骨科病人決策輔助工具的應(yīng)用進(jìn)展

姚明鶴，娜飛沙·吐爾遜，張彥龍，李 靜，卿 平*

1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院,四川110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院

近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)獲取變得更加容易，病人參與自身疾病診療方案決策的意愿也越來(lái)越強(qiáng)烈。在以往的醫(yī)患關(guān)系中，病人不得不接受醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的決策模式正受到越來(lái)越多的質(zhì)疑。醫(yī)患共享證據(jù)信息、共同選擇診療方案的共享決策（shared decision making，SDM）模式是改變現(xiàn)狀、滿足病人意愿的有效方法[1]，而能否將最佳證據(jù)信息提供給病人，并以最有助于病人理解的形式傳遞則是影響決策質(zhì)量的重要因素，這一證據(jù)信息及其表現(xiàn)形式即病人決策輔助工具（patient decision aid,PtDA）[2]。目前已有PtDA 在骨科臨床使用，且專家對(duì)其適用范圍、使用效果和影響因素等進(jìn)行了深入研究[3‐21]。為考查PtDA 在臨床科室使用的具體形式、內(nèi)容、范圍以及意義，現(xiàn)以骨科為例進(jìn)行綜述，以期促進(jìn)共享決策在我國(guó)的廣泛開展，提高醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度。

1 共享決策與PtDA

共享決策是指醫(yī)患雙方在充分考慮病人價(jià)值取向、偏好及物質(zhì)條件，討論可供病人選擇的多種治療方案及其利弊之后，共同做出決策的過(guò)程，是踐行“以病人為中心”和循證醫(yī)學(xué)理念最為理想的診療決策模式[22]。盡管以共享決策為目標(biāo)的培訓(xùn)項(xiàng)目已在許多國(guó)家開展，但其臨床實(shí)際應(yīng)用仍然較少。為了輔助醫(yī)務(wù)人員和病人實(shí)施共享決策，PtDA 應(yīng)運(yùn)而生。PtDA 一方面通過(guò)給病人提供足夠的信息，為病人參與醫(yī)療決策提供支持；另一方面幫助病人形成對(duì)治療方案的傾向，促進(jìn)共享決策的實(shí)現(xiàn)，提高決策質(zhì)量[23]。它是促進(jìn)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度的有力工具。

2 骨科PtDA 的內(nèi)容與形式

O'Connor 等[24]認(rèn)為，盡管不同PtDA 的理論框架、媒介和使用方式各不相同，但通常包含3 個(gè)關(guān)鍵要素。①提供信息：對(duì)于病人罹患的骨科疾病，PtDA 提供了高質(zhì)量的最新信息，包括可供選擇的治療方案及其預(yù)后，某一結(jié)果出現(xiàn)的可能性以及相關(guān)證據(jù)的可信度，其以均衡的方式向病人呈現(xiàn)各種診療方案信息，以盡量保證PtDA 不帶傾向性。②明確價(jià)值取向：病人的價(jià)值取向表現(xiàn)為病人對(duì)不同診療方案的喜好不同。PtDA 向骨科病人說(shuō)明不同診療方案對(duì)病人生理、心理乃至社會(huì)方面的影響；同時(shí)，PtDA 也列舉其他骨科病人出于自身不同價(jià)值取向而選擇不同治療方案的事例，使病人明白其價(jià)值取向與最終決策相關(guān)聯(lián)；此外，有些PtDA 還會(huì)列舉各種可能的治療結(jié)果，讓病人從自身角度進(jìn)行評(píng)分。這種方式一方面可以促使病人在決策前進(jìn)行充分考慮；另一方面，病人的評(píng)分直接表達(dá)了其價(jià)值取向，可以幫助醫(yī)務(wù)人員和病人家屬直觀地了解病人想法。③引導(dǎo)思考與交流：PtDA 引導(dǎo)骨科病人與醫(yī)務(wù)人員和病人家屬交流價(jià)值取向和個(gè)人觀點(diǎn)，并可增強(qiáng)病人參與決策的信心和技巧?？梢姡强芇tDA 有別于一般骨科健康教育。一般骨科健康教育通常只包含病人已決定接受的某一種治療方案的信息，而PtDA 則提出多種治療方案相關(guān)信息供病人比較和選擇[24]，引導(dǎo)病人參與決策。

