蔡連香教授治療盆腔炎常用藥對拾萃

胥麗霞 黃欲曉 朱馥麗

蔡連香是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院婦科教授、研究員、博士生導師、首都國醫(yī)名師、全國第二、三、五屆老中醫(yī)藥專家學術經驗指導老師，懸壺近六十載，學驗俱豐。藥對是指臨床常用的、相對固定的兩味藥物的配伍組合，是方劑最小的組方單位，是在一定的理論基礎指導下對臨床經驗的高度總結。盆腔炎性疾病是婦科常見病多發(fā)病，尤其是慢性盆腔炎，存在反復發(fā)作、病程遷延、纏綿難愈的特點，嚴重影響患者生活質量和心理健康。蔡教授臨床中善于治療盆腔炎性疾病，其藥對的應用常起到錦上添花、事半功倍之功效，精于辨證，用藥靈動。筆者有幸侍診于側，現將蔡教授治療盆腔炎的常用藥對總結如下。

1 內服藥對舉例

1.1 黃芪和莪術

在急性盆腔炎的治療過程中，應用抗生素或苦寒藥物，不但傷及脾胃，還會郁遏陽氣，使得正氣虛損，無力御邪?！秼D人大全良方》云：“若其時勞力，則生虛熱，變?yōu)樘弁粗??！薄夺t(yī)林改錯》言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”過度疲勞、長期熬夜、精神壓力大、情緒緊張、久坐久站、房事不節(jié)等都是慢性盆腔炎反復發(fā)作的病因。蔡教授認為此類正虛邪戀、氣虛血瘀的盆腔炎，應以扶正祛邪、益氣活血為基本治則。常用藥對是黃芪—莪術。該藥對源自經典女科方“理沖湯”，張錫純有論“參、芪能補氣，得三棱、莪術以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺。元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術之力以消癥瘕，此其所以效也”，闡述了扶正祛邪的臨床思路。黃芪專補五臟之虛，莪術善破血行氣，正所謂不榮則補之，血瘀則通之。二者配伍屬于補瀉配對，補正不留邪，祛邪不傷正[1]，補中有行，行中補之。慢性盆腔炎主要病理改變?yōu)榕枨痪植垦仔詽B出、周圍組織破壞、廣泛黏連、增生及瘢痕形成，其發(fā)病機制與血液循環(huán)障礙和機體免疫功能低下或紊亂有關[2]，現代藥理研究表明[3]黃芪補氣之功能與其增強免疫功能、強心和增強胃腸功能有關，并能促進造血，具有抗病毒作用。莪術油可抑制多種細菌和病毒的生長，能增強免疫力[4]，其中莪術二酮有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用[5]。

所有痛證無外乎虛實二端，不榮或不通均可致痛，尤其是慢性盆腔炎患者，病程遷延難愈，久病多虛，不榮則痛；久病多瘀，不通則痛。蔡教授認為扶正藥可刺激機體調節(jié)免疫力，活血藥可提高改善盆腔血流情況，減輕盆腔炎性滲出，從而降低慢性盆腔炎復發(fā)率，減輕臨床癥狀。故黃芪—莪術藥對的精髓在于扶正祛邪同行，益氣活血并存。蔡教授在臨證中生黃芪用量15～30 g，氣虛明顯者可重用到60 g，莪術常用6～12 g。蔡教授認為，臨床上慢性盆腔炎常因病久而情志不遂，肝氣郁滯，木旺克土，可伴隨出現腹脹、噯氣、食欲不振等肝郁脾虛證候。莪術屬肝、脾二經，既入氣分又入血分，醋莪術更入肝經，疏肝理氣，可減輕患者消化道癥狀，改善生活質量。

