生態(tài)瞬時評估法在精神障礙領(lǐng)域的應(yīng)用進展

鄭新竹，王偉梁，周郁秋

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江163000

精神障礙已成為全球性公共衛(wèi)生問題，也是當(dāng)下較為突出的社會問題。2010 年全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)調(diào)查顯示，精神和物質(zhì)使用障礙分別占傷殘調(diào)整壽命年(DALY) 和 健 康 壽 命 損 失 年(YLDs) 的7.4% 和22.9%[1]。已有研究顯示，我國精神和物質(zhì)使用障礙的疾病負(fù)擔(dān)從1990 年到2013 年增加了20%，預(yù)計到2025 年將再增加10%[2]。為了減輕疾病治療不當(dāng)或反復(fù)發(fā)作對家庭和社會造成的負(fù)擔(dān)，國內(nèi)外研究者對病人住院時癥狀的精準(zhǔn)評估及出院后疾病的準(zhǔn)確監(jiān)測進行了積極探索。但目前對于這些數(shù)據(jù)的收集多依賴于病人對過去一段時間癥狀或體驗的總結(jié)性回憶，這種認(rèn)知啟發(fā)法可能因個體認(rèn)知偏差導(dǎo)致回憶偏倚，尤其是精神障礙病人腦部功能紊亂，通常會加重回憶偏倚；同時，被試者當(dāng)下情緒也會影響回憶結(jié)果，從而使研究結(jié)果被高估或低估，無法制定準(zhǔn)確、有效的干預(yù)方案[3]。為了突破回憶局限性，實現(xiàn)動態(tài)實時評估，生態(tài)瞬時評估法(ecological momentary assessment，EMA)逐漸受到研究者關(guān)注并被應(yīng)用于精神障礙人群，且具有一定敏感性和可行性[4]。目前，我國精神障礙領(lǐng)域EMA 相關(guān)實證研究較少，本研究旨在對國外相關(guān)研究進行歸納與分析，以促進EMA 在我國精神障礙領(lǐng)域的推廣，并為精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展提供參考。

1 EMA 概述

1.1 基本概念 生態(tài)心理學(xué)強調(diào)個體心理與社會環(huán)境是動態(tài)變化的過程，僅依靠實驗室環(huán)境下的測量和回顧性的自我報告可能會導(dǎo)致與真實結(jié)果存在偏差[5]。1994 年Stone 等[6]首次提出EMA，該方法是指研究者通過在自然情景中對被試者當(dāng)下行為、情緒體驗等變量進行實時數(shù)據(jù)收集并評估，從而反映被試者更真實的狀態(tài)。EMA 包括4 個基本特征[3]：①注重自然情景下的反饋，提高生態(tài)學(xué)效度；②實時評估，減少回憶偏倚；③重復(fù)收集數(shù)據(jù)，凝練典型特征；④通過統(tǒng)計分析探索變量間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。由此表明，EMA 的具體設(shè)計、評估時間、評估內(nèi)容、數(shù)據(jù)分析都能隨研究目的和理論框架不同而變化，其不變之處在于對被試者當(dāng)前或最近狀態(tài)的評估，并在自然環(huán)境中隨時間推移重復(fù)取樣。

