探討腹腔鏡手術(shù)在腹股溝嵌頓疝治療中的應(yīng)用體會(huì)

劉巖，張前進(jìn)，趙軍抗，丁子明

(東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221000)

0 引言

腹股溝疝在臨床上較常見(jiàn)，手術(shù)是最有效的辦法，據(jù)報(bào)道在我國(guó)每年因疝氣行手術(shù)的患者已達(dá)到100 萬(wàn)例[1]，若治療不及時(shí)，則約有0.29%~2.90%的患者可能發(fā)展為腹股溝嵌頓疝這一臨床急腹癥。如果復(fù)位不及時(shí)則會(huì)導(dǎo)致病情迅速發(fā)展，死亡率甚至可高達(dá)3.19%[2]。目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有明確的指南指明嵌頓疝應(yīng)優(yōu)先選用何種手術(shù)方式，臨床上常用的有單純疝囊高位結(jié)扎，無(wú)張力修補(bǔ)以及腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步普及，更多的醫(yī)師嘗試使用腔鏡技術(shù)來(lái)治療嵌頓疝，且取得了不錯(cuò)的療效，但目前依然有一定的爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)。本研究旨在分析探討腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的臨床效果并分享手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年10 月因腹股溝嵌頓疝行腹腔鏡手術(shù)治療的30 例患者的病例資料。男性23 例，女性7 例；年齡18~78 歲，平均(53.7±15.3)歲。腹股溝斜疝嵌頓為21 例，直疝嵌頓為5 例，股疝嵌頓為4 例。嵌頓時(shí)長(zhǎng)為1-8h，平均(4.3±1.9)h。手術(shù)分為T(mén)APP 和TEP 兩種方式，其中TAPP 治療25 例患者，5 例麻醉后疝內(nèi)容物自行還納患者行TEP 治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)根據(jù)患者病史，查體及輔助檢查明確為嵌頓疝者；(2)嵌頓的時(shí)間≤8h 未出現(xiàn)明顯腹膜刺激征者；(3)患者情況可耐受全身麻醉；(4)患者同意行腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般情況較差無(wú)法耐受全麻者；(2)嵌頓時(shí)間超過(guò)8h 或者出現(xiàn)明顯腸梗阻，甚至腹膜炎的患者；(3)既往腹部大手術(shù)史者；(4)患者拒絕行腔鏡治療。