1.2 重樓和連翹

蔡教授常用重樓和連翹治療濕熱瘀毒型的盆腔炎。重樓和連翹苦寒降瀉，共用有清熱解毒，抗炎止血之功。重樓，又名蚤休、草河車、七葉一枝花，具有清熱解毒、消腫止痛和涼肝定驚的功效，主治疔瘡癰腫、咽喉腫痛、蛇蟲咬傷、跌撲傷痛和驚風抽搐，是云南白藥和宮血寧片等中成藥的主要成分之一[6]。重樓有廣譜抗菌作用，臨床上廣泛應用于各種感染性疾病的治療，能促進子宮平滑肌收縮，減少子宮的異常出血，并有顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[7]?，F代醫(yī)學認為[8-9]慢性盆腔痛與支原體和衣原體的反復感染具有相關性，重樓可有效抑制支原體和沙眼衣原體感染。連翹歸肺、心、小腸經，功擅清熱解毒，消腫散結，疏散風熱?！度杖A子本草》謂連翹“能通小腸，排膿，治瘡癤，止痛，通月經”，藥理研究表明[10]連翹對多種細菌有抑制作用，可減輕炎性反應，有明顯鎮(zhèn)痛作用，并可解熱。

蔡教授認為濕熱瘀毒型的盆腔炎患者多見于經期、產后、墮胎后或手術后血室正開之時，攝生不慎，或房事不潔，造成邪毒內侵，客于胞宮，滯于少腹，如一味固澀止血，則閉門留寇，導致炎癥遷延難愈。重樓—連翹藥對既能清熱解毒，又有散結化瘀之功，故能涼血止血、消腫止痛，又可引邪外透。臨證中常與茜草、花蕊石、蒲黃炭等合用。蔡教授也用此藥對治療慢性盆腔炎附件區(qū)增厚，或有盆腔包裹性積液或輸卵管積液者。常用量連翹10～15 g，重樓6～10 g。因重樓有小毒，切記中病即止，當月有妊娠計劃者慎用。

1.3 桂枝和紅花

桂枝—紅花同為辛溫之品，功能相近，相須配對而用可加強通經絡、溫胞宮之功，而達到去瘀止痛之效。臨床上常用于治療寒凝血滯諸痛證，源自《活人書》中桂枝紅花湯，原方主治“婦人傷寒，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，口燥舌干，經脈凝滯，不得往來”?！侗静輩R言》曰“紅花，破血、行血、和血、調血之藥也”，《本草綱目》載紅花可“活血潤燥，止痛散腫，通經”。藥理研究表明[11]，紅花具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗菌、抗疲勞等多種作用，并有免疫調節(jié)作用。桂枝始載于《神農本草經》，味辛、甘，性溫，具有解表散寒、溫經通脈、通陽化氣之功效。實驗研究表明[12]桂枝有效成分具有解熱、擴張皮膚血管、促進血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛、抗菌、改善外周循環(huán)等作用。

蔡教授用桂枝—紅花藥對治療盆腔炎辨證屬寒濕瘀阻者。用于口服方常用劑量為桂枝10 g，紅花6～10 g；用于外敷方時桂枝具有雙重功效，既能溫散血中之寒凝，又可導活血藥物入里，常增大用量到15～20 g，紅花增量至10～15 g。外敷常與透骨草—生艾葉，白芷—千年健等藥對聯合應用，共奏通絡止痛之功。臨床上亦可單用桂枝—紅花與粗鹽混合炒熱后外敷于小腹，治療盆腔炎或痛經，療效滿意。

