運用氣機升降理論論治頑固性頻發(fā)咳嗽

張雁 周慶偉

氣是構成宇宙萬物的原始物質，氣的運動謂氣機，氣機的表現(xiàn)形式是升降出入，氣機升降理論是中醫(yī)學從動態(tài)的角度出發(fā)，對人體臟腑的生理、病理及整個機體生命活動的高度概括，貫穿于中醫(yī)學的各個方面[1]?？人灾饕蚍螝庑凳С６l(fā)，是肺系疾病的主要特征，陳修園[2]認為“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。且有文獻研究與咳嗽相關的臟腑主要有：肺、肝、脾、胃[3]，可見他臟氣機升降失常亦會影響到肺發(fā)生咳嗽。頑固性頻發(fā)咳嗽多表現(xiàn)為咳聲頻繁，不能控制，影響生活，呼吸困難等癥狀，病機錯綜復雜，病程遷延，纏綿難愈，往往累及他臟，影響機體氣機升降。因此治療時要從整體入手。本文以氣機升降理論為要，介紹單純應用中醫(yī)藥治療頑固性頻發(fā)咳嗽。

1 肺受病則一身之氣皆失其順降之機，肺氣宣降正常，咳嗽自止

肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，直接與外界相連，通過正常的氣體交換實現(xiàn)宣發(fā)肅降。肺系疾病，首要表現(xiàn)為氣機升降出入失常，因此治療時重在恢復其氣機升降平衡。肺居高位，為嬌臟，易受六淫邪氣侵襲，影響肺氣宣發(fā)肅降而咳嗽?！翱人砸蛔C……一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”，外感咳嗽多為六氣太過，感受四時不正之邪而發(fā)，郁閉肺氣；內(nèi)傷者多涉及其他臟腑，通降失常，其中最易受累的為大腸，肺與大腸相表里，以通為用，以降為順，大腸的傳導功能有賴于肺氣的肅降，肺氣不降，腑氣不通，郁而化熱導致惡性循環(huán)，濁氣不降反升而咳。肺主一身之氣，上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻，肺受病則一身之氣皆失其順降之機。正如《醫(yī)門法律》云：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利，肺氣壅濁，則周身之氣易致橫逆而犯上?！币虼嗽谥委煼蜗导膊r，要學會利用中藥的升降浮沉之性，糾正疾病氣機升降趨向[4]，使用升降藥對往往能達到事半功倍的效果。郭琰等[5]對杏仁和桔梗升降藥對祛痰作用的實驗也為此理論提供了有力的證據(jù)。

清濁升降，皆出于肺，頑固性頻發(fā)咳嗽源于肺氣失于宣降，表現(xiàn)為頻頻咳嗽，使用杏仁、桔梗藥對升降肺氣，及紫菀、款冬花藥對止咳，肺氣宣降正常，咳嗽自止。

2 肝從左而升，肺從右而降，升降相因，氣機周運不休，臟腑安和

《素問·刺禁論篇》：“肝升于左，肺藏于右?！逼渑c現(xiàn)代解剖學理論相反，然而從四時五臟陰陽的觀念出發(fā)，對肝肺生理特性進行判斷，“肝為剛臟”“肺為嬌臟”，體現(xiàn)了肝升肺降的性質[6]，符合肝左肺右一說。從生理功能來說，肝主升主動，疏泄氣機，調(diào)暢情志，肝氣以上升為順，肺主肅主降，肺氣以下降為順，氣機降暢，氣血流行，臟腑安和。肝與肺是人體臟腑的“小升降”，實際也是氣血的升降，肝藏血，主升發(fā)，肺主氣，司肅降，氣機運動左半圓的溫升需賴肝木的溫升，右半圓的涼降必依肺金的順降。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，還能夠協(xié)調(diào)脾胃升降，促進脾胃運化，肝氣郁結，橫逆犯土，導致脾胃升降失常；肺主一身之氣，肺的肅降也會影響胃的降濁，由此可見，肝升肺降是構成全身氣機調(diào)暢的重要環(huán)節(jié)[7]。由于肝性剛急，在病理過程中肝升太過以致肺降無權，氣機失調(diào)會出現(xiàn)干咳；肝喜條達惡抑郁，肝氣郁結，肺金制肝太過時整體氣機降多升少亦可造成郁滯不通從而出現(xiàn)咳嗽[8]。肝主疏泄，孔令詡認為當今社會競爭日劇，人們心理壓力日增，心態(tài)難于平衡，而致病涉肝木居多，故論治咳嗽往往不離肝[9]。路志正認為肝咳在臨床最為常見，咳嗽從肝論治肺之氣機順暢，宣發(fā)肅降自得其道，清濁自分，呼吸自順，肝氣調(diào)達則周身舒暢[10]。