1.3 手術(shù)方式

平臥位全麻成功后，常規(guī)留置導(dǎo)尿，將患者體位調(diào)整成 15°~20° 頭低足高位。TAPP 步驟：在臍上側(cè)置入10mm Trocar 制造氣腹并使得氣腹壓力在12~14 mmHg 之間，進(jìn)入鏡頭探查腹腔，以明確嵌頓疝的類(lèi)型、嵌頓疝內(nèi)容物的性質(zhì)以及內(nèi)容物受壓的情況。之后在鏡頭引導(dǎo)下于雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平各置入 5 mm Trocar 作為操作孔。助手在外側(cè)適當(dāng)用力壓迫內(nèi)環(huán)口，主刀使用濕紗布將疝內(nèi)容物包裹后采用無(wú)損傷鉗將其往腹腔內(nèi)方向回納，此時(shí)一定要避免使用暴力、蠻力；若回納困難，則可在疝環(huán)處給予適當(dāng)切開(kāi)以松解疝內(nèi)容物，結(jié)合此前步驟再次嘗試還納；若經(jīng)過(guò)上述辦法仍無(wú)法還納，則在腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口體表投影處平行于腹股溝區(qū)切開(kāi)一大約2-3cm 的小切口，分離至腹外斜肌腱膜，從前方將內(nèi)環(huán)口嵌頓緊密處給予部分切開(kāi)以復(fù)位嵌頓內(nèi)容物。復(fù)位成功后，需觀察嵌頓腸管的血運(yùn)及蠕動(dòng)情況。于疝環(huán)上方約2 cm 弧形切開(kāi)腹膜，因術(shù)區(qū)水腫盡量使用電切，依次游離Bogros 間隙、Retzius 間隙、疝囊，分離范圍與常規(guī)TAPP 一致，對(duì)于直疝和股疝，我們術(shù)中均完整剝除疝囊，而對(duì)于較大的斜疝，我們適當(dāng)分離后選擇將疝囊橫斷并將遠(yuǎn)端徹底止血。使用巴德3D-MAX 補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，最后再次觀察嵌頓腸管的活性。TEP 步驟：對(duì)于麻醉后疝內(nèi)容物自行還納的病人我們選擇此術(shù)式，首先鏡頭進(jìn)腹探查內(nèi)容物血運(yùn)情況，無(wú)明顯異常后縫合腹膜。牽拉腹直肌內(nèi)側(cè)緣暴露出后鞘，建立氣腹，壓力在12mmHg 左右，建立腹膜前間隙，在臍與恥骨聯(lián)合三等分的中下1/3 處分別穿刺置入5mm Trocar，依次游離Retzius 間隙、Bogros 間隙、疝囊。分離時(shí)一定要輕柔，辨清解剖結(jié)構(gòu)，疝囊的處理同TAPP，置入巴德補(bǔ)片完整覆蓋整個(gè)肌恥骨孔。最后需再次進(jìn)腹探查嵌頓內(nèi)容物的活性以及補(bǔ)片是否放置平整，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均在腔鏡下順利完成，嵌頓內(nèi)容物有1 例大網(wǎng)膜局部壞死，給予切除，無(wú)嵌頓腸管壞死情況。TEP 組中有1 例因腹膜撕裂導(dǎo)致手術(shù)操作區(qū)域明顯縮小，無(wú)法達(dá)到分離間隙的目的，給予行TAPP 手術(shù)。手術(shù)用時(shí)30~165 min，平均(76.3±21.8)min；術(shù)中出血量5~50 mL，平均(16.8±5.6)mL。術(shù)后第1d 均正常下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間為3~13d，平均(4.9±2.2)d。術(shù)中分離疝囊時(shí)誤損腹壁下血管1 例，經(jīng)結(jié)扎止血后好轉(zhuǎn)，術(shù)后無(wú)腹壁血腫出現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)血清腫6 例，4 例經(jīng)過(guò)陰囊抬高、消腫、理療等保守治療后好轉(zhuǎn)，2 例經(jīng)2 次或以上細(xì)針穿刺抽液后好轉(zhuǎn)，考慮與疝急性嵌頓后術(shù)區(qū)存在水腫，疝囊遠(yuǎn)端離斷后止血不徹底等原因有關(guān)。術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛異物感3 例，給予心理輔導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)慢性疼痛形成。未見(jiàn)補(bǔ)片感染及遲發(fā)性腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后隨訪14-24 個(gè)月，復(fù)發(fā)1 例，考慮與患者體型肥胖、過(guò)早開(kāi)始重體力勞動(dòng)導(dǎo)致補(bǔ)片移位或卷曲等因素有關(guān)，經(jīng)再次行Lichtenstein 手術(shù)治愈，無(wú)頑固性腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生。

3 討論

腹股溝嵌頓疝屬于一種常見(jiàn)的普外科急腹癥，嵌頓早期可先行手法復(fù)位，若手法復(fù)位失敗或嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者不及時(shí)治療則可能出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，因此及時(shí)有效的外科急診手術(shù)非要重要。但是對(duì)嵌頓疝治療及修補(bǔ)的方式尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，仍在爭(zhēng)議中不斷的更新和摸索著。