1.4 元胡和沒藥

元胡—沒藥源自《醫(yī)林改錯》的少腹逐瘀湯。二藥同入肝經，均有活血行氣之功效，《壽世保元》指出：“若七情過極，則氣機紊亂，致使津液凝滯而為痰，血行不利而成瘀”。臨床上痰瘀互結，凝滯胞宮是慢性盆腔炎發(fā)病的常見病機之一。元胡辛溫，辛則散，溫可通，臨床中為活血、行氣、止痛之上品。《本草綱目》謂元胡“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，臨床上，無論何種痛證，均可配伍應用。藥理研究證實元胡提取物有較強的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[13]。沒藥功擅散瘀定痛、消腫生肌，臨床用于治療跌打損傷、瘀滯腫痛、癰疽腫痛以及一切瘀滯痛證?！侗静菥V目》言沒藥可“散血消腫，定痛生肌。”現代藥理表明沒藥[3]能改善微循環(huán)和血液流變性，抑制血小板聚集，鎮(zhèn)痛抗炎，有良好的抗菌和抗真菌作用，且抗菌譜廣泛。

蔡教授認為元胡止痛作用強于活血作用，醋制可加強其止痛功效，并可疏肝行氣。常用元胡—沒藥治療腹痛屬氣滯血瘀者，見于術后因盆腔黏連造成遷延難愈反復發(fā)作的慢性盆腔痛，子宮內膜異位癥導致的經行腹痛、深部性交痛等，口服方和灌腸方均可用之，口服方中常用量元胡10 g、沒藥6 g，可配合川芎、赤芍等加強活血止痛功效，或加用川楝子，取金鈴子散之意，增強疏肝泄熱之功效。臨床應用中，因沒藥氣濁味苦，對胃有刺激，脾胃虛弱者不宜長期口服。灌腸方中用量酌增，元胡10～12 g，沒藥10 g。

1.5 徐長卿和蒲公英

《吉林中草藥》記載徐長卿“利尿，強壯，鎮(zhèn)靜止痛……通絡和血”，徐長卿辛溫，入肝經，能行氣化瘀止痛，有較好的活血祛風、利水消腫作用?，F代藥理證實[14]徐長卿具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗變態(tài)反應、抗炎性介質、抗免疫分子等作用，同時能發(fā)揮抗菌、抗氧化等功效。 蒲公英苦寒，功擅清熱解毒，消腫散結，可治療小便不利、大便秘結，《山東中藥》言蒲公英為“解毒、消炎、清熱藥”。

蔡教授在治療盆腔炎過程中，特別注重患者大便情況。因為慢性盆腔炎多與痰濕內阻、氣滯血瘀有關，部分患者常同時出現大便不暢，小腹隱痛等癥狀，對于大便秘結者，應以通腑緩瀉為宜，且蒲公英能利尿通淋，可通利下焦?jié)裥?，使得邪有出路。蔡教授臨證中，常將徐長卿—蒲公英藥對用于口服方，治療濕熱瘀結型的各種慢性盆腔痛，徐長卿常用10 g，蒲公英用10～15 g。此藥對，一苦寒一辛溫，既可預防蒲公英的苦寒傷胃，又能減緩徐長卿的溫燥傷陰。脾胃科常用此藥對用于治療消化道潰瘍。用于灌腸方時，此藥對可治療術后盆腔黏連造成的慢性盆腔痛，效果較好，臨證中可聯合威靈仙、皂刺等活血通經活絡之品。因徐長卿和蒲公英均可祛風止癢消腫，也可合用煎湯外洗，治療外陰營養(yǎng)不良造成的頑固性瘙癢，或用于前庭大腺膿腫的輔助治療。

2 外用藥對舉例

2.1 威靈仙和石見穿

威靈仙辛溫，功專祛風濕、通經絡、止痹痛?！端幤坊x》謂之“性猛急，蓋走而不守，宣通十二經絡”，藥理研究表明[15]威靈仙有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌等活性。石見穿性涼，味微苦、辛、平，辛以行散，苦以泄熱，具有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛、軟堅散結的功效?，F代藥理研究表明[16]石見穿提取物有抗腫瘤的作用，能促進子宮內膜異位癥動物模型異位內膜組織的細胞凋亡。石見穿臨床應用常用于治療各類感染性疾病，包括婦科疾病如輸卵管阻塞性不孕、子宮內膜異位癥等[17]。金家隆[18]用自擬石見穿湯治療慢性盆腔炎80例，取得較好療效。

