基于王孟英醫(yī)案探索咳喘病的臨床治療思路

宋萌，常淑艷，雷杰，呂世春

(黑河市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，黑龍江 黑河 164300)

0 引言

咳喘病是以咳嗽、喘促、呼吸困難、咳痰等癥狀為主要表現(xiàn)的一類疾病，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂呼吸道感染、肺炎、慢性支氣管炎、肺心病、心衰、過(guò)敏性鼻炎、哮喘等疾病，范圍甚廣，其中急性上呼吸道感染、輕癥肺炎等所致的咳嗽治療較容易，而過(guò)敏性呼吸道疾病還有一些原因的不明的咳喘癥則很難治療，有技窮之嘆，所以我們會(huì)經(jīng)常查閱古籍，學(xué)習(xí)研究前人治療咳喘病的經(jīng)驗(yàn)，其中，清代醫(yī)家王孟英治療咳喘病用藥精湛、獨(dú)特，療效突出，有時(shí)挽救危重癥，系統(tǒng)學(xué)習(xí)研究其醫(yī)案有助于擴(kuò)展臨床思路，提高療效。

北方地域氣候嚴(yán)寒，氣候干燥，晝夜溫差大，肺為嬌臟，受寒邪、燥邪侵襲后容易誘發(fā)呼吸道疾病，慢性支氣管炎、支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎等病多見(jiàn)，每逢季節(jié)更替或者氣溫變化時(shí)咳喘癥狀加重，有基礎(chǔ)疾病的高齡患者會(huì)出現(xiàn)肺心病、心衰等嚴(yán)重的合并癥，頗為頑固，經(jīng)常有慢性肺心病、哮喘病的患者連續(xù)住院以暫緩呼吸困難癥狀，出院后稍有不慎即會(huì)加重，在研讀王孟英醫(yī)案之后，治療咳喘病的思路得到擴(kuò)展，臨床療效得到提升，王孟英治療咳喘病處方靈活，辨證用藥?kù)`活嚴(yán)謹(jǐn)，我們根據(jù)中醫(yī)理論將其醫(yī)案進(jìn)行大致分類，分述于下，方便大家參考。

1 證型簡(jiǎn)述

1.1 陽(yáng)虛水泛型

“素體陽(yáng)虛，肢冷顴紅，喘逆不能平臥，真武湯治之而安?！闭嫖錅珵橹委熌I陽(yáng)虛，寒水上泛之證，從王氏醫(yī)案來(lái)看，使用真武湯治療咳喘病病例數(shù)量稀少，目前不能系統(tǒng)總結(jié)其用藥規(guī)律。從此例醫(yī)案描述來(lái)看，素體陽(yáng)虛，肢冷為四逆癥狀，陽(yáng)虛有寒則腎不能納氣，故有喘促癥狀，腎為氣之根，腎虛證出現(xiàn)則提示病根較深，顴紅為陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外病機(jī)，喘逆不能平臥為腎水上犯之證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂心衰病癥也多見(jiàn)喘逆不能平臥癥狀，治以真武湯，然后續(xù)應(yīng)該如何固本治療，王氏未能記載，我們可根據(jù)中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充。后世醫(yī)家有用真武湯治療腎陽(yáng)虛型心衰喘促不能平臥病癥得到較好效果，真武湯治療咳喘病應(yīng)引起重視[1]。

1.2 陰虛，沖氣不納

此類咳喘，病程較長(zhǎng)，高齡患者居多或素體先天不足，肺腎陰虛，金水不能相生，腎不納氣，服用健脾溫燥之品會(huì)加重病情，王氏主張以滋腎養(yǎng)陰，鎮(zhèn)納沖氣為治，佐以降氣，藥用西洋參，熟地，肉蓯蓉，天冬，麥冬，滋肺腎之陰，蓯蓉溫潤(rùn)，補(bǔ)腎妙品溫而不燥，潤(rùn)而不膩，兼可克制天冬、麥冬、西洋參的寒性；龜板、牡蠣、紫石英、茯苓，有鎮(zhèn)納之功，少佐枇杷葉、陳皮降肺順氣，全方共奏滋陰益肺、補(bǔ)腎納氣之功。