高質(zhì)量的PtDA 內(nèi)容應(yīng)兼具全面性、循證性和時(shí)效性的特點(diǎn)。為了規(guī)范PtDA 內(nèi)容、開發(fā)流程、實(shí)施及評(píng)估方法，從而提高PtDA 的質(zhì)量和效力，國(guó)際病人決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組織于2005 年對(duì)14 個(gè)國(guó)家的122 位利益相關(guān)方進(jìn)行專家咨詢，形成PtDA 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（international patient decision aid standards，IPDAS）。在過(guò)去的十幾年間，這一標(biāo)準(zhǔn)不斷被改進(jìn)和更新[25]。目前最新版本為IPDAS 4.0，且該版本標(biāo)準(zhǔn)已形成中文版引進(jìn)我國(guó)[26]。

目前開發(fā)的骨科PtDA 有多種形式，包括紙質(zhì)材料[6]、視 頻[6]、訪 談[8]、電 子 問(wèn) 卷[27]、授 課[18]、電 話 指 導(dǎo)[28]等，具體使用形式應(yīng)依據(jù)骨科病人習(xí)慣而定，以高效、準(zhǔn)確地傳遞內(nèi)容。PtDA 既可以在診視之前或診視過(guò)程中使用，也可以在診視之后向骨科病人提供。它是對(duì)醫(yī)生診視病人的有效補(bǔ)充，但不能代替醫(yī)生問(wèn)診過(guò)程[29]。

3 PtDA 在骨科的應(yīng)用范圍

PtDA 通常是在病人面對(duì)多個(gè)醫(yī)學(xué)上都合理的治療方案，出現(xiàn)選擇困難或決策沖突的情況下使用[30‐31]。如髖、膝關(guān)節(jié)炎等既可以選擇手術(shù)治療，也可以選擇非手術(shù)治療，病人對(duì)此常常難以抉擇，需要應(yīng)用PtDA 幫助做出適合自身的決策。然而，由于共享決策具有需要病人了解治療方案、醫(yī)患充分溝通并共同決策的特點(diǎn)，PtDA 不適合緊急的、威脅生命的疾病診治決策，而是通常使用在為提高病人生活質(zhì)量進(jìn)行的擇期手術(shù)決策中[29]。骨科疾病主要涉及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，其診療方案決策是PtDA 的適用范圍。

根據(jù)加拿大渥太華醫(yī)院研究機(jī)構(gòu)（The Ottawa Hospital Research Institute）的PtDA 網(wǎng)站收錄 情況[32]，已開發(fā)PtDA 的骨科疾病包括跟腱斷裂、腰痛、骨感染、腕管綜合征、掌腱膜攣縮癥、網(wǎng)球肘、髖部骨折、跖筋膜炎、椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷、膝關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、脊柱側(cè)彎、肩袖疾病和足趾疾病等，其中大部分PtDA 來(lái)自非營(yíng)利機(jī)構(gòu)Healthwise[33]，其形式主要是網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷。目前，骨科領(lǐng)域的PtDA 臨床研究多涉及髖膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等骨科常見疾病的手術(shù)與非手術(shù)治療方案決策。

4 PtDA 在骨科應(yīng)用的意義

4.1 提高醫(yī)患溝通質(zhì)量 PtDA 可以提高醫(yī)患溝通質(zhì)量。其原因可能為使用PtDA 后，病人醫(yī)學(xué)知識(shí)有所增加，價(jià)值取向更加明確，從而能更積極參與決策過(guò)程。Bozic 等[13]將123 例髖、膝關(guān)節(jié)炎病人隨機(jī)分為兩組，在首次就診前采用PtDA 視頻對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行干預(yù)，并通過(guò)電話指導(dǎo)病人列出問(wèn)題清單；對(duì)照組以健康教育材料進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人提出的問(wèn)題更加合適，與醫(yī)生交流效率更高，醫(yī)生對(duì)整個(gè)交流過(guò)程更加滿意；但兩組在交流時(shí)長(zhǎng)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，Boland 等[11]對(duì)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行亞組分析，對(duì)照組使用常規(guī)教育材料，試驗(yàn)組接受PtDA 教育，結(jié)果顯示對(duì)照組向醫(yī)生咨詢時(shí)間較短的病人做出高質(zhì)量決策的比例低于咨詢時(shí)間較長(zhǎng)的病人，試驗(yàn)組向醫(yī)生咨詢時(shí)間較短的病人和咨詢時(shí)間較長(zhǎng)的病人做出高質(zhì)量決策的比例均較高，二者比例較為接近，提示PtDA 可以降低醫(yī)患交流時(shí)間不足的不利影響。