蔡教授認為威靈仙—石見穿藥對配伍應用，一行一泄，尤其適用于濕熱瘀結，熱毒壅滯之腹痛、癥瘕等證，如盆腔炎性包塊，術后盆腔黏連造成的慢性盆腔痛，盆腔子宮內膜異位癥造成的經行腹痛，性交痛等，同時可用于宮腔黏連造成的月經量少等疾病。因威靈仙辛散走竄，易傷正氣，故口服方少用，常用于外敷方，威靈仙12～15 g，石見穿10～15 g?？膳浜系?、赤芍等活血化瘀之品，加強止痛效果。因盆腔炎病程長，中藥外敷方操作方便，效果滿意，相比口服湯藥，患者依從性更好。

2.2 馬鞭草和忍冬藤

馬鞭草始載于《名醫(yī)別錄》，味苦，微寒，具有清熱解毒、活血通經、利水消腫、截瘧之功效，用于治療感冒發(fā)熱、黃疸、痢疾、痛經、水腫、瘧疾、跌打損傷等。忍冬藤又名銀花藤，可通絡止痛、清熱疏風。宋代《太平圣惠方》有云“熱血毒痢，忍冬藤濃煎飲”。《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”，藤類藥物既可根據性味歸經發(fā)揮其本身的藥理作用，還因其通利走行，起到引諸藥直達病所的特殊功效?，F代研究表明[19]馬鞭草有消炎鎮(zhèn)痛作用，能抗感染，增強免疫功能。忍冬藤和金銀花藥理作用相似，均具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗腫瘤等作用[20]。

馬鞭草—忍冬藤藥對在盆腔炎的治療中發(fā)揮著重要作用。蔡教授常將之用于中藥保留灌腸。中藥灌腸是中醫(yī)特色治療之一，藥物通過直腸黏膜直接吸收，增加了藥物的局部濃度，且能使血管擴張改善局部血液循環(huán)、有效的發(fā)揮局部藥效，加速炎癥的吸收、黏連的松解，消除積水[21]，避免了長期服用口服藥對胃腸功能的損傷，適用于盆腔炎病程長兼脾胃虛弱者。又因大腸與肺相表里，肺為百脈之所朝會，主宣發(fā)肅降，能將藥物輸達布散到全身，從而起到治療作用。臨證時，馬鞭草用10～15 g，忍冬藤用15～30 g。灌腸時常和紅藤、敗醬草等合用，加強清熱解毒，活血消腫的功效。清熱解毒藥過于寒涼，會造成患者腹瀉，蔡教授在灌腸方組方時，常根據患者臨證表現，如有脾虛泄瀉者，會酌加烏藥、小茴香、高良姜等溫經散寒之品。研究表明[19]馬鞭草對子宮平滑肌有專一性的興奮作用，并能抑制蛻膜細胞生長，具有抗早孕作用，故備孕當月應慎用。

2.3 透骨草和生艾葉

透骨草—生艾葉常用于外敷方。中藥外敷能有效松解黏連，促進盆腔血流[21]。透骨草甘、辛、溫，功擅祛風除濕、活血止痛，并可舒筋活絡，《全國中草藥匯編》云“透骨草可外用，對瘀滯疼痛療效尤甚”。任青玲[22]用中藥灌腸方配合透骨草熱熨方治療子宮內膜異位造成的慢性盆腔痛，療效顯著，認為透骨草可清血分熱毒、散血分瘀血，增強藥物滲透作用。艾葉苦、辛、溫，是溫經散寒止痛之良藥?！毒霸廊珪け静菡费园~“善于溫中，逐冷，除濕，行血中之氣，氣中之滯……止心腹痛，治帶下，血崩，暖腰膝，止吐血，下痢……”。現代藥理研究認為[23]艾葉的主要成分是揮發(fā)油，艾葉提取物具有抗菌抗病毒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，調節(jié)免疫等多重作用。