王氏使用該法治愈痰嗽數(shù)年患者，癥見(jiàn)咳嗽甚則嘔吐，治以滋陰降氣，加以潛鎮(zhèn)，此種治療思路在王氏醫(yī)案中較多，非局限于咳喘癥一端，在治療外感誤投溫散之后出現(xiàn)神昏抽搐危癥時(shí)也常運(yùn)用滋陰潛鎮(zhèn)之法。

1.3 肺陰虛

肺陰虛證與陰虛沖氣不納證有病程長(zhǎng)短、病情輕重之異，從中醫(yī)理論來(lái)講，肺五行屬金，其性肅降，金可生水，水性趨下，為正常氣機(jī)升降之勢(shì)。肺陰虛，津液枯燥，肅降之令不行，升多降少，遂成咳喘，舌色干絳，溲赤不暢，而成肺陰虛型咳喘病，癥見(jiàn)咳嗽痰少，咽干口干、或伴咽癢，痰粘稠不易咳出，往往夜間咳嗽加重，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡少苔，我們平時(shí)咳嗽沙參麥冬湯等治療，王孟英在治療此類型咳嗽習(xí)慣用滋陰溫潤(rùn)法治療，藥用西洋參、熟地、肉蓯蓉、枸杞、蔞仁、麥冬、牛膝、茯苓、白芍等，以豬肉煮清湯煎服，取豬膚湯法，豬為水畜，最能滋陰養(yǎng)液，而無(wú)寒涼之弊端。

如果肺陰虛證之人素體虛弱，根基不固，便發(fā)展為沖氣不納證。此證型應(yīng)該與陰虛，沖氣不納證參照研究。另外，金水相生，肺陰虛與腎陰虛證也應(yīng)當(dāng)聯(lián)系研究，王夢(mèng)英在治療腎陰虛咳喘證時(shí)，大體處方用藥與肺陰虛證相仿，不同之處為腎陰虛型咳喘證常加龜板、牡蠣、海蛤等以潛鎮(zhèn)，引藥歸腎，龜板、牡蠣、海蛤等具有潛鎮(zhèn)封藏之性，治下焦如權(quán)、非重不沉，臨床見(jiàn)痰稀味咸者應(yīng)注重使用補(bǔ)腎、潛鎮(zhèn)之藥。

1.4 痰熱郁肺

脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器，痰濁之邪阻塞肺臟，氣機(jī)升降失調(diào)，故而咳喘憋悶，癥見(jiàn)咳嗽、咳痰較多，痰色黃或白而粘稠，不易咳出，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈沉滑數(shù)有力，往往形體肥胖，喜食肥甘厚膩，嗜煙飲酒等，治以化痰清肺降氣，王孟英治療痰熱郁肺型咳喘病用藥特色突出，選藥清熱化痰而不寒脾胃，滋陰潤(rùn)肺而無(wú)戀邪之弊，選藥精煉。痰熱郁肺型患者多平素嗜食肥甘厚膩，或誤用溫補(bǔ)燥熱藥物，癥見(jiàn)咳喘，咳痰，痰質(zhì)粘稠而濃，小便赤，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。藥用千金葦莖湯加減，薏苡仁、蘆根、冬瓜子，絲瓜絡(luò)，枇杷葉、冬瓜子，貝母，杏仁，滑石，梔子等，肺陰虛者加知母、花粉、石斛、沙參等。

痰熱內(nèi)蘊(yùn)證型在現(xiàn)代社會(huì)患者群中也很常見(jiàn)，尤其黑龍江地域，氣候寒冷，居民嗜高脂高熱飲食，缺乏運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致脾胃受損，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，從臨床實(shí)踐來(lái)看，不只是咳喘證常見(jiàn)痰熱內(nèi)蘊(yùn)證型，心腦血管疾病更是常見(jiàn)痰熱內(nèi)蘊(yùn)，阻塞經(jīng)絡(luò)病機(jī)，許多內(nèi)科疾病都可以借鑒王孟英的滌痰通絡(luò)法[2]。

