火熱病邪，可致多種疾?。槐孀C清熱，能取多重療效

趙進喜 賈海忠 張保春 于智敏 王世東 劉寧 龐博 王俊衡 洑曉哲

火熱邪氣致病，臨床表現(xiàn)多種多樣。許多現(xiàn)代難治病都存在火熱病因?；馃岵⌒暗呐R床表現(xiàn)復雜多樣，靈活應用清熱治法治療多種現(xiàn)代難治病，常能取得較好療效。為了進一步加深對火熱致病的理解以發(fā)揮清熱治法治療現(xiàn)代多種難治病的優(yōu)勢，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室趙進喜教學名師工作坊特組織專家，對此展開了專題討論?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 火熱及其致病特點

劉寧主任醫(yī)師：

“火”是與“水”相對的一個重要哲學概念。中醫(yī)學論“火”，可分生理之火和病理之火。針對生理之火，古人描述為“君火以明，相火以位”，而病理之火則是生理之火失去制約導致平衡被打破而呈現(xiàn)出亢進的病理狀態(tài)。早在《內(nèi)經(jīng)》就對火熱致病有系統(tǒng)論述，金元時期的劉完素，更提出“六氣皆從火化”，在《內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”相關(guān)論述基礎上，強調(diào)風、寒、暑、濕、燥日久皆可轉(zhuǎn)化為火。明清溫病學派更針對溫熱病提出衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證方法，影響深遠?！稖責峤?jīng)緯》曰：“火之為病其害甚大,土遇之而焦,金遇之而熔,木遇之而焚,水不能勝則涸?！?/p>

于智敏研究員：

“火”在中國文化中被賦予了廣泛的涵義與象征。如《尚書》所謂“水火者，百姓日用而不知”。而中醫(yī)學論“火”，可以概括為自然之火、人體之火、藥物之火。自然之火是指觀察天地現(xiàn)象的火，人體之火則是對于人體生理病理現(xiàn)象的概括，而藥物之火即《本草綱目》“火部”所論。如桑柴火、陰火、燈火等，重視“火”在藥物炮制中的運用。而作為病因的“火”，為陽邪，其性主炎上，與生理的“君火以明，相火以位”相對比，火邪則處于失明、失位的狀態(tài)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸胺虬俨≈?，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也”。講述了各種外感致病因素作用于人體之后轉(zhuǎn)變的現(xiàn)象，“熱(火)化”是其中的重要轉(zhuǎn)歸趨勢之一。溫病醫(yī)家在此基礎上提出諸邪皆可化火。如疫病的傳染性就是病邪向火轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)，古人因而有“疫即曰毒，其為火明矣”之論。至若火邪的治療，除了苦寒清熱以外，中醫(yī)還有升陽散火、甘溫除熱(火)、引火歸元、火郁發(fā)之等治則治法，當然，這些治則治法的選擇應用，是根據(jù)火的虛實屬性，在臟在腑，在表在里，在經(jīng)在絡的不同而辨證選擇的。一般來說，“熱者寒之”，用苦寒藥物可瀉火清熱，以折其“上炎”之勢為治療之常法，但其中還要結(jié)合藥物性味綜合考慮。如，苦寒藥還能清熱燥濕解毒，甘寒可清熱養(yǎng)陰生津，咸寒能夠清熱軟堅散結(jié)潤燥，作用特點各有不同。應該指出，即便是實火，在應用苦寒清熱藥時，也要把握好量效關(guān)系與用藥時機，用量過大，時機太早，容易導致“苦寒直折，冰伏其邪，變癥百出”；假若治療不及時，或者用藥太輕，也會“杯水車薪，無濟于事”，這些在臨床上都必須嚴格診察。

