不伴膽管炎的急性膽源性胰腺炎行ERCP 的時機：一項區(qū)域住院病人隊列研究

梅鵬飛，李志英，雷霞，王細金

(九江學院附屬醫(yī)院，江西 九江 332000)

0 引言

急性胰腺炎是世界范圍內(nèi)最常見的住院原因之一[1]。在過去的幾十年間，急性胰腺炎的發(fā)病率一直在增加。膽結石和酒精是急性胰腺炎最常見的病因。據(jù)推測，膽結石一過性地阻塞膽管和胰管從而導致胰腺發(fā)炎，繼而導致膽汁返流和胰管靜水壓力增加。

通常，急性膽石性胰腺炎是自限性的，通過保守治療可以改善[2-3]。然而，在特定的情況下，膽結石不能自行通過，隨后持續(xù)的膽道梗阻會導致嚴重的胰腺炎和/或膽管炎。有人基于一些動物和人體模型提出，梗阻持續(xù)的時間可能是影響胰腺炎嚴重程度的關鍵因素。因此，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)可用于急性膽源性胰腺炎，以減輕梗阻并降低與病情相關的發(fā)病率和死亡率。隨后，應進行膽囊切除術以達到明確的治療效果。

一些專業(yè)協(xié)會指南建議急性膽源性胰腺炎合并膽管炎的患者應在24h 內(nèi)行急診ERCP 檢查[4]?；诒∪醯淖C據(jù)，這些指南還建議，當有持續(xù)性梗阻的跡象時，在72h 均內(nèi)應考慮ERCP，若無膽管炎或持續(xù)性膽道梗阻時，則不建議行ERCP。因此，在沒有膽管炎的情況下，對于持續(xù)性膽道梗阻患者，治療性ERCP 的時機(＜24h、＜48h 或＜72h) 的作用尚不清楚。

我們旨在利用區(qū)域數(shù)據(jù)庫分析行ERCP 時機及在這些患者中的作用。此外，我們分析了急性膽源性胰腺炎急診ERCP的相關因素，并評估了過去十年來區(qū)域內(nèi)的趨勢。

1 材料和方法

1.1 設計和數(shù)據(jù)來源

我們選擇的評估期從2010 年1 月1 日至2020 年12 月31 日，基于可獲得完整的數(shù)據(jù)和足夠的樣本量以模擬時間趨勢。入選標準包括入院后72h 內(nèi)經(jīng)ERCP 初步診斷為急性胰腺炎的患者中的急性膽源性胰腺炎。這些患者被認為可能有持續(xù)的膽道梗阻，因此根據(jù)目前的指南，需要在72h 內(nèi)進行ERCP。第二診斷為膽管炎的患者被排除，因為ERCP 的時機在該患者群體中已經(jīng)確定。此外，進入重癥監(jiān)護室可能代表疾病的嚴重程度更高，與多種共患病有關，而胰腺/膽管惡性腫瘤和慢性胰腺炎患者的診斷和治療途徑也很復雜。因此，省略了這些患者群體，以避免混淆結果變量，如住院時間、費用或手術考慮。從外部醫(yī)療機構轉來的患者也被排除在外，因為該患者群的病程不確定。最后，年齡＜18 歲和＞89 歲的患者被排除在外。

1.2 變量定義

納入的人口統(tǒng)計學變量，包括年齡、性別、種族、每名患者的家庭收入、郵編、患者保險和醫(yī)院相關變量，如床位數(shù)量、地區(qū)、教學狀況和醫(yī)院的城鄉(xiāng)位置，以及結果變量，如住院時間、住院費用、住院費用和住院期間死亡率。重癥監(jiān)護病房住院被定義為在入院時需要呼吸機或血壓支持藥物的患者。治療性 ERCP 定義為導管擴張、括約肌切開術或植入支架。醫(yī)院隨后根據(jù)每年的ERCP 的數(shù)量來進行分類，分別為低量(≤100)、中量(101-199)或大量(≥200)。在先前的一項研究中，已經(jīng)使用了這樣的方案來根據(jù)ERCP 開展量來對醫(yī)院考核。

將入院后第二天與住院期間進行的每個程序相關聯(lián)。為了區(qū)分急診和早期ERCP，如果是在入院當天或隨后的第一天(即入院后24h 內(nèi))進行的ERCP 則被歸類為急診ERCP。類似地，若是在入院后的2 天中(代表入院后24~72h)進行內(nèi)進行的ERCP 則歸類為早期ERCP。這種方法既往曾在NIS數(shù)據(jù)庫中使用過。