透骨草和艾葉的配伍常見于骨科和血管外科疾病的治療中，如腰背疼痛、各種關節(jié)疼痛、糖尿病足周圍神經病變等。蔡教授在婦科的臨床應用中，常重用透骨草100 g、生艾葉100 g，做成藥包熱敷小腹，可單用此藥對，或用此藥對作為引藥發(fā)揮載藥入里，溫經通絡的功效，再配伍其它中藥增強療效。如寒濕重者，可加桂枝、川椒、姜黃等；血瘀明顯者，可加丹參、川芎、紅花等；氣滯明顯者，可合用枳殼、烏藥、川楝等。臨證用于治療附件炎、輸卵管堵塞性疾病，效果顯著。如辨證屬濕熱蘊結型，蔡教授也常在苦寒藥物中加入透骨草—艾葉這一辛溫藥對。陳修園在《女科要旨》論及“但濕熱拂郁于內，腹痛帶下，非辛溫從治，能開散之乎？”強調了辛溫從治的重要意義。蔡教授認為辛溫能行氣發(fā)散，暢達氣機，使?jié)裥暗们?，熱邪得透，壅滯得通，腹痛則消。

2.4 皂刺和路路通

皂刺—路路通藥對常用于灌腸或外敷。皂刺為皂莢樹的棘刺，辛散溫通，既擅消腫排膿，亦可引經開路，直達病所?！侗静菥V目》曰:“皂角刺治風殺蟲，功與莢同，但其銳利直達病所為異耳?！薄侗静輩R言》言之“瘍毒藥中為第一要劑。又泄血中風熱風毒，故厲風藥中亦推此藥為開導前鋒也”。現代藥理研究表明[24]，皂刺有抑菌、抗病毒、提高免疫力等作用。路路通功擅通經、利水、除濕熱、散瘀止痛，《浙江藥用植物志》言其能“行氣寬中，活血通絡，利水”，并有通利之功效，《本草綱目拾遺》認為“其性大能通行十二經穴”。 路路通的主要成分路路通酸和沒食子酸可以通過降低毛細血管通透性，抑制炎性介質的分泌，參與核因子-κB 信號通路等途徑發(fā)揮抗炎效應，其它有效成分對病毒、細菌及真菌均有一定的抑制作用[25]。

蔡教授認為皂刺又名皂針，取類比象，有刺破穿透之功效，路路通有走竄散行之作用，二者合用可辛散溫通，銳利開結，活血逐瘀，通絡止痛，相須為用，功效倍增，常用于灌腸或外敷，是治療輸卵管積膿及積水的要藥，臨床應用中皂刺可用10～15 g，路路通10～15 g，臨床上輸卵管因素的不孕癥患者也可選用該藥對。經量多者經期停用，當月有妊娠計劃者在基礎體溫升高5天左右停用。

2.5 白芷和千年健

白芷，味辛、性溫，入肺、脾、胃經，有祛風燥濕、消腫止痛的功效，是元胡止痛片的主要成分之一，可用于治療氣滯血瘀、寒濕阻滯引起的胃痛、頭痛、腹痛及痛經等?！侗静輩R言》謂白芷“上行頭目，下抵腸胃，中達肢體，遍通肌膚以至毛竅，而利泄邪氣”?！侗静萁浭琛吩疲骸鞍总谱邭夥?，亦走血分，辛香散結而入血止痛……”，藥理研究證實白芷有明顯的解熱鎮(zhèn)痛作用，可抑制炎癥反應，對多種病原微生物有抑制作用，能擴張血管并有解痙止痛作用[26]。千年健是風濕科常用藥，有祛風濕、壯筋骨之功效，《本草正義》曰“千年健，今恒用之于宣通經絡，祛風逐痹，頗有應驗。蓋氣味皆厚，亦辛溫走竄之作用也。”現代藥理研究表明[27]千年健提取物具有良好的鎮(zhèn)痛抗炎作用。甘肅曹氏用自擬中藥千年健方濕熱敷下腹部聯合抗生素治療盆腔炎性疾病，臨床療效滿意[28]。

