超聲引導(dǎo)下微波消融聯(lián)合聚桂醇治療較大子宮肌瘤的研究進(jìn)展

廖倩，王慶文,2*，邱爽,2，張玉麗,2，孫金成,2

(1.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063200；2.唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

子宮肌瘤(Uterine fibroids)是育齡期女性最常見的盆腔良性腫瘤[1]，子宮肌瘤是單克隆腫瘤，起源于子宮平滑肌組織[2]，其發(fā)病機(jī)制暫不明確，有研究表明，子宮肌瘤發(fā)生多與激素水平有關(guān)[3]。隨著年齡增加，到更年期，子宮肌瘤的發(fā)病率達(dá)到峰值，有研究證實(shí)，未生育、初潮早和口服避孕藥等均為子宮肌瘤發(fā)病的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)患有子宮肌瘤的女性要么一直無明顯癥狀，要么隨著時間的推移逐漸出現(xiàn)癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時，常與肌瘤數(shù)量、大小及位置相關(guān)。常見的癥狀包括月經(jīng)量大，經(jīng)期長、痛經(jīng)、壓迫癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致女性不孕不育，有研究表明，不同類型肌瘤對女性生育能力影響不同，其中對女性生育影響最大的為粘膜下肌瘤[4]。

目前超聲是子宮肌瘤的最常用的檢查方法，具備可操作強(qiáng)，診斷率高，患者耐受好，價格低等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)腹部超聲診斷子宮肌瘤的敏感性約為80%，經(jīng)陰道超聲更高[5]，在超聲圖像上子宮肌瘤表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形低回聲，周邊有一圈血管環(huán)繞，為肌瘤的滋養(yǎng)血管，近年來，隨著超聲造影技術(shù)的開展，超聲造影也逐步應(yīng)用于肌瘤的診斷中，進(jìn)一步提高了檢出率[6]。

1 子宮肌瘤治療手段

1.1 藥物治療

雌、孕激素及促性腺激素釋放激素激動劑(Gn RH-a)是臨床目前使用最多的，雌激素是通過抑制對子宮內(nèi)膜增殖發(fā)揮作用，能有效緩解月經(jīng)量多，經(jīng)期長等癥狀，且具被低成本，易獲取、口服給藥等優(yōu)勢，對亟待需要緩解癥狀的患者，不失為一種好的治療方案[7]，但其對肌瘤大小的影響效果甚微[8]。孕激素常用于非器質(zhì)性異常子宮出血的情況，通過減少子宮內(nèi)膜增生從而緩解月經(jīng)出血癥狀。孕激素不能治療肌瘤，但可用于減輕與其相關(guān)的異常子宮出血癥狀，但是，孕激素在某些情況下，可能會誘發(fā)肌瘤肉瘤變[9,10]。Gn RH-a 可使垂體釋放大量的促性腺激素，長期大劑量連續(xù)或重復(fù)使用，可阻礙雌、孕激素的合成，使患者性激素水平處于低水平狀態(tài)，發(fā)揮其抑制肌瘤增殖、促使肌瘤萎縮、減小肌瘤體積的作用[11]，但性激素水平長期處于低水平狀態(tài)易造成患者內(nèi)分泌水平失調(diào)，甚至出現(xiàn)絕經(jīng)綜合征[12]。

1.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療包括開腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)，開腹手術(shù)是最早應(yīng)用于的子宮肌瘤的手術(shù)方式，適應(yīng)癥廣泛，技術(shù)難度小，能徹底清除病灶[13]，在肌瘤直徑大、數(shù)目多的情況下具備優(yōu)勢，但對患者機(jī)體的創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，同時切口感染、盆腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此開腹手術(shù)的應(yīng)用在逐年減少[14]；腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，并發(fā)癥相對較少，安全性更高，可有效彌補(bǔ)開腹的不足，術(shù)后康復(fù)也較為迅速[15]。(1)腹腔鏡下子宮切除術(shù)：適合肌瘤較大的患者，可徹底治愈子宮肌瘤并且完全無復(fù)發(fā)可能，但由于生殖器官的喪失，會導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂甚至卵巢早衰等癥狀，另外，盆底組織失去子宮及韌帶的固定結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致盆底脫垂[16,17]。(2)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)：主要適用于漿膜下肌瘤及表淺肌壁間肌瘤。此術(shù)式保留了完整子宮，也不影響卵巢的分泌功能，對還有生育要求的育齡期女性還有妊娠的機(jī)會，但術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性，而且對于較小肌瘤有在手術(shù)中漏掉的可能性，對于要求再次妊娠的患者，再孕等待時間長，并且可能合并有子宮破裂的危險(xiǎn)，而且由于術(shù)野區(qū)范圍小，操作費(fèi)時、費(fèi)事，對于操作者手法要求較高，在術(shù)中也易造成盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)[18,19]。