1.3 結果

主要結果是急診和早期ERCP 亞組的死亡率，住院時間，住院費用/費用和手術并發(fā)癥。而根據(jù)患者人口統(tǒng)計學和醫(yī)院特征以及2010~2020 年間急性膽源性胰腺炎的ERCP 使用地區(qū)時間趨勢預測而獲得的急診ERCP 預測指標為次要結果。

2 數(shù)據(jù)分析

我們比較了對照組的基線特征。我們對分類變量使用卡方檢驗，對正態(tài)分布連續(xù)變量使用t檢驗，對非正態(tài)分布連續(xù)變量使用Wilcoxon 秩和檢驗。給出每個平均值的標準偏差(SD)。四分位數(shù)(Q)1 和Q3 值表示每個中值。趨勢是根據(jù)ERCP 醫(yī)院開展數(shù)量來進行調(diào)整的。如前所述，采用顯著的協(xié)變量來設計用以預測與死亡率和術后并發(fā)癥相關的風險比的多元回歸模型以及用來預測與住院時間和住院費用/費用相關的回歸系數(shù)的線性回歸模型。

3 結果

3.1 基線人口統(tǒng)計學和醫(yī)院特征

共有1054 名在入院后72h 內(nèi)接受ERCP 治療的急性膽源性胰腺炎的患者被納入這一研究期為10 年的分析(圖1)。總體而言，研究人群的平均年齡為55.7 歲(標準差-SD 為19歲)，其中62.0%是女性，65.7%是城鎮(zhèn)人口，19.3%是鄉(xiāng)村人口。患者主要住進大醫(yī)院(63.5%)，在城市地區(qū)(94.0%)，其中又以九江學院附屬醫(yī)院(37.5%)更為常見。

在患者人口統(tǒng)計學層面上，急診ERCP 在女性和青年中更為常見。在急診ERCP 隊列中，私人保險患者人數(shù)過多，而有醫(yī)療補助患者人數(shù)卻又不足?；诨颊哙]政編碼屬地的收入水平或醫(yī)院的位置沒有顯著差異(數(shù)據(jù)未顯示)。兩個隊列的醫(yī)院等級特征不同。大型教學機構和醫(yī)院開展急診ERCP 的記錄更多一些。此外，大中型醫(yī)院(根據(jù)每年開展的ERCP 的數(shù)量)開展了更多的急診ERCP。

隊列中的總死亡率為0.51%。中位住院天數(shù)為4 天(Q1~4天；Q3~6 天)。住院費用和收費中值分別為14,539 元(第一季度為10,248 元；第三季度為20,375 元)和35,624 元(第一季度為22,707 元；第三季度為55,741 元)。并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，分為感染性并發(fā)癥(0.2%)、泌尿系并發(fā)癥(0.2%)、肺部并發(fā)癥(1.5%)和胃腸道并發(fā)癥(1.7%)。

3.2 急診ERCP 在急性膽源性胰腺炎患者中的變化趨勢

在我們隊列中，急性膽源性胰腺炎患者接受ERCP 的總數(shù)從2010 年的97 例增加到2020 年的107 例。急診ERCP手術總數(shù)也從2010 年的46 例增加到2020 年的56 例。早期ERCP 手術總數(shù)基本保持不變，從2010 年的51 例到2020年的51 例。在急性膽源性胰腺炎患者中，急診ERCP 與早期ERCP 的總體趨勢如所示。在2010-2020 年的10 年研究期內(nèi)，急診ERCP 手術的使用有顯著增加的趨勢(趨勢P＜0.001)。

3.3 急性膽源性胰腺炎患者急診ERCP 的預測因素

老年患者、男性、伴有大量共患病的患者以及非裔和西班牙裔患者接受緊急ERCP 的可能性顯著降低。ERCP 開展量大的醫(yī)院更有可能實施急診ERCP，教學醫(yī)院也是如此。

3.4 急性膽源性胰腺炎患者行急診ERCP 的結果

與早期ERCP 相比，急診ERCP 術后的各結果變量及其各自的多元危險比和回歸系數(shù)如表3 所示。在死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率方面兩者沒有顯著差異。包含所有并發(fā)癥(感染性、尿路、肺和胃腸)的復合變量在兩組間亦無顯著差異。

住院時間有顯著差異：急診ERCP 5.1 天(95% 可信區(qū)間[CI] 5.0-5.2) vs 早期ERCP 5.9 天(95%可信區(qū)間[CI] 5.8-6.0);ERCP 總費用：急診ERCP 為17912 元(95%置信區(qū)間為17504 - 18283 元) vs 早 期ERCP 18,599 元 (95%CI 18,226-18,972 元)；總住院費用： 急診ERCP 的總住院費用為47,670元(95%CI 46,549-48,792 元)，而早期ERCP 的總住院費用為49,804 元(95%CI 48,680-50,928 元)。

