泌別清濁的功能受到影響，則見大便溏之臨床表現(xiàn)。朱丹溪提出：“泄瀉者，水濕所為也?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀·泄瀉》有云：“無濕則不瀉?！笨梢娫谛篂a發(fā)病過程中濕邪為重要因素。然濕不獨存，當(dāng)進一步辨其證候。若為寒濕泄瀉多見瀉下清稀甚如水樣，伴腸鳴腹痛，或兼畏寒，舌苔薄白或白膩，脈濡緩；濕邪夾熱可見瀉下急迫，糞黃而臭，煩熱口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)等，《內(nèi)經(jīng)》有云：“暴注下迫，皆屬于熱”；若病發(fā)于盛夏之際，身熱煩渴，嘔吐下利，舌苔黃，脈滑數(shù)等，則為暑濕泄瀉。

濕秘近代少有論及，但早在《重訂嚴(yán)氏濟生方·秘結(jié)論治》中就有說到，“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也?！边@也是首次提出濕秘，文中簡述“檳榔散”對腸胃有濕所致的大便秘澀的治療方法。《溫病條辨》中說到：“濕凝氣阻三焦具閉，二便不通。”《讀醫(yī)隨筆》中亦有提及：“燥濕同形者，燥極似濕，濕極似燥也。故濕之證，有筋急，口渴，大便秘結(jié)”等，這些有形邪氣阻滯腸道氣機而造成便秘。近代教科書上少有提及濕秘，但其于臨床并不少見，且由于現(xiàn)代人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，多食肥甘厚膩之味，脾失健運，脾胃負擔(dān)加重導(dǎo)致水谷運化失司，因濕所致便秘應(yīng)當(dāng)引起重視，如功能性便秘就可從濕邪辨證論治[5]。而因濕邪重濁黏滯的特性，濕秘的表現(xiàn)應(yīng)是大便黏滯不爽、排出不暢，或兼有身體困重，胸悶痞滿，舌苔厚膩，脈滑等癥狀。

3 中醫(yī)的病治異同

辨證論治被視為中醫(yī)學(xué)理論研究的精髓，其過程為分析、認識疾病的過程。仲景為論證大家，其《傷寒論》就有說到：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。這涉及到“證”的概念。中醫(yī)的證是人體處于某一個狀態(tài)的病理概括，包括了當(dāng)下的病位，病因，病機等[6]。一個病可出現(xiàn)不同的證候，而不同的病又能出現(xiàn)相同的癥狀。如胃脘痛的病人，若出現(xiàn)疼痛拒按，噯腐吞酸，不思飲食等癥，多為飲食積滯所致，而見胸悶噯氣，脘痛連脅等，則考慮肝氣犯胃之證。我們在進行望聞問切的過程，便是辨證的過程，而中醫(yī)又講究整體觀念，不能將病癥割裂開來治病。如上所述，胃脘痛的基本治療原則是理氣和胃止痛，但又分別有兩種證型表現(xiàn)，其治則也不盡相同，病因為飲食積滯的則需以消食導(dǎo)滯為法以達理氣和胃止痛的治療目的，肝氣犯胃則治以疏肝理氣。這也體現(xiàn)了“同病異治”的中醫(yī)理念。早在《內(nèi)經(jīng)》時期就有提及同病異治的治療方法，《素問·病能論》曰：“有病頸癰者……夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也”，其在《素問》中有兩種含義：一為同一疾病采用的治療手段的不同，一為同一疾病采用的治療原則不同[7]。

異病同治與同病異治有異曲同工之妙。異病同治見于清代陳士鐸的《石室秘錄》中：“同治者，同是一方而同治數(shù)病也……又可治痰氣之疾”。在此之前雖無明確提及，但如仲景所著《傷寒論》，全書便充滿了“證同治亦同，證異治亦異”的思想[8]。異病同治的中醫(yī)思想，指的是不同的疾病，在各自發(fā)生發(fā)展的過程中，病因病機同源，發(fā)病機理相同，便可用相同的治法甚至同一主方來治療。如臨床上常見的“郁病”“痞滿”“乳癖”等病，都可由氣滯而致病，雖可有多種不同癥狀，但三者病因病機均與氣關(guān)系密切，氣滯為其共同病機，抓住這一首要因素，探求核心病機，達到異病同治的效果[9]。