4.2 幫助病人選擇合適的治療方式 PtDA 可以減少猶豫不決病人的數(shù)量，并幫助病人做出符合其價(jià)值取向的醫(yī)療決策。Lurie 等[21]調(diào)查了2 505 例罹患腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄或退行性腰椎滑脫病人的治療方案傾向，之后向病人提供PtDA 視頻并再次調(diào)查，比較觀看視頻前后病人的傾向變化，結(jié)果顯示，86%的病人觀看了視頻，與未觀看的病人相比，觀看視頻的病人傾向發(fā)生改變的比例更高，且形成了更為確定的傾向；在之前沒(méi)有傾向的病人中，49%的病人形成了傾向，且傾向于手術(shù)與非手術(shù)治療的病人比例均衡。在手術(shù)治療決策方面，PtDA 可以使病人對(duì)手術(shù)療效的預(yù)期更切合實(shí)際。Arterburn 等[12]對(duì)978 例45 歲及以上的髖、膝關(guān)節(jié)炎門診病人進(jìn)行觀察研究，在病人首次就診前采用PtDA 視頻聯(lián)合與之配套的教育小冊(cè)子進(jìn)行干預(yù)，隨訪180 d 后發(fā)現(xiàn)，決定接受手術(shù)的病人數(shù)量下降38%。Stacey 等[6]納入343 例中重度髖、膝關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，試驗(yàn)組采用PtDA 視頻和小冊(cè)子進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組則接受常規(guī)健康教育，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人手術(shù)率比對(duì)照組低14%[11]。同時(shí)，PtDA 也可以提高有必要接受手術(shù)的病人的手術(shù)意愿。Weng 等[16]對(duì)照研究了罹患重度膝關(guān)節(jié)炎的48 例白種人和54 例非洲裔男性病人對(duì)PtDA 視頻和個(gè)人關(guān)節(jié)炎病情報(bào)告的接受和理解程度，以及對(duì)手術(shù)結(jié)果期望值的變化，結(jié)果表明，學(xué)習(xí)后非洲裔病人對(duì)術(shù)后疼痛緩解和功能恢復(fù)的期望值提高，達(dá)到了與白種人基本一 致的水 平。Ibrahim 等[3‐4]分 別 對(duì)639 例 非 洲裔 退 伍軍人膝關(guān)節(jié)炎病人和336 例50 歲及以上罹患膝關(guān)節(jié)炎的黑色人種病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2 項(xiàng)試驗(yàn)中，PtDA 都使病人表現(xiàn)出更強(qiáng)的手術(shù)意愿，其中針對(duì)黑色人種病人的試驗(yàn)顯示，隨訪期內(nèi)試驗(yàn)組病人手術(shù)率與對(duì)照組相比提升85%[4]。

4.3 提高醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度 為研究PtDA 在骨科護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用效果，劉洪娟等[18‐19]根據(jù)PtDA的概念，以循證為基礎(chǔ)，參考相關(guān)文獻(xiàn)，制作了關(guān)節(jié)置換的PtDA，其采用PPT 授課方式在術(shù)前談話前對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，研究納入60 例擬進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換的病人，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上借助上述PPT 授課，結(jié)果表明，試驗(yàn)組病人的實(shí)際決策參與程度較高，術(shù)后焦慮有所緩解，出院后的精神健康狀況得到改善；試驗(yàn)組病人出院1 個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組。

4.4 有利于降低醫(yī)療費(fèi)用 PtDA 有助于實(shí)現(xiàn)共享決策，可減少偏好敏感型手術(shù)，降低入院率和總體醫(yī)療費(fèi)用。Arterburn 等[12]在與髖、膝關(guān)節(jié)炎病人的溝通中引入PtDA，醫(yī)療成本下降12%～21%。其原因可能是病人一旦完全了解了偏好敏感型手術(shù)的利與弊，選擇手術(shù)的傾向就會(huì)減少。Trenaman 等[7]針對(duì)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6]進(jìn)行成本效益分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比手術(shù)率下降，且在健康結(jié)果相似的情況下，試驗(yàn)組每例病人平均節(jié)省了560 加元。