4 討論

先前的多項研究表明，對沒有膽管炎證據(jù)的急性膽源性胰腺炎行急診ERCP，并沒有顯示出更好的臨床結果，如死亡率、器官衰竭、感染性的胰腺及胰周壞死，或壞死性胰腺炎的總發(fā)生率[5-9]。鑒于納入了不同的人群、單中心的研究、過時的做法，更重要的是，沒有足夠的能力來發(fā)現(xiàn)差異等因素，遂證據(jù)仍然被認為是低質(zhì)量的。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在美國的無膽管炎證據(jù)的急性膽源性胰腺炎患者中，急診ERCP 的使用呈上升趨勢。這表明基于前面所述研究的建議缺少認可。缺乏具體的證據(jù)可能是在沒有恰當指示的情況下執(zhí)行更多急診ERCP 的基礎。因此，我們旨在評估ERCP 時機在急性膽源性胰腺炎中的作用。我們的隊列有1054 例接受ERCP 的急性膽源性胰腺炎患者，是用于檢查這一現(xiàn)象的最大的患者隊列。

我們的研究表明，就死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率而言，急診ERCP 在臨床上并不優(yōu)于入院72h 內(nèi)實施的早期ERCP。盡管在住院時間和住院花銷/費用方面有統(tǒng)計學上的顯著差異，但這些結果指標的差異在臨床上可被認為是適度的，行急診ERCP 而不是早期ERCP 的這一決定可以在個體化的臨床基礎上做出。

我們的研究表明，急性膽源性胰腺炎患者的治療存在社會和地區(qū)差異。此外，患有一種或多種共患病的患者和老年患者群體接受急診ERCP 的可能性較小，這可能是因為他們的手術和麻醉并發(fā)癥的風險較高[10-11]。此外，教學醫(yī)院更傾向于開展急診ERCP，這可能是因為他們有更多訓練有素的人員來完成手術[12-14]。

值得注意的是，我們的研究仍存在一定的局限性。數(shù)據(jù)集中沒有關于實驗室指標的可用信息。因此，關于ERCP 時機的臨床決策往往模棱兩可，難以在這樣的數(shù)據(jù)集中獲得。因此，同一些此前開展的臨床隨機對照實驗一樣，在我們的回顧性研究中，這仍然是一個顯著的局限性。此外，于72h 窗口外進行的ERCP 被排除在外，可能進一步表明不遵守循證指南。此外，也可以認為，隊列中接受緊急ERCP 的患者可能比其他研究中接受緊急ERCP 的患者有更多的膽道梗阻證據(jù)。然而，梗阻的嚴重程度不能用我們的隊列來確定。因此，我們的回歸分析將治療性與非治療性(診斷性)ERCP 的結果作為一個混雜因素包括在內(nèi)。通過使用這個平衡變量，我們能夠?qū)o急治療性ERCP 和早期治療性ERCP 進行比較。對ERCP 結果進行調(diào)整后，結果變量沒有顯著差異，這使得這項研究的結論得到了加強。

盡管有這些局限性，我們的數(shù)據(jù)集有多個優(yōu)勢，這增加了我們對結果準確性的信心。我們的隊列提供了最大的急性膽源性胰腺炎患者數(shù)據(jù)集，以檢測急診和早期ERCP 使用之間的差異。由于隊列規(guī)模大，我們可以準確地檢測結果變量的差異，這被認為是以前較小的回顧性研究和臨床試驗的局限所在。在檢驗結果變量時，我們也能夠有效地控制人口統(tǒng)計和醫(yī)院層面的特征。最后，我們還根據(jù)ERCP 的開展量比較了各醫(yī)院的結果，這促成了我們發(fā)現(xiàn)的新穎性。

我們回顧性隊列研究的結果為加強現(xiàn)行指南提供了進一步的證據(jù)，該指南建議對不伴膽管炎的急性膽源性胰腺炎患者在住院72h 內(nèi)實施ERCP[15]。通過證明急診和早期ERCP患者間的相似結果，我們認為患者護理可以個體化，行ERCP的時機應該依據(jù)特定機構的可獲取的資源和特定的臨床場景。未來的臨床試驗應旨在明確有持續(xù)性膽管梗阻和膽管炎清晰定義的嚴格的納入和排出標準，并確定影像學在急性膽源性胰腺炎患者分類中的作用。