4 治則治法

濕為有形之邪，多為相合起病，易與風(fēng)、寒、暑、熱等邪氣同載，若獨治以化濕之法，往往收效甚微，需分證論治才能對癥下藥。

濕性泄瀉以運脾化濕為基本治法，若起于寒濕，則與藿香正氣散加減芳香化濕，疏表散寒，起于濕熱，則與葛根芩連湯清熱利濕，起于脾虛濕盛，可與參苓白術(shù)散健脾益氣，滲濕止瀉[4]。熊繼柏認為，對于內(nèi)有濕邪的寒濕泄而言，應(yīng)以《金貴要略》中：“下利氣者，當(dāng)利其小便”為重，治方以五苓散；若為外感寒濕則以藿香正氣散散寒祛濕；若暑熱夾有濕邪，當(dāng)以仲景《傷寒論》:“太陽病……醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者……葛根黃芩黃連湯主之”所言，以葛根芩連湯清熱祛濕[10]。朱子文認為“濕不單見，脾不獨虛”，雖其關(guān)鍵在于濕盛脾虛，但多呈“寒熱交織，正虛邪戀”的證候，其治療泄瀉以扶正袪邪為法度，以祛濕、溫脾為要，不胡亂投以補澀之劑，若因濕熱，則以生薏仁、車前子、茯苓清化濕熱；若因暑濕，則清暑化濕，慣用滑石；若因寒濕，則行溫化之法，焦白術(shù)、炮姜炭頗為適宜[11]。杜曉泉強調(diào)辨證祛濕，要兼顧兼證，整體調(diào)理，兼表邪較重者增強疏散風(fēng)寒之效，濕邪較重而致腹脹尿少、小便不利者，予利水滲濕藥以達淡滲分利之功，暑濕見身熱煩渴、胸悶脘痞者不忘清解暑熱，其治療濕瀉多用藿香正氣散加減及葛根芩連湯加減[12]。吳文堯在治療泄瀉時強調(diào)在治法上應(yīng)以健脾為主、祛濕為輔，應(yīng)注重顧護脾胃，善用參苓白術(shù)散化裁治療脾虛濕盛之泄瀉[13]。黃明河則采用調(diào)補脾腎、祛濕化濁為治療之大法，以健脾化濕湯與溫陽化濕湯為主治療脾虛濕困型慢性泄瀉[14]。張?zhí)煳母鶕?jù)明朝李中梓《醫(yī)宗必讀》中的“治泄九法”加上“平肝法”，總結(jié)出治泄十法，分別為淡滲法、升提法、清涼法、疏利法、甘緩法、酸收法、固澀法、燥脾法、溫腎法、平肝法；在治療上，寒濕泄適用升提法，外感風(fēng)寒致泄宜葛根湯，外感夾濕用荊防敗毒散，外感而又內(nèi)傷濕滯，則用藿香正氣散，脾虛濕盛宜升陽除濕湯，暑濕傷脾用縮脾飲；濕熱瀉適用清涼法，外感濕熱宜三仁湯，濕熱傷中用葛根芩連湯，脾虛心熱宜甘草瀉心湯、黃連湯；水濕泄適用滲利法，濕困于脾治以五苓散，濕夾熱邪宜六一散、車前子散、豬苓湯[15]。

濕秘同樣治以化濕為主，雖有關(guān)濕秘的系統(tǒng)認識和診療規(guī)范尚未完善，但各家均有經(jīng)驗之方。朱凌云認為濕秘以脾胃虛弱、濕濁內(nèi)停、氣滯不行三端為核心病機，三者互為因果，如環(huán)無端，以健脾益氣、除濕化濁、行氣導(dǎo)滯為法，藥選生白術(shù)、枳實、皂莢子、蠶沙擬成和中化濁導(dǎo)滯湯[16]。張慶東等考慮陰虛濕秘之證，須滋陰除濕，行氣通便，可選用沙參甘苦微寒善補五臟之陰，懷山藥、扁豆、苡仁、茯苓以滋脾陰袪濕，化濕不傷陰，白術(shù)健脾益氣袪濕，陳皮、砂仁、藿香理氣和脾袪濕，蒼術(shù)、法半夏、厚樸燥濕醒脾；稍佐甘溫扶陽之品以陽中求陰，加強祛濕作用[17]。梁自平等以祛濕消滯，行氣通便為法，用達原飲治療濕阻便秘[18]。王彥剛認為濕秘首責(zé)于脾，次第論肝，勿忘查腎，治療上選用蒼術(shù)、厚樸、陳皮等苦溫燥濕之品，配伍瓜蔞、杏仁、決明子等滑腸之品以行運脾化濕通便之功，佐以藿香、佩蘭以芳香氣味醒脾和中，疏肝理氣，化濕通便為治法遣藥組方，常用藥對香櫞、佛手，二者合用平肝舒郁，寬中順氣，入肝、脾二經(jīng)，溫腎散寒、化濕通便選用烏藥、益智仁、沉香、萆薢藥組，取萆薢分清飲“溫暖下元、利濕祛濁”之意，烏藥辛香溫散，入脾肝腎三經(jīng)，善疏通氣機[19]。劉紹能善用氣味辛薄、藥性升浮之風(fēng)藥治療便秘，其認為濕阻中焦，脾為濕困，脾胃升降運化失職，腸腑傳導(dǎo)失司則大便黏滯不暢，而致濕秘，治療以理氣通腑、祛濕導(dǎo)滯為原則，在總治則上，根據(jù)濕邪的熱化或寒化，隨證治之，然無論使用何法治療濕秘，據(jù)李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》中：“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”所言，均可加入風(fēng)藥以增強祛濕導(dǎo)滯之力，如防風(fēng)、威靈仙等[20]。徐藝等認為濕犯三焦，滯而為秘，取三仁湯組方理念，隨證化裁，以流氣化濕，即宣氣化濕法治之，該法雖用于治療濕熱或濕溫，但以去除濕邪為主，亦為治濕邪之大法[21]。三焦辨證言：“上焦如霧”“中焦如漚”“下焦如瀆”，其中“下焦如瀆”如同溝渠之意，下焦滯而不通可致大便黏膩難解而致便秘，但不離上中下三焦辨證思維，賀平等基于三焦辨證，采三仁湯宣暢三焦氣機之法，根據(jù)個人經(jīng)驗對濕秘進行臨床論治[22]。

5 小結(jié)

便秘和泄瀉均為常見病，根據(jù)二者起病形勢來看，可說是癥狀相對的病癥，但從濕邪致病來論述，又發(fā)現(xiàn)其中蘊含著相同的規(guī)律。這提醒我們，臨床治病應(yīng)把握診療核心，不必過于拘泥于固有證則，要發(fā)散思維，不斷探尋，從而加深對各類疾病的認識，以提高臨床療效。