1.5 中虛痰濕

素體脾虛或寒涼傷脾，中虛運(yùn)化失司，內(nèi)生痰濕，阻塞氣機(jī)升降，偶遇外邪侵襲肺臟則形成中虛痰濕咳嗽病機(jī)，邪氣入里，往往表證輕微，癥見(jiàn)咳嗽有痰，咳聲不暢，胸悶痞塞，腹脹，大便粘滯不暢，無(wú)咽干，口干等陰虛象，可伴有四肢發(fā)涼，腰酸，脈遲弱，舌質(zhì)淡，苔白等，治以健脾化痰降氣，王孟英治療該證咳喘病癥，慣用四君子湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯等化裁，健脾而疏通氣機(jī)，人參，白術(shù)，蒼術(shù)，枳殼，旋復(fù)花，半夏，薤白，厚樸，杏仁，生姜。

現(xiàn)在臨床中虛痰濕而致咳喘證者比較常見(jiàn)，尤其一些兒童患者嗜食生冷，飲食不節(jié)，損傷脾胃運(yùn)化功能，痰濕內(nèi)生，形體肥胖，衛(wèi)氣不足，易得外感，由此引動(dòng)內(nèi)在痰濕，導(dǎo)致咳喘癥候，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂慢性支氣管炎、支氣管哮喘者是也，王孟英的健脾固本宣肺化痰方法有借鑒意義[3]。

2 用藥特點(diǎn)總結(jié)

2.1 用藥輕靈，善調(diào)樞機(jī)。

王氏用藥輕靈，無(wú)堆砌藥物的大方，且“藥力小”之品居多，藥性柔和，卻能攻克頑癥，原因在于王氏能準(zhǔn)確的抓住病癥的主要矛盾，善調(diào)樞機(jī)，所以方藥簡(jiǎn)潔而效果突出，并且在王孟英治療咳喘病的醫(yī)案中很少見(jiàn)到麻黃、細(xì)辛、干姜之類，也沒(méi)有將止咳藥物堆砌的方劑，甚至于甘草也很少見(jiàn)到，多用輕靈柔和之品，如養(yǎng)陰清肺藥用玉竹、麥冬、沙參、花粉等，宣肺降氣之品如旋覆花、枇杷葉、陳皮等，肺熱重者用白虎湯合瀉白散，或以千金葦莖湯加減，中病即止。

2.2 驅(qū)邪扶正，次第有序。

王孟英在治療老年人咳喘病時(shí)，病情虛實(shí)夾雜，用藥則驅(qū)邪扶正次第有序，有些老年咳喘病患者有虛衰表現(xiàn)，但不宜過(guò)早健脾補(bǔ)腎，以防礙邪，亦不能只顧驅(qū)邪而疏略扶正，當(dāng)驅(qū)邪扶正有序進(jìn)行，分清主次，用藥如用兵，有章有法、靈活運(yùn)用方能達(dá)到自如之境[4]。

扶正、驅(qū)邪二者是矛盾統(tǒng)一的辨證關(guān)系，能夠準(zhǔn)確掌握扶正祛邪的時(shí)機(jī)在臨床中至關(guān)重要，王孟英在疾病治療過(guò)程中，經(jīng)常體現(xiàn)出扶正、驅(qū)邪的辨證用藥思維，如他在治療脾虛痰濕型咳嗽時(shí)，健脾、補(bǔ)中、祛痰并行不悖，隨后以健脾補(bǔ)中收功。

2.3 善用藥對(duì)，重視歸經(jīng)。

研讀王孟英醫(yī)案會(huì)發(fā)現(xiàn)王氏用藥有善用組合藥、藥對(duì)的特點(diǎn)，某些特定藥對(duì)組合使用的頻率非常高，這些藥對(duì)應(yīng)該是得到王孟英臨床實(shí)踐長(zhǎng)期驗(yàn)證的，這些藥對(duì)組合值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)。比如，王氏經(jīng)常使用知母、貝母藥對(duì)組合以潤(rùn)肺化痰；痰熱郁肺時(shí)經(jīng)常使用千金葦莖湯和黃連、瓜蔞的組合，取小陷胸湯意[5]。宣肺降氣常取枇杷葉、旋覆花、陳皮等，其中旋覆花一藥值得重視，江爾遜名中醫(yī)善用旋覆花治療咳嗽病癥[6]。

另外，王氏用藥講究性味歸經(jīng)，咳喘久病患者多有肺腎之虛，王氏善用補(bǔ)腎納氣潤(rùn)肺之法，選取西洋參、石斛、麥冬、玄參等以甘寒潤(rùn)肺；枸杞、牡蠣、龜板、肉蓯蓉等咸味溫潤(rùn)之品以滋腎納氣；加入陳皮、枇杷葉等以走中焦降氣平喘，用藥頗合乎性味歸經(jīng)理論。