1.2 發(fā)展歷史及研究現(xiàn)狀 隨著生態(tài)心理學(xué)的提出及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，研究者開始意識到心理與社會因素對疾病的重要影響，以及個體所處自然環(huán)境與其身體和心理健康的交互作用，進而提出書面日記、直接行為觀察、自我監(jiān)測、動態(tài)生理監(jiān)測等初具生態(tài)學(xué)意義的研究方法。心理學(xué)家Stone 等[6]將這些方法進行整理，并結(jié)合生態(tài)學(xué)與心理學(xué)方法論提出了EMA，起初主要針對心理學(xué)、成癮醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，且研究工具主要為紙和筆。隨著EMA 研究不斷深入和移動科技不斷發(fā)展，研究者逐漸將EMA 應(yīng)用到行為醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、臨床心理學(xué)等領(lǐng)域，研究工具也變得多樣化，如智能手環(huán)、筆記本電腦、智能手機等。我國EMA 研究尚處于起步階段，主要涉及臨床醫(yī)學(xué)及心理學(xué)領(lǐng)域。邵華等[7]應(yīng)用EMA 探討大學(xué)生日常生活中的壓力水平與應(yīng)對方式之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，被試者的情緒狀態(tài)、壓力水平和日常體力活動顯著影響其應(yīng)對方式，并發(fā)現(xiàn)被試者在前測時填寫的回顧性單次測量數(shù)據(jù)與EMA 縱向數(shù)據(jù)之間存在顯著差異。尚子妹等[8]對乳腺癌病人化療期間的癥狀反應(yīng)及睡眠狀況進行EMA 研究，并開發(fā)了我國首個EMA 平臺，但目前僅有癥狀評估模塊，還需進行后續(xù)開發(fā)。

2 EMA 的研究設(shè)計

EMA 的研究設(shè)計主要取決于研究目的和理論框架，一般分為基于事件的監(jiān)測、基于時間的監(jiān)測以及兩種方式結(jié)合的監(jiān)測[3]。

2.1 基于事件的監(jiān)測 基于事件的監(jiān)測是研究者根據(jù)研究目的選取目標(biāo)事件。Sakamoto 等[9]將目標(biāo)事件定義為驚恐發(fā)作，要求被試者采用自我監(jiān)測方法，當(dāng)目標(biāo)事件發(fā)生時立即上報，以減少回憶偏差?；谑录O(jiān)測的研究設(shè)計較多應(yīng)用于物質(zhì)成癮領(lǐng)域，Phillips等[10]將對成癮物質(zhì)的渴望或使用定義為目標(biāo)事件，并要求被試者在主動上報時說明誘發(fā)原因，以確定成癮的主要誘發(fā)因素。此類設(shè)計雖然可以調(diào)查目標(biāo)事件的全部樣本，但是研究者無法確定被試者的依從性，可能存在發(fā)生目標(biāo)事件但并未主動上報的情況。因此，多數(shù)研究采用基于時間的監(jiān)測或兩種方式結(jié)合的監(jiān)測設(shè)計。

2.2 基于時間的監(jiān)測 為觀察一段時間內(nèi)興趣變量的細(xì)致變化，研究者可根據(jù)研究目的選擇目標(biāo)變量，采用經(jīng)驗抽樣的方法設(shè)定評估的時間范圍，并縱向多次取樣。Schoevers 等[11]為評估抑郁或焦慮癥病人、緩解期病人及健康人群這3 組被試者的日常情緒波動差異，在2 周內(nèi)每天監(jiān)測5 次，每次間隔3 h，收集被試者當(dāng)下情緒狀態(tài)。但該方法重復(fù)固定的取樣時間可能產(chǎn)生反應(yīng)性效應(yīng)，因此可以將取樣時間設(shè)定為隨機[12]或半隨機[13]，以盡量避免此類情況發(fā)生。另外，設(shè)置評估頻率時要考慮到被試者的負(fù)擔(dān)以及目標(biāo)變量可能變化的速度。

2.3 兩種方式結(jié)合的監(jiān)測 將事件與時間相結(jié)合的研究設(shè)計是目前EMA 的研究趨勢。Schaefer 等[14]為評估暴食癥病人暴飲暴食發(fā)生與其情緒狀態(tài)之間的關(guān)系，將暴飲暴食定義為目標(biāo)事件，并收集病人不同時點的情緒狀態(tài)，結(jié)果表明，高水平的消極情緒將預(yù)示暴飲暴食的發(fā)生，并強調(diào)內(nèi)疚感等消極情緒對暴飲暴食發(fā)生的關(guān)鍵作用?？梢?，混合設(shè)計中研究者可以通過對目標(biāo)事件及目標(biāo)變量的縱向數(shù)據(jù)收集，分析變量間潛在關(guān)聯(lián)或內(nèi)在作用機制，以加深對疾病的理解。