1.3 微波消融術(shù)

微波消融術(shù)(Microwave ablation，MVA)是近年來逐漸發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)。MVA 是借助超聲實(shí)時圖像進(jìn)行引導(dǎo)，確認(rèn)穿刺點(diǎn)，將微波消融針穿刺到子宮肌瘤病灶內(nèi)，在瞬間使組織細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，組織內(nèi)血管壁發(fā)生透壁性損傷，使子宮肌瘤細(xì)胞原位失活，子宮肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外的術(shù)式[20]。MVA 創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，隨著女性對生活質(zhì)量及美的追求，MVA 以其微創(chuàng)、安全、療效可靠，并發(fā)癥少且保留子宮等優(yōu)點(diǎn)逐漸被醫(yī)患接受，已成為熱門趨勢[21]。MVA 對長徑＜5cm 的癥狀性的黏膜下肌瘤效果顯著，但＞5cm 的子宮肌瘤，由于肌瘤假包膜下有豐富的滋養(yǎng)血管，且肌瘤越大，滋養(yǎng)血管越粗，越豐富，從而影響微波的一次性消融率。另外，微波治療的過程中由于微波熱量的刺激會引起子宮的移位和周圍腸管的蠕動，從而干擾手術(shù)視野的安全界限，操作不當(dāng)會導(dǎo)致消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[22]。

1.4 聚桂醇硬化治療術(shù)

聚桂醇硬化治療是微創(chuàng)治療子宮肌瘤的新方法，可保全子宮，為有生育要求的患者提供了一條新途徑，將聚桂醇藥液注射至肌瘤營養(yǎng)血管集中部位，使血管周圍產(chǎn)生無菌性炎癥，壓迫并阻斷肌瘤血供，使瘤體逐步縮小甚至消失，從而達(dá)到治療的目的[23]。超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療子宮肌瘤是微創(chuàng)治療子宮肌瘤的新方法，操作簡便，具有價廉、不良反應(yīng)小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，可保全子宮，為有生育要求的患者，開辟了一條新的途徑，目前，聚桂醇在子宮肌瘤的應(yīng)用已取得較好的臨床效果[24]，而且由于其安全性好，費(fèi)用更低，目前在臨床也在逐步開展，但對于較大及血供豐富的肌瘤，單純硬化治療無法完全將其治愈，甚至還存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且對于較大且血供豐富的肌瘤，勢必會增加聚桂醇劑量，存在藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

2 總結(jié)與展望

MVA 是一種新的治療手段，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MVA 治療子宮肌瘤，肌瘤的完全壞死可達(dá)到80%以上。但是，MVA 和其他物理消融技術(shù)一樣，存在一定的局限性，腫瘤徑過大或形狀不規(guī)則時，單針消融很難一次消融完全，而且為了避免造成鄰近器官的熱損傷以及考慮到患者自身的疼痛耐受能力，在消融過程中，操作者會在肌瘤的邊界留出一定的安全距離，而肌瘤假包膜下的滋養(yǎng)血管多呈包繞狀在肌瘤周圍，導(dǎo)致消融不完全或效果不理想[26]，并且，由于微波消融針價格昂貴，且很多省份并未將其納入醫(yī)保報(bào)銷范圍中，勢必會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，疊加消融又必將增加穿刺次數(shù)，有增加器官破裂出血，正常組織受損等并發(fā)癥的可能；聚桂醇可使子宮肌瘤及其滋養(yǎng)血管硬化栓塞，達(dá)到治療效果，通過注射聚桂醇至瘤體血管旁或靜脈管腔內(nèi)，直接破壞血管內(nèi)皮，促使血管腔內(nèi)血栓形成，使藥物注射的局部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)壞死及纖維化，導(dǎo)致血管腔發(fā)生病理性閉塞，使其失去供血從而達(dá)到滅活肌瘤的目的的治療手段[27]。聚桂醇在子宮肌瘤的應(yīng)用已取得較好的臨床效果，而且由于其安全性好，費(fèi)用更低，目前在臨床也在逐步開展，有研究表明，聚桂醇一次性用量＞40mL時，患者有可能出現(xiàn)咳嗽、胸悶、一過性缺血性休克以及黑朦等癥狀[28]，對于體積較大的子宮肌瘤，聚桂醇的使用量勢必會加大，會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。聚桂醇可有效彌補(bǔ)MVA治療過程中預(yù)留的安全距離的缺陷，MVA 之前，在瘤體周邊滋養(yǎng)血管旁注入適量聚桂醇，可使未被微波輻射到的肌瘤細(xì)胞血管內(nèi)皮發(fā)生硬化壞死，破壞肌瘤滋養(yǎng)動脈，提高子宮肌瘤的有效消融率[29]，兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用，可為臨床上治療較大子宮肌瘤提供一條新的思路[30]。