張保春教授：

本期“火熱邪氣致病及臨床意義”之討論，是承上期論“風邪致病及臨床意義”之作，在討論內(nèi)容及方法上有相同之處。欲要深入分析和全面探討火熱邪氣理論的臨證意義，首先要厘清火熱邪氣的基本內(nèi)涵和致病特點，其次要明確火熱證的治則治法及用藥規(guī)律，要以中醫(yī)思維為指導，言天驗人，以指導臨證為準繩，務求療效?！蹲髠鳌ふ压辍贰耙病敝f，為六淫致病之雛形。《素問·至真要大論》：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火。”并以其“之化之變”言病言證，六淫致病理論已成體系。六淫邪氣，“風寒暑濕燥火”各為其一，后世醫(yī)籍，又有“風寒暑濕燥熱”之言，故多“火熱”并稱，因有“火為熱之極，溫為熱之漸”之說，又“火熱溫”三者并言，而別于“風寒暑濕燥”之單稱為邪。自劉完素《素問玄機原病式》以“火熱”立論，言“六氣”“五志”皆從火化，后世醫(yī)家于六淫之邪除卻“風為百病之長”之說外，尤重“火熱”?！端貑枴の暹\行大論》“在天為熱，在地為火”，言火熱之別。醫(yī)家論“火熱”，或混言之，或析言之，混言者言其同，析言者言其異?；鹩猩碇鹋c病理之火之分，熱則多指病理而鮮言生理?！渡袝ず榉丁贰盎鹪谎咨稀保瑥娬{(diào)具有炎上、溫熱者為“火”，故言病理變化時，除卻熱之象外，“火”多指頭面上部癥狀，“熱”多指全身性癥狀，既有相同，又有差異，如“陰虛火旺”與“陰虛則熱”。中醫(yī)學中，“火”之詞語，非常豐富，有“君火”“相火”，有“陰火”“陽火”，有“龍火”“雷火”等等，不一而足，日本醫(yī)家芳村恂益的《二火辨妄》，于此辯論尤詳，可以為參。

賈海忠教授：

“火”最初的涵義即指燃燒的火，中醫(yī)借用以言溫熱、光明、炎上。在五行生克體系中，“火”如果超出了制約范圍就是“淫”“邪”，即“火邪”。中醫(yī)古代文獻中對于“君火”“相火”存在不同認識。而“壯火”“少火”的內(nèi)涵，則主要是基于火熱的程度和定量不同?！吧倩稹比缤』鹇裏?，“壯火”如同大火迅速燃燒?！皦鸦鹗硽狻本腕w現(xiàn)著火邪致病的特點。作為病邪，火邪進一步又可以分虛實，邪氣盛為實，正氣衰則為虛，這是實火、虛火鑒別的關(guān)鍵。

趙進喜教授：

由于歷史的原因，中醫(yī)學許多概念都具有多義性。我們討論的“火熱致病”，“火”“熱”等概念也具有多義性。但總的說來，火熱作為病邪，屬于陽性，其性炎上，有易傷津液，易動風、動血，易擾亂心神這些特點應該是有共識的。就中醫(yī)病因?qū)W本身而言，外感六淫為風寒暑濕燥火，內(nèi)生五邪為風寒濕燥火，都有火邪。外感之火邪，可以表現(xiàn)為溫熱、濕熱以及風熱、暑熱、燥熱、熱毒等。內(nèi)生之火則有實火、虛火之分，同時也存在濕熱、燥熱、郁熱、痰熱、瘀熱等。結(jié)合臟腑定位，更有心火、肺熱、肝火、胃火、肝經(jīng)郁熱、脾胃濕熱、脾胃伏火、胃腸積熱、小腸火、膀胱積熱等名，內(nèi)涵十分復雜。至李東垣所謂“陰火”等，內(nèi)涵就更是仁智各見。

2 清熱治法的臨床應用

劉寧主任醫(yī)師：

《素問·至真要大論篇》“病機十九條”，論“火邪”為病，共五條：“諸熱瞀瘛，皆屬于火” “諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火” “諸逆沖上，皆屬于火” “諸躁狂越，皆屬于火” “諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火”?！爸T熱瞀瘛”論火旺風動，“諸禁鼓慄，如喪神守”論熱極似陰，“諸逆沖上”論火性炎上、向上，“諸躁狂越”論火邪擾亂心神， “諸病胕腫，疼酸驚駭”則論多種病理產(chǎn)物皆可化熱為病。再加上“皆屬于熱”的條文，為我們認識“火熱致病”特點奠定了基礎。而金元名家朱丹溪提出“氣有余便是火”，認為亢盛的“氣”就是“火”，又為“火邪”內(nèi)涵的闡釋增添重要借鑒。

臨床治療方面，針對“火熱致病”清法即清熱法自屬“正治”。實際上，中醫(yī)八法均可用于火熱證治療。如邪在其表或者衛(wèi)氣被實邪所遏而化熱者，“汗之可也”。實熱在里，無論氣分、營分、血分，皆可用清法以達到清熱、涼血、解毒的目的，代表方如白虎湯、清營湯、犀角地黃湯等。而胃腸結(jié)熱腑實證病位趨下者，則多用下法通下祛邪，如諸類承氣湯。病趨于上，可通過涌吐，達到清宣上焦郁熱、痰熱的目的。和法則從調(diào)和氣機、和解表里、寒溫達到治療的目的。而因痰、積、瘀化生火熱者，多用消法消積祛火。陰虛火旺者，更可滋陰降火，清補結(jié)合以治之。方如黃連阿膠湯之類。

