醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策存在的問題分析與對(duì)策

范白春，毛孟勤

（1.解放軍第985醫(yī)院，山西 太原；2.原濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部軍人保險(xiǎn)基金管理中心，山東 濟(jì)南）

0 引言

在新形勢下，政府將“有病就醫(yī)”定為社會(huì)發(fā)展目標(biāo)，醫(yī)療保障局制定一系列新政策。普及醫(yī)保服務(wù)時(shí)代到來也給醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理帶來挑戰(zhàn)。其中，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一員必須承擔(dān)新責(zé)任，解決各種醫(yī)保問題，并參加到醫(yī)保管理工作中去[1]。實(shí)際上，由于護(hù)士不熟悉醫(yī)保管理，往往面臨著與醫(yī)保有關(guān)護(hù)患糾紛，采取有效措施及時(shí)解決這些護(hù)患糾紛。此外，在影響醫(yī)保管理質(zhì)量同時(shí)，醫(yī)院管理整體質(zhì)量也沒有得到應(yīng)有的保證，從而損害醫(yī)院的外部形象。因此，需要采取有效的戰(zhàn)略來解決與醫(yī)療有關(guān)的護(hù)患糾紛，并改善醫(yī)保管理。

1 存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的問題

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出由目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供的醫(yī)療服務(wù)支付，現(xiàn)階段，少數(shù)目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策。主要活動(dòng)包括分解住院、放寬入院條件、停床住院、不合理的檢查和治療等問題，這增加病人自費(fèi)的負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的壓力，其中主要問題如下。

1.1 醫(yī)保定額結(jié)算機(jī)制與醫(yī)療需求相矛盾

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系例，由于信息在醫(yī)療服務(wù)的供求方面的不對(duì)稱性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于交易支配地位，成為醫(yī)療服務(wù)的提供者和創(chuàng)造者，具備影響醫(yī)療服務(wù)需求能力，為指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場提供基礎(chǔ)體制和機(jī)會(huì)[2]。誘導(dǎo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求增長以及由此產(chǎn)生，甚至產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)。定額支付制度主要目的是通過控制醫(yī)院來加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用限制。這種方式將責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)保局轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，使醫(yī)院不僅成為醫(yī)療服務(wù)提供者，而且也是過度開支責(zé)任方。為限制配額，醫(yī)院只能保證被保險(xiǎn)人最基本的醫(yī)療需求，不能向其提供新高水平、尖端和新穎的醫(yī)療服務(wù)，在此之中，被保險(xiǎn)人也不完全理解服務(wù)，而且極易造成醫(yī)患矛盾。因此，醫(yī)院面臨著投保人日益增加的醫(yī)療需求與配額限制之間的新的矛盾。

1.2 醫(yī)保工作者素質(zhì)參差不齊

醫(yī)保的開展順利與否都將直接影響到醫(yī)院未來發(fā)展和生存，醫(yī)保工作作為一項(xiàng)涉及衛(wèi)生系統(tǒng)所有方面的非常政治性的工作，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員必須更好地解醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容。但是，目前醫(yī)保政策涉及諸多方面，隨著實(shí)際多方面改革，不斷推行新政策，醫(yī)務(wù)人員每天都要提供重型醫(yī)療服務(wù)，而且沒有足夠醫(yī)保政策知識(shí)。

1.3 醫(yī)?；颊叱鲈豪щy

為確保合理使用和分配醫(yī)療資源，在一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院接受治療的主要病人群體病情穩(wěn)定較輕，而在三級(jí)醫(yī)院接受治療病人病情則是較為困難，這也是三級(jí)醫(yī)院評(píng)估中平均住院天數(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)。部分病人在病情得到控制和達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后仍不能及時(shí)離開醫(yī)院，并強(qiáng)調(diào)其需要加強(qiáng)治療，而另外一部分病人應(yīng)病情影響不愿回歸家庭，如患有腦血管病、部分癱瘓或其他影響其日常生活的疾病等患者。浪費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，甚至因?yàn)樗麄儫o床位，給部分病人造成嚴(yán)重后果[3]。

2 存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的問題對(duì)策

按照上述問題制定具體對(duì)策，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理問題和原因的分析表明，在目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面需要采取以下措施。