頑固性頻發(fā)咳嗽西醫(yī)認為是氣道痙攣，中醫(yī)認為肝木之臟，在氣為風，故辨為“風”，內(nèi)風上逆則頻頻咳嗽，故多用祛風之品，蟬蛻、蜈蚣走竄祛風使氣機順暢，白芍柔肝陰放止肝陽上亢犯肺。肝肺兩和，升降得宜。

3 脾胃是氣機升降的樞紐，恢復脾升胃降，則人體臟腑、氣血運行功能正常

人身心肺在上，行營衛(wèi)而光澤于外，肝腎在下，養(yǎng)筋骨而強壯于內(nèi)，又必賴脾胃在中，傳化精微以溉四旁，若脾胃之氣一傷，則四臟皆失其所?？梢娕K腑升降的軸心在于脾胃。正如《四圣心源》所說“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運也……中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”[11]軸運輪行，輪運軸行，此生理也；軸不旋轉，輪不升降，此病理也。脾胃作為氣機升降的樞紐，既助氣血運行，又助津液的生成、轉化與代謝。然而脾常陽氣不足易陷，胃常濁陰阻滯，脾胃作為全身的中軸，壅塞不通，濁氣不降反升，上逆于肺而發(fā)咳嗽，或津液代謝輸布障礙，水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)生，甚至瘀血阻滯，氣郁痰阻，阻遏肺氣，宣降失調(diào)，發(fā)為咳喘。因此臨證要順應升降之性，審證求因，治脾升發(fā)陷滯之陽氣，通陽化濕，治胃和降通利阻滯之濁陰，助濁下行[12]。王旭光等[13]在肺病治療中兼顧脾升胃降，一方面，肺病從脾胃治療，可以培土生金，促進肺病治愈；另一方面，脾胃升降有序，肺宣發(fā)肅降才能正常，肺生理功能才能恢復。

脾胃與肺經(jīng)絡相連，頑固性頻發(fā)咳嗽，單純調(diào)理肺氣宣降效不佳時，可從調(diào)理脾胃氣機入手，旋覆花、代赭石降胃氣，中焦?jié)駸峥捎么簏S降濁陰，通利水谷，從而升清陽。升脾降胃，清升濁降，咳嗽自愈。

4 腎為氣機升降的根本，肺腎同調(diào)，氣有所根，氣不上逆則不咳

腎為先天之本，腎藏精，精化元氣，提供生命所需。腎為氣之根，是氣機升降的原動力，腎水溫升則脾轉肝升，于是水升火降。腎陽命火發(fā)動，中土樞軸轉動，致使肝脾溫升而心肺涼降。腎氣腎陽的充足在機體正常生理活動中起著重要作用?！度数S直指方》指出：“腎氣虧虛，下元不固，藏納失職，氣不歸窟，致氣升上逆，或陰損于下，則孤陽浮于上，虛火上炎，或陽虛水泛為痰，上逆于肺致咳致喘也?！狈文I母子相及，金水相生，肺為氣之主，主宣發(fā)與肅降，腎為氣之根，主封藏與攝納，肺主肅降的功能就是有賴于腎氣及腎陰、腎陽的促進。腎氣充足，封藏攝納有權，肺吸入的自然界之清氣通過肅降作用納于腎中，維持呼吸深度，不致于肺氣呼氣太過，使肺氣脫失，并維持呼吸運動規(guī)律有序[14]。腎氣不足，攝納無權，則可出現(xiàn)肺氣虧虛，肅降失職，肺氣逆于上所致氣短喘促，咳嗽。腎氣腎陽不足甚至會影響肝及脾胃功能的正常運轉，久病及腎，腎臟常為諸臟腑疾病的最終轉歸，在治療長期咳嗽要抓住其根本，辨證論治，方能取得相應療效[15]。