5 影響PtDA 在骨科應(yīng)用的因素

5.1 PtDA 的設(shè)計(jì)與形式 PtDA 的設(shè)計(jì)直接影響病人對(duì)信息的接受和理解。已有研究發(fā)現(xiàn)，在向病人傳達(dá)研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果時(shí)，點(diǎn)陣和條狀圖等圖像比較直觀，易于理解。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)選擇合適的種類，如絕對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（如絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率）比相對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（如相對(duì)危險(xiǎn)度降低率）更能讓病人理解治療方法的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)減少或避免單獨(dú)使用“高風(fēng)險(xiǎn)”之類的定性描述而不作進(jìn)一步說(shuō)明，以避免表述含糊導(dǎo)致病人不解和不滿[34]。

PtDA 的形式也影響其應(yīng)用效果。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，與單純的紙質(zhì)材料相比，病人對(duì)PtDA 視頻的接受程度更高[16,35‐37]。網(wǎng)絡(luò)PtDA 具有成本低廉、易于編輯和更新、與病人互動(dòng)性高、不受地點(diǎn)限制等優(yōu)勢(shì)[38]，但部分老年病人在電腦和網(wǎng)絡(luò)使用方面存在困難，因而對(duì)網(wǎng)絡(luò)PtDA 較為抵觸[39]。因此，在設(shè)計(jì)PtDA 形式時(shí)應(yīng)充分考慮目標(biāo)病人群體對(duì)形式的需求。

5.2 病人因素 已有研究表明，病人對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)與病人年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)狀況、社交情況、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)種類等有關(guān)[5‐6,9,13,16]，這些因素同時(shí)影響病人對(duì)治療方案的傾向性，PtDA 的應(yīng)用效果也受上述病人人口學(xué)特征影響。

PtDA 的意義在于幫助病人參與決策，故病人參與決策的積極程度也會(huì)影響PtDA 的應(yīng)用。已有調(diào)查顯示，大部分病人都希望參與醫(yī)療決策，只有7%的病人希望完全由醫(yī)務(wù)人員決策。但實(shí)際中，61%的病人對(duì)目前完全或絕大部分由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行決策的情形感到滿意，使得病人不愿意在醫(yī)療決策中采取更為積極的態(tài)度[40]。

5.3 醫(yī)務(wù)人員因素 一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的意見調(diào)查顯示，79%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)PtDA 持積極態(tài)度[37]。但增加門診工作負(fù)擔(dān)以及不能保證及時(shí)更新是限制其使用的主要障礙。此外，醫(yī)務(wù)人員對(duì)PtDA 在臨床使用的擔(dān)憂還包括PtDA 的額外花費(fèi)、不能做到個(gè)性化地針對(duì)每例病人、在臨床中使用所帶來(lái)的法律問(wèn)題、使用PtDA 可能使醫(yī)務(wù)人員被排除在決策過(guò)程之外等[37,41]。針對(duì)我國(guó)一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)PtDA 的態(tài)度調(diào)查顯示，超過(guò)90%的醫(yī)務(wù)人員支持PtDA 的推廣應(yīng)用，半數(shù)以上的醫(yī)務(wù)人員對(duì)PtDA 的積極效果表示認(rèn)可，約25%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其負(fù)面影響表示擔(dān)憂[42]。

5.4 制度與文化因素 世界衛(wèi)生組織病人安全聯(lián)盟（World Alliance for Patient Safety）提倡發(fā)揮病人及其家屬在醫(yī)療決策方面的作用，以此改善醫(yī)療服務(wù)[43]。2019 版“中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病人安全目標(biāo)”也提出，應(yīng)為病人提供多種方式與途徑參與醫(yī)療照護(hù)過(guò)程，協(xié)助其正確理解與選擇診療方案[44]。但目前僅有少數(shù)國(guó)家專門開展了針對(duì)住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的共享決策交流技能培訓(xùn)，且僅憑交流技能仍然難以完全實(shí)現(xiàn)共享決策。通過(guò)應(yīng)用PtDA 實(shí)現(xiàn)共享決策需要醫(yī)務(wù)人員、病人及社會(huì)文化接受PtDA[23]，同時(shí)還需要制定與PtDA 使用相關(guān)的激勵(lì)辦法，使PtDA 以合適的方式融入現(xiàn)有醫(yī)療體系和臨床實(shí)踐中[45‐47]。

6 小結(jié)

使用PtDA 的共享決策模式比傳統(tǒng)醫(yī)療決策模式更具優(yōu)勢(shì)，但在現(xiàn)階段，PtDA 的應(yīng)用還受到各方面因素影響，將國(guó)外已有PtDA 引入我國(guó)雖然較便捷，但由于文化背景差異，PtDA 的內(nèi)容和使用對(duì)象等可能存在不適用，故其還需進(jìn)一步予以研究、完善。