2.1 加大宣傳力度，緩解醫(yī)患矛盾

醫(yī)保政策推廣工作通過各種方式進(jìn)行，借助如新媒體、現(xiàn)場解釋和宣傳手冊(cè)等手段，向所有部門分發(fā)有關(guān)的管理文件、要求所有醫(yī)院工作人員達(dá)成共同醫(yī)院等。盡快掌握新概念，以確保管理?xiàng)l例安全有效實(shí)施。在醫(yī)院安裝特殊醫(yī)保標(biāo)志，散發(fā)傳單，耐心地向患者解釋，提高透明度，提高公眾對(duì)政策的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳，減少醫(yī)生與病人之間的矛盾。為響應(yīng)新醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施和醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄公開，醫(yī)療保險(xiǎn)中心小幅度增加醫(yī)療保險(xiǎn)配額，以降低醫(yī)院對(duì)新版本《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》有限要求壓力。醫(yī)院醫(yī)保部門與醫(yī)院信息科密切合作，制定一項(xiàng)周密實(shí)施計(jì)劃，指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)[4]。信息科在醫(yī)院電腦中引入“自費(fèi)”的門診藥品預(yù)警系統(tǒng)，僅用于門診病人。如：“急救”類、“工傷”類、“疾病”特定種類都被稱為限病種類。醫(yī)保辦公室編制一份“僅限于醫(yī)療保險(xiǎn)的疾病類型藥品手冊(cè)”，分發(fā)給臨床服務(wù)部門。技術(shù)科在電腦中制作相應(yīng)程序。在輸入藥物后，醫(yī)務(wù)人員必須查閱該手冊(cè)，并按照規(guī)定準(zhǔn)確地服藥，主管醫(yī)生將對(duì)不符合規(guī)定的藥品負(fù)責(zé)。

2.2 對(duì)醫(yī)保工作者進(jìn)行政策培訓(xùn)

所有醫(yī)保工作均接受培訓(xùn)，通過全面和有組織培訓(xùn)引入新醫(yī)療保險(xiǎn)政策。將醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本知識(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身內(nèi)部運(yùn)行結(jié)構(gòu)實(shí)際信息相結(jié)合，開發(fā)一套適應(yīng)自身運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，以與公共海報(bào)宣傳，并在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)主頁上放置一個(gè)可下載電子版本，以鼓勵(lì)工作人員在業(yè)余時(shí)間內(nèi)熟悉。對(duì)咨詢費(fèi)用與急診服務(wù)、兒科等方面醫(yī)療問題進(jìn)行培訓(xùn)，視服務(wù)具體部分或內(nèi)容而定，如普通醫(yī)療保險(xiǎn)，并應(yīng)在這方面對(duì)該部門工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。個(gè)人疾病，如腫瘤、血紅蛋白、心臟病等，應(yīng)提高相關(guān)服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員在規(guī)章和管理方面的專業(yè)素質(zhì)。

2.3 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬思想工作的執(zhí)行

注意病人及其家人的意識(shí)形態(tài)工作。目前，出院問題沒有全面有效的解決辦法。雖然有一些規(guī)定允許尚未離開醫(yī)院的病人在出院醫(yī)療證明簽發(fā)后自費(fèi)從醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為治療，但有些醫(yī)院擔(dān)心一旦采取這一措施，病人就不會(huì)支付不適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用，從而引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)院應(yīng)注意對(duì)這些病人進(jìn)行健康教育，以獲得患者理解[5]。目前出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一和出版的目的是使病人全面解他們出院能力，并為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生管理部認(rèn)識(shí)到有必要進(jìn)一步完善《投保人行為守則》，例如建立醫(yī)療信貸制度或黑名單制度，以限制某些投保人的違法行為[6]。

3 結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)保障的不斷進(jìn)步，醫(yī)保制度也被列為國家在國民生活改革領(lǐng)域的一項(xiàng)重大舉措，是衛(wèi)生制度改革的一個(gè)重要組成部分[7]。作為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是改革先行單位，很難繞過醫(yī)療保險(xiǎn)作為提供護(hù)理和調(diào)整費(fèi)用規(guī)定。雖然存在許多問題，但隨著政策的改進(jìn)和協(xié)調(diào)努力的開展，這些問題正在逐案處理，并為人民的健康和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供強(qiáng)有力的保障。