3.1 腹腔鏡治療嵌頓疝的優(yōu)勢(shì)及具體手術(shù)方式的選擇

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的報(bào)道證實(shí)其應(yīng)用于嵌頓疝的治療是安全有效的，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等的優(yōu)勢(shì)[4]。目前腔鏡治療嵌頓疝主要有TAPP 及TEP 兩種手術(shù)方式。TAPP 治療嵌頓疝主要有以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以直觀的入腹觀察嵌頓內(nèi)容物的情況，結(jié)合腹腔鏡的放大功能，對(duì)血運(yùn)等的判斷更加直接；(2)對(duì)于麻醉后自行還納的疝內(nèi)容物可以給予探查觀察，發(fā)現(xiàn)隱藏的病灶，避免漏診導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腸壞死而需再次手術(shù)的發(fā)生；(3)TAPP 的操作空間足夠大，回納嵌頓疝內(nèi)容物的操作相對(duì)容易，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，使患者可以更快的從麻醉中蘇醒；(4)TAPP 有充分的時(shí)間觀察嵌頓物的活性，和開(kāi)放手術(shù)相比，可以降低腸管切除的比例。本組中就有2 例患者手術(shù)開(kāi)始時(shí)腸管血運(yùn)欠佳，我們向腹腔內(nèi)注入約1000mL的溫生理鹽水將腸管浸泡后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后觀察腸管的顏色明顯好轉(zhuǎn)并恢復(fù)腸蠕動(dòng)，避免了不必要的腸切除；(5)TAPP 術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝的存在。我們的經(jīng)驗(yàn)是如果對(duì)側(cè)僅僅為腹膜存在較淺的凹陷或者缺損的直徑小于1cm，可以術(shù)中直接給予縫合加固或關(guān)閉，但是對(duì)于較大的缺損，我們建議行二次手術(shù)，因?yàn)槿綦p側(cè)疝術(shù)后出現(xiàn)感染則會(huì)對(duì)患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。TEP 治療嵌頓疝的優(yōu)勢(shì)在于其全程在腹膜外操作，保持了腹膜的完整，可以避免有炎癥的疝內(nèi)容物污染補(bǔ)片，且可降低術(shù)后腹腔內(nèi)臟器粘連的發(fā)生，已有學(xué)者報(bào)道了其安全及有效性[5]。但結(jié)合我們自身的手術(shù)操作及經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為由于嵌頓疝會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)口及術(shù)區(qū)的水腫，TAPP 在分離間隙的時(shí)候可以完全看到腹膜的腹腔側(cè)，而TEP 則無(wú)法完全看到，因此TAPP 會(huì)更安全。且分離腹膜時(shí)由于水腫的腹膜菲薄質(zhì)脆，容易分離破裂，導(dǎo)致氣腹的形成，從而腹膜前操作間隙變小，加大手術(shù)困難。在處理疝囊時(shí)，對(duì)于較大的斜疝TAPP 可以直接橫斷疝囊，而對(duì)TEP 來(lái)說(shuō)分離疝囊會(huì)比較困難，若橫斷疝囊則面臨著在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行縫合的情況。本研究就有1 例行TEP 的患者，術(shù)中腹膜破裂導(dǎo)致空間狹小無(wú)法完成空間的分離，從而中轉(zhuǎn)行TAPP。因此我們認(rèn)為在嵌頓疝的微創(chuàng)治療中，應(yīng)在熟練掌握TAPP 手術(shù)的前提下再酌情開(kāi)展TEP 手術(shù)。

3.2 嵌頓疝內(nèi)容物的松解經(jīng)驗(yàn)探討

嵌頓疝發(fā)生后，如果不能及時(shí)給予回納，則會(huì)出現(xiàn)隨著嵌頓時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)區(qū)水腫逐漸加重，松解難度越來(lái)越大，嵌頓內(nèi)容物發(fā)生壞死以及術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高。因此，早期松解嵌頓的內(nèi)容物是治療的首要問(wèn)題，也是腹腔鏡下疝修補(bǔ)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因?yàn)榍额D的內(nèi)容物大多出現(xiàn)炎性水腫，在松解時(shí)一定要避免粗暴的使用蠻力，避免醫(yī)源性損傷加重患者負(fù)擔(dān)。筆者對(duì)嵌頓疝的松解有以下的心得：(1)首先體位的選擇為 15°~20°頭低足高位，并將患者向健側(cè)傾斜約30°，使疝內(nèi)容物形成一種重力作用便于回納。(2)將氣腹壓力下調(diào)，維持在8mmHg 作用能保證完整看到視野的空間即可，可以盡量減少腹壁張力的抵抗。(3)對(duì)嵌頓內(nèi)容物為腸管者，建議使用小的濕紗布包裹增大接觸面積后再回納，避免直接牽拉引起的撕裂、出血及副損傷。(4)助手在體外適當(dāng)用力沿內(nèi)環(huán)口方向推疝內(nèi)容物，主刀一手使用分離鉗向上推腹膜，另一手持無(wú)損傷鉗反方向牽拉紗布包裹著的疝內(nèi)容物，形成一種持續(xù)的張力便于回納。(5)上訴方法無(wú)法回納則建議切開(kāi)部分疝環(huán)，不同類(lèi)型的疝切開(kāi)技巧不同，但總的原則為不損傷疝內(nèi)容物及血管。嵌頓的斜疝應(yīng)在內(nèi)環(huán)口的外上方給予部分切開(kāi)，注意避開(kāi)髂血管及腹壁下血管；嵌頓的直疝應(yīng)切開(kāi)部分腹直肌外側(cè)緣或者髂恥束；嵌頓的股疝則建議向內(nèi)上方向切開(kāi)部分腹股溝韌帶或者向內(nèi)切開(kāi)部分腔隙韌帶，注意避開(kāi)股動(dòng)靜脈。松解疝環(huán)后再次使用上訴方法嘗試還納。(6)若仍無(wú)法回納，則可在腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口體表投影處平行于腹股溝區(qū)切開(kāi)一個(gè)約2-3cm 的切口，逐層切開(kāi)至腹外斜肌腱膜，將內(nèi)環(huán)口嵌頓緊密處給予部分切開(kāi)以復(fù)位嵌頓的內(nèi)容物。本研究就有1 例患者行此種方式完成還納，避免了開(kāi)放手術(shù)的大切口。