頑固性頻發(fā)咳嗽病程一般較長，治療時要補腎陽，固腎氣，使氣有定所，使用肉桂、補骨脂、川牛膝等溫腎陽，補腎氣。金水相生，呼吸乃和。

5 驗案舉隅

患者，男，47歲，2019年9月25日因“干咳2月余”就診。近來無明顯原因漸起咳嗽，咳聲頻繁，不能控制，此伏彼起，氣短氣急，偶有呼吸困難，口干口渴，小便短少，大便干，飲食、言語均受影響，晝夜不能寐，情緒焦慮。舌黯紅、苔薄干，脈細數(shù)。一診予方藥養(yǎng)陰清肺止咳，輔以降胃氣，予北沙參20 g、南沙參20 g、麥冬20 g、陳皮12 g、黃芩10 g、蜜紫菀12 g、蜜款冬花20 g、白前20 g、蜜枇杷葉12 g、旋覆花18 g、煅赭石30 g、蟬蛻12 g、炒僵蠶20 g、白芍30 g、甘草6 g。2019年10月2日二診：口干口渴好轉，仍頻頻咳嗽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，予方藥清利中焦?jié)駸?，輔以解痙柔肝，改為三仁湯加減，加炒僵蠶20 g、白芍30 g、蜈蚣2條。2019年10月11日三診：咳嗽頻次較前減少，焦慮減輕，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。調(diào)整方藥升降散加減。2019年10月18日四診：咳嗽有所減輕。效不更方。2019年10月25日五診：郁熱得解，受風后咳嗽又發(fā)，予牽正散祛內(nèi)外風加溫補腎陽為主。2019年11月08日六診：患者癥狀基本消失，舌苔薄白，脈和緩，守上方加補骨脂。后電話隨訪，癥狀再無。

按 患者干咳2月余，現(xiàn)頻頻咳嗽上氣，口干汗出，呼吸困難，情緒焦慮，咽部偏紅，舌暗紅、苔薄干，脈細數(shù)。觀其體型偏胖，嗜食肥甘厚味，脾胃受損，胃氣不降上逆作咳，脾精不升無法濡養(yǎng)肺陰，則見肺陰虛之象，病情遷延，情緒焦慮，進一步影響肝的疏泄及調(diào)節(jié)情志功能。一診養(yǎng)陰清肺，和胃降逆，兼顧疏理肝氣。二診患者陰虛癥狀好轉，仍頻頻咳嗽，苔黃膩，脈滑數(shù)?？紤]中焦?jié)駸狃龆?，二診以宣暢氣機、清熱利濕為主。三診癥狀較前減輕，觀其舌苔仍是中焦郁熱之象，便秘。調(diào)整方藥以升降散加減[16]，升陽中之清陽，滌蕩腸胃，通利水谷，是以濁陰不降則清陽不升，又達釜底抽薪之功，行氣走竄，助清陽之氣上升，一升一降，內(nèi)外通和，氣順則咳止。四診郁熱清解尚半，咳時左脅部牽涉痛，全方仍以清熱為主，考慮患者病程日久，恐其傷肝腎，加川牛膝既補下元之虛又可引氣下行。五診因受風咳嗽又發(fā)，隨即調(diào)整方藥，以牽正散加減，祛內(nèi)外風邪，溫陽健脾除濕，同時輔以助氣行血，諸臟得以濡養(yǎng)則邪去正安。六診癥狀基本全部消失，予上方加補骨脂溫腎、補脾健胃鞏固治療。無論滋陰潤肺、和胃降逆、條達肝氣、補脾建中還是溫腎納氣，總以調(diào)理氣機，恢復氣機升降出入為要，以達表氣暢通，里氣條達的目的。

6 結語

“升降出入者，天地之體用……百病之綱領，生死之根基也”。氣機升降正常是人體生命活動的基石，臟腑氣機升降是為圓運動，氣機升降正常則為圓，運動圓為生理，運動不圓為病理，運動不圓用藥以回復其圓為醫(yī)理。肺居高位，其氣以下降為主，脾胃居中，脾升胃降，肝腎居下，肝氣宜疏，腎氣宜固。氣有升降轉樞，藥有升降浮沉，臨證要辨因求本，論治須因勢利導，恢復升降出入的自然趨勢，促進臟腑之間相互配合，從而維持臟腑正常功能。