3 EMA 在精神障礙病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 評估或預(yù)測癥狀變化軌跡 EMA 通過縱向多次采樣，能使研究者了解一段時間內(nèi)處于不同情境和經(jīng)歷的病人癥狀變化或體驗情況。以往基于實驗室標(biāo)準(zhǔn)化刺激顯示精神分裂癥病人的情緒體驗?zāi)芰εc健康人群差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。Strauss 等[16]應(yīng)用EMA 結(jié)合馬爾科夫模型對105 例精神分裂癥病人及72 名健康志愿者進行每天4 次、為期6 d 的瞬時情緒體驗研究，結(jié)果顯示，雖然精神分裂癥病人情緒體驗?zāi)芰φ?，但情緒時間動態(tài)方面存在異常，病人積極情緒難以長時間維持，并認(rèn)為這可能是導(dǎo)致其高水平消極情緒及快感缺失的機制。另有研究者通過評估精神分裂癥病人1周內(nèi)自殺意念的動態(tài)變化后發(fā)現(xiàn)，自殺意念的產(chǎn)生與病人在經(jīng)歷獨處時對孤獨感產(chǎn)生的厭惡情緒以及對社會交往質(zhì)量的消極期望顯著相關(guān)，提示可以對此類病人進行認(rèn)知行為干預(yù)，以減少自殺意念或行為發(fā)生[17]。

研究者還可以通過EMA 對多個變量進行縱向監(jiān)測，預(yù)測癥狀變化軌跡。O'Leary 等[18]通過抑郁癥病人和健康人群1 周內(nèi)每天清晨對睡眠狀況及情緒狀態(tài)的自我報告發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人更容易出現(xiàn)失眠癥狀，且睡眠質(zhì)量差會反向預(yù)測其第2 天對各類生活事件的消極情緒增加。Littlewood 等[19]發(fā)現(xiàn)，較差的睡眠質(zhì)量也將預(yù)示抑郁癥病人第2 天的高自殺意念，并認(rèn)為改善病人睡眠質(zhì)量有助于降低其自殺風(fēng)險。另有研究將EMA 與加速度計相結(jié)合，評估抑郁癥病人體育活動與情緒變化間的關(guān)系，結(jié)果顯示，中重度抑郁癥病人無論進行何種強度的體育活動都將預(yù)示病人1 h 后的積極情緒增加[20]。

3.2 探索變量間的關(guān)系 以往對于精神障礙群體的研究多基于橫斷面調(diào)查，無法做出因果推斷，EMA 的縱向設(shè)計可以很好地規(guī)避這一問題。Faurholt‐Jepsen等[21]為探討雙相障礙病人不穩(wěn)定情緒的發(fā)生機制，在基線以及第1 個月、第3 個月、第6 個月、第9 個月進行相關(guān)變量實時數(shù)據(jù)收集，結(jié)果顯示，疾病完全或部分緩解的病人不穩(wěn)定情緒發(fā)生率仍然較高，且不穩(wěn)定情緒的出現(xiàn)與感知壓力增加、生活質(zhì)量下降及社會功能受損有關(guān)。另一項針對心境障礙病人情緒變異性的EMA 研究發(fā)現(xiàn)，運動活動在心境障礙尤其是Ⅰ型雙相障礙病人的情緒調(diào)節(jié)中起核心作用，提示研究者聚焦于提高病人運動活動與主觀能量水平的藥物或行為干預(yù)可能對情緒改善有更好的效果[22]。