3.3 嵌頓疝修補(bǔ)方式的選擇

目前對(duì)腹股溝嵌頓疝是否可以I 期行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)國(guó)內(nèi)外仍存有一定的爭(zhēng)議和分歧。2013 年歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)發(fā)表的《腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識(shí)》里提出，即使術(shù)中切除嵌頓壞死的腸管，采用腔鏡治療嵌頓疝仍可放置補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)[6]。2016 年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的疝外科手冊(cè)提出應(yīng)用合成補(bǔ)片對(duì)嵌頓疝進(jìn)行修補(bǔ)并沒(méi)有提高術(shù)后切口及補(bǔ)片的感染率。而我國(guó)2018 年制定的《成人腹股溝疝診治指南》中指出疝修補(bǔ)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，對(duì)于存在術(shù)區(qū)污染的情況則不推薦使用合成補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)[7]。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行探討研究，諸多研究證實(shí)嵌頓疝急診手術(shù)放置補(bǔ)片是安全的，即使術(shù)中聯(lián)合腸切除也沒(méi)有明顯提高補(bǔ)片感染的機(jī)會(huì)[8]。但這些單中心的研究存在樣本量少，循證醫(yī)學(xué)不足的缺陷。筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)閱讀，認(rèn)為對(duì)于嵌頓疝內(nèi)容物未發(fā)生壞死、或嵌頓的部分腸管雖已壞死，但尚未發(fā)生穿孔導(dǎo)致腸液外溢者行補(bǔ)片修補(bǔ)是安全有效的，本研究所有患者無(wú)腸壞死發(fā)生，均行I 期修補(bǔ)，亦未出現(xiàn)補(bǔ)片感染的情況。但對(duì)于腸管廣泛壞死，腸液外溢導(dǎo)致術(shù)區(qū)明顯污染的情況，我們認(rèn)為還是要謹(jǐn)慎處理，建議術(shù)后再次行二期補(bǔ)片修補(bǔ)為佳。

3.4 嵌頓疝修補(bǔ)術(shù)抗生素的選擇

目前在嵌頓疝在圍手術(shù)期是否有必要應(yīng)用抗生素也存在一定的爭(zhēng)議。我國(guó)學(xué)者曾有報(bào)道稱(chēng)嵌頓疝無(wú)腸管壞死行一期無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素并無(wú)必要[9]。但近年國(guó)外有研究報(bào)道稱(chēng)嵌頓疝患者行一期修補(bǔ)后術(shù)區(qū)的感染發(fā)生率最高可達(dá)7.4%，因此有必要預(yù)防性使用抗生素以降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[10]。結(jié)合我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的實(shí)際情況，我們認(rèn)為只要術(shù)中觀察到腹腔內(nèi)存在炎性水腫滲出，或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者均應(yīng)給予應(yīng)用抗生素。本研究中所有患者我們均在術(shù)前半小時(shí)以及術(shù)后3d 內(nèi)常規(guī)使用二代頭孢菌素，取得良好效果，無(wú)術(shù)區(qū)及補(bǔ)片感染病例出現(xiàn)。

總之，在把握好手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌證的前提下，腹腔鏡手術(shù)用來(lái)治療腹股溝嵌頓疝是可行且安全有效的，具有一定的臨床探索及應(yīng)用價(jià)值，且建議優(yōu)先選用TAPP 術(shù)式。但是本研究存在納入的臨床病例偏少且缺乏遠(yuǎn)期的效果評(píng)價(jià)的不足。但我們相信隨著我國(guó)疝外科專(zhuān)科化的不斷完善及腔鏡技術(shù)的逐步提升，腹腔鏡手術(shù)在腹股溝嵌頓疝的治療中一定會(huì)發(fā)揮出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。