蔡教授常用此藥對入中藥外敷方。二者均為辛散溫通之品，具通絡走竄之特點，能直達病所，有燥濕消腫，通絡止痛之功效；另外痛者均有氣血之凝滯，借用熱熨的物理作用使得氣血通暢，疼痛緩解。臨床上用于治療附件炎、輸卵管積水、盆腔包裹性積液等疾病時，療效顯著，白芷用量10～15 g，千年健12～15 g。常與皂刺、路路通、桂枝、透骨草、生艾葉等相須而用。如當月有妊娠可能，排卵期后停用；經量多者經期停用。

3 病案舉例

患者，女，38歲，主因“小腹隱痛3年，加重7天”于2018年9月5日初診。3年前人流術后出現反復小腹隱痛，間斷治療時有緩解，多次反復。7天前勞累后再次出現小腹痛，逐漸加重，刻下：左下腹痛，腰痛，無陰道出血，分泌物不多，納眠可，乏力，大便時干時稀。婦檢：宮體輕壓痛，左附件壓痛+，右附件增厚，壓痛+。舌淡黯，苔薄白微膩，脈細弦。B超提示：右側附件區(qū)無回聲區(qū)：考慮輸卵管積液3.0cm×1.9cm，內透聲可，包繞右側卵巢。末次月經2018年8月18日，月經規(guī)律，孕3產2。中醫(yī)診斷：腹痛，氣虛血瘀，肝郁脾虛。西醫(yī)診斷：盆腔炎性后遺癥、可疑輸卵管積水?？诜饺缦拢翰窈?0 g、當歸12 g、元胡10 g、沒藥6 g、木香10 g、車前草15 g、生薏苡仁30 g、生黃芪20 g、桂枝6 g、莪術10 g、赤芍12 g、茯苓20 g、山藥15 g、續(xù)斷15 g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。灌腸方：柴胡10 g、徐長卿6 g、漢防己10 g、黃藥子10 g、陳皮10 g、川斷12 g、忍冬藤30 g、馬鞭草15 g、三棱10 g、莪術10 g，睡前中藥保留灌腸，日1次。外敷方：千年健15 g、白芷10 g、威靈仙15 g、桂枝10 g、蒲公英15 g、徐長卿12 g、狗脊10 g、生艾葉100 g、透骨草100 g、冬瓜仁20 g、浙貝母12 g，納布包，蒸后熱敷小腹，日2次，每次20分鐘。用藥2周后腹痛明顯緩解。效不更方，經后原方加減再治療2周。治療后3個月內病情無反復。2018年12月24日超聲提示右側附件區(qū)無回聲區(qū)2.0cm×1.5cm，范圍較前縮小。

按 患者宮腔操作后出現小腹痛，勞累后加重，超聲提示可疑輸卵管積水，根據舌脈，辨證屬氣虛血瘀，肝郁脾虛。口服方中黃芪—莪術益氣活血消癥，既扶正又祛邪；元胡—沒藥活血行氣以止痛。灌腸中三棱—莪術活血化瘀止痛；忍冬藤—馬鞭草和徐長卿—漢防己清熱解毒，利水消腫，有效緩解患者疼痛，縮小輸卵管積水體積。外敷方中生艾葉—透骨草溫經通絡，載藥入里；冬瓜仁、浙貝母消腫散結；白芷—千年健行氣止痛，通絡消腫。諸法共用，臨床療效顯著。蔡教授治療盆腔炎特別強調飲食清淡，注意休息，適度鍛煉，增強抵抗力，治療期間避免同房等，認為生活調護對減少疾病的復發(fā)有很重要的意義。