睡眠障礙普遍存在于精神障礙病人中，失眠維持認(rèn)知模型顯示，過度焦慮會導(dǎo)致入睡困難或睡眠質(zhì)量差，且消極的元認(rèn)知信念與過度焦慮相關(guān)[23]。但實證支持主要來源于回顧性量表的橫斷面研究，為探討三者之間的關(guān)系，Thielsch 等[24]對56 例廣泛性焦慮障礙病人進行每天4 次、為期1 周的EMA 研究，結(jié)果表明，過度焦慮不僅可以直接影響病人睡眠質(zhì)量，還可以通過消極元認(rèn)知信念間接影響病人睡眠質(zhì)量。另有EMA 研究顯示，睡眠質(zhì)量差也將導(dǎo)致物質(zhì)成癮病人對成癮物質(zhì)的渴望程度增強，但較強的感知能力可以幫助病人削弱睡眠質(zhì)量差時對成癮物質(zhì)的渴望[25]。因此有必要通過干預(yù)病人的感知能力降低其成癮行為。

3.3 監(jiān)測治療效果 精神障礙病人的治療效果監(jiān)測通常依賴其填寫的回顧性自評量表，可能會存在回憶偏倚、時效性差等缺點，無法實現(xiàn)精準(zhǔn)評估，EMA 為疾病監(jiān)測提供了新視角。Van Os 等[26]應(yīng)用EMA 在第1周、第6 周和第18 周每天10 次、連續(xù)6 d 對重度抑郁癥病人癥狀（情緒狀態(tài)、藥物副作用等）及經(jīng)歷（壓力事件、體力活動等）進行重復(fù)測量以監(jiān)測其在接受18 周抗抑郁治療期間的情緒變化，結(jié)果顯示，病人在治療期間情緒狀態(tài)明顯改善，且對積極事件的反應(yīng)性增強及對壓力事件的消極情緒減少存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。另有研究通過對抑郁癥病人連續(xù)7 d 在自然環(huán)境(公園、草地、湖邊等)或城市環(huán)境散步50 min 后進行EMA 評估，發(fā)現(xiàn)在自然環(huán)境中散步的病人記憶力和積極情緒均有顯著提高[27]?；谶@一點，Beute 等[28]對自然環(huán)境進行規(guī)范定義后要求59 例抑郁癥病人連續(xù)6 d上報當(dāng)前情緒、壓力以及所處環(huán)境，結(jié)果顯示，自然環(huán)境及日光照射有助于提高病人積極情緒，且對減輕壓力有一定幫助，說明日常環(huán)境對心理健康具有重要影響。

此外，EMA 還能夠幫助醫(yī)生在監(jiān)測治療效果的同時評估病人癥狀變化，通過個性化反饋調(diào)整治療方案，實現(xiàn)個體化醫(yī)療，并促進延續(xù)性護理發(fā)展。Bastiaansen 等[29]對150 例抑郁癥病人進行28 d 的自我監(jiān)測，病人需要每天報告5 次自己當(dāng)前的情緒狀態(tài)及活動經(jīng)歷，研究者根據(jù)病人每周的個性化反饋制定不同干預(yù)措施，并在試驗結(jié)束后1 個月、2 個月、3 個月、6個月進行隨訪，監(jiān)測其癥狀改善程度，結(jié)果證實EMA實施監(jiān)測的有效性，并提出可以將EMA 作為抑郁癥治療的輔助工具，為病人提供個性化干預(yù)方案，優(yōu)化治療效果。

3.4 監(jiān)測復(fù)發(fā)跡象 精神障礙病人經(jīng)過急性期的系統(tǒng)治療后回歸家庭，由于病人及家屬通常缺乏遵醫(yī)囑意識，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，精神障礙病人在復(fù)發(fā)前往往有一定的前驅(qū)表現(xiàn)，因此對出院后病人進行疾病監(jiān)測以盡早識別復(fù)發(fā)跡象尤為重要。Barnett 等[30]通過對17例精神分裂癥病人的行為軌跡和社會功能進行為期3 個月的監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，病人復(fù)發(fā)前2 周行為異常檢出率比其他時段高71%，說明可以通過EMA 監(jiān)測病人復(fù)發(fā)跡象，提前采取干預(yù)措施，促進病人預(yù)后。另有對精神障礙出院病人日常生活經(jīng)歷的EMA 研究，結(jié)果顯示，壓力事件強度和社交互動頻次將影響病人情緒狀態(tài)，對病人情緒狀態(tài)的監(jiān)測有助于提早識別復(fù)發(fā)跡象[31]。