3 病案舉例

我們?cè)趯W(xué)習(xí)王孟英治療咳喘病的思路之后，將其經(jīng)驗(yàn)與臨床進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，臨床效果取得一定的提升，2021 年春一名中年男患，腦梗死、腦出血病史，高血壓病3 級(jí)極高危，語(yǔ)言謇澀，右半身不遂，腦中風(fēng)后出現(xiàn)心衰，喘促、呼吸困難、著涼后咳喘癥狀加重，在醫(yī)院進(jìn)行抗炎、抗心衰治療20 余天，咳喘未得到有效控制、來(lái)我院門診就診。

刻診所見(jiàn)：形胖，半身不遂，輪椅推入診室，喘促、呼吸困難，平臥時(shí)呼吸困難加重，呼吸次數(shù)33 次/分，偶有咳痰，不易咳出，飲水偶有嗆咳，大便干燥困難，舌質(zhì)紅，苔略滑膩，脈沉數(shù)無(wú)力。

辨證分析：患者心腦血管基礎(chǔ)病較多，此次就診主訴是要求解決咳喘癥狀，根據(jù)患者四診所見(jiàn)，該患者有喘脫的趨勢(shì)，病情危重，肺腎兩虛為本，然而此患者形盛、苔滑，有痰濕阻肺為標(biāo)，故而參考王孟英治療沖氣不納、脾虛痰濕郁肺證的經(jīng)驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行治療，采取斂肺固脫、宣肺降氣、輕宣痰濕的思路，處以百合30g，丹參30g，五味子10g，山茱萸30g，知母10g，白茅根30g，前胡20g，蘇子30g，魚腥草30g，牡蠣30g，杏仁10g，厚樸8g，蘆根10g，陳皮20g，沙參30g，枇杷葉10g，大棗5 個(gè)掰開，茅根30g 等藥略作加減，前后服藥30 余副，咳喘癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸次數(shù)22 次/分，平臥時(shí)喘促癥狀無(wú)加重。

用藥分析：百合、五味子、山茱萸、牡蠣有酸斂固脫、強(qiáng)壯心肺的功效，用于心衰重癥，山茱萸可根據(jù)病情增加用量[6]；前胡、蘇子、厚樸、枇杷葉、陳皮宣肺化痰降氣；蘆根、知母、沙參、滋陰潤(rùn)肺；魚腥草、茅根可清肺化痰；丹參活血清熱，有助于改善心衰后的肺瘀血情況。最后，該方的使用也重點(diǎn)參考劉紹武老中醫(yī)的調(diào)心湯方，在患者服用1 周后效果逐漸明顯，堅(jiān)持用藥1 月許，咳喘癥狀已經(jīng)基本控制。

4 綜述

王孟英是中醫(yī)內(nèi)科著名醫(yī)家，其臨床特點(diǎn)突出，辨證準(zhǔn)確，用藥輕靈，民國(guó)醫(yī)家彭子益高度評(píng)價(jià)王孟英醫(yī)案，認(rèn)為其用藥活潑準(zhǔn)確，尤其高度重視其滋陰活絡(luò)之法。

本文從研究王孟英醫(yī)案入手，總結(jié)其治療咳喘病的用藥規(guī)律，進(jìn)而探索其臨床思維，總結(jié)出王氏治療咳喘病的大致用藥特點(diǎn)，對(duì)于中醫(yī)臨床工作者有啟發(fā)意義。由于現(xiàn)代居民飲食、起居習(xí)慣、生活方式的改變，內(nèi)生痰熱、脾虛不運(yùn)化的病機(jī)常見(jiàn)，過(guò)敏性呼吸道疾病增加趨勢(shì)，治療頗為棘手，此類疾病其臨床表現(xiàn)以咳喘為主，全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)研究王孟英醫(yī)案，可以為我們臨床治療咳喘病提供有力借鑒，更重要的是擴(kuò)展了臨床思維。另外，新冠肺炎患者的癥狀表現(xiàn)多以咳喘、呼吸困難為主，我們從中也可以借鑒一些治療思路。