精神障礙病人常共病物質(zhì)依賴，且戒斷困難，即使戒斷成功，短時間內(nèi)復(fù)發(fā)率仍然較高[32]。EMA 使研究者不僅能夠監(jiān)測病人的戒斷狀態(tài)，還可以通過對其他變量的評估了解導(dǎo)致病人復(fù)發(fā)的原因。Brodbeck 等[33]嘗試對242 例戒煙2 周內(nèi)的抑郁癥合并尼古丁依賴病人進行EMA 調(diào)查并隨訪3 個月，結(jié)果顯示，在嘗試戒煙期間高抑郁癥狀病人報告的壓力事件更頻繁，且經(jīng)歷壓力事件將導(dǎo)致病人自我效能降低及吸煙欲望增加，戒煙失敗可能性更大，因此，對于基線時高抑郁癥狀的病人應(yīng)加強干預(yù)，以提高其戒煙成功率。

4 EMA 應(yīng)用前景與挑戰(zhàn)

已有數(shù)據(jù)顯示，2018 年全球移動通信工具用戶已突破50 億，精神障礙病人手機持有率呈顯著增長的趨勢[34]。智能手機的普及為EMA 的實施提供了可行的平臺，且其生態(tài)學(xué)效度較高。我國EMA 研究尚處于起步階段，應(yīng)用前景廣闊，研究者不僅可以針對精神障礙病人的癥狀評估、疾病監(jiān)測以及療效觀察等開展EMA 研究，還可以擴展EMA 研究人群。Heron 等[35]在EMA 基礎(chǔ)上提出生態(tài)瞬時干預(yù)(EMI)，并對27 項符合EMI 的研究進行Meta 分析，結(jié)果證明EMI 在精神障礙人群中具有可行性和有效性，且參與者表示更傾向于通過移動設(shè)備增強健康。未來研究可以考慮將EMA 和EMI 相結(jié)合進行研究設(shè)計。

目前，EMA 研究尚存在局限性。已有研究表明，重復(fù)即時測量可能誘發(fā)目標(biāo)變量陽性結(jié)果或增強被試者反應(yīng)性，從而影響試驗結(jié)果[36]。同時，精神障礙病人在進行EMA 研究時會報告較重的負(fù)擔(dān)，雖然這種負(fù)擔(dān)并不消極，也沒有影響病人依從性，但病人高依從性可能與每次自我報告后會獲得報酬有關(guān)，將增加研究成本[37]。此外，EMA 研究中研究者需在一段時間內(nèi)對被試者進行重復(fù)取樣，往往會產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，樣本量過大會難以進行質(zhì)量控制，且由于大多數(shù)EMA 研究需要與移動設(shè)備結(jié)合，在實施過程中可能存在技術(shù)操作困難及設(shè)備故障等問題，需要專業(yè)技術(shù)人員配合。

5 小結(jié)

EMA 廣泛用于精神障礙各領(lǐng)域，其應(yīng)用靈活，且作為傳統(tǒng)評估方法的補充，不僅可以作為獨立測量工具，也可以與量表或客觀測量工具聯(lián)合使用。EMA 可以幫助研究者理解癥狀之間的關(guān)系，探索隨時間推移各變量間的動態(tài)本質(zhì)，了解被試者的隱性思維、行為模式及癥狀變化軌跡，闡明其心理過程和作用機制等，不僅適用于治療前干預(yù)方案的制定，也可用于治療后干預(yù)效果的評估。研究者可以在借鑒國外已有成果的同時結(jié)合我國社會文化背景豐富EMA 相關(guān)研究，從而為精神障礙病人帶來更大益處。