趙進喜教授：

火熱之邪為病多端。根據(jù)其具體發(fā)病情況，病位不同，虛實之異，具體治法與選方用藥，也是各不相同，豐富多彩。除了前面提到的衛(wèi)分熱用銀翹散、氣分熱用白虎湯、營血分熱用清營湯、犀角地黃湯等，內(nèi)傷雜病中，常需要根據(jù)臟腑定位辨證選方。如心火用導赤散，肺熱用瀉白散，肝火有瀉青丸、龍膽瀉肝湯，胃火用清胃散、玉女煎，脾胃伏火用瀉黃散，胃腸積熱用麻子仁丸等等，內(nèi)容十分復雜。而針對糖尿病等現(xiàn)代難治病，也常存在熱傷氣陰的病機，治療應重視清熱治法。而具體用藥，則不僅局限于黃芩、黃連等，還要根據(jù)具體證候，針對性選用清泄結(jié)熱、清解郁熱、清化濕熱、清化痰熱等方藥。糖尿病繼發(fā)皮膚癤腫者，更但配合金銀花、連翹、野菊花等清熱解毒。再如甲狀腺功能亢進所表現(xiàn)的火熱征象，辨證多屬于肝胃郁熱、心肝火旺等，治療自然就應該在疏肝理氣的基礎上，清瀉肝胃之熱，清降心肝之火?？傊?，清法是治療火熱證的常法，但僅僅理解到“熱者寒之”顯然不夠?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈窂娬{(diào)必須“謹守病機”。我們不但要認識“火熱”，還要理解隱藏在“火熱證”背后的具體病機。如病機十九條論“諸逆沖上”，朱丹溪的左金丸治療嘈雜吞酸就用黃連配合吳茱萸治療。所以然者，“寒為其因，熱為其化”故也。

張保春教授：

“熱者寒之”，對火熱病證之治，自是以清熱為要旨，緣“陽勝則陰病”，則酌情配伍生津滋陰之品，亦為常理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》侈言“炅則氣泄” “壯火食氣”，詳論火熱傷氣之變，故于清熱之時，又當固護氣陰，仲景“白虎加人參湯”，是為機圓法活之指針?；馃岷慕?，屬陽勝傷陰，于理易明，而火熱耗氣，為陽盛傷陽，則于理難解。若火熱病證，汗出不止者，尚可用“氣隨汗泄”為解，若火熱證無汗者，則實難明。以臨床證之，則火熱病證，常見乏力神疲，肢軟氣短等氣虛的典型癥狀。一些低熱久病之人，常訴不必測量體溫，一旦感覺勞累之時，則知體溫已高。清熱之法，用于火熱之病，應用之際，更應考慮病變之機傳，詳察兼證之有無，如火熱之動血、生風、擾神，如火熱之夾痰、兼瘀，凡此諸變，當明辨之，慎思之。

于智敏研究員：

現(xiàn)代的《中藥學》對清熱藥進行了精細的分類，大體有清熱瀉火、清熱燥濕、清熱解毒、清熱涼血以及清虛熱之分，臨床治療重視尋求藥物的性味相和與作用的專一，這是中醫(yī)精準辨證理念在中藥學中的具體體現(xiàn)。個人理解，其中也蘊含治療火熱證的“王道”與“霸道”思想。應用清熱藥還要注意，所謂王道就是苦寒直折，截斷扭轉(zhuǎn)，除惡務盡，畢其功于一役；所謂王道，則是順勢而為，層層深入，步步為營，釜底抽薪，消火勢于無形，薪盡而火自熄。這既是中醫(yī)治療思想與治則治法的具體體現(xiàn)，也是中國傳統(tǒng)文火的智慧在中醫(yī)藥學中的具體體現(xiàn)。

龐博副主任醫(yī)師：

水火失濟可以形成許多疾病。如銀屑病就常以熱為病機，治法當涼血活血，學習趙炳南先生治療銀屑病的經(jīng)驗，臨床喜重用槐花，常有療效?；被ㄡ槍︺y屑病血熱病機，有涼血功效。西醫(yī)認為銀屑病皮膚損害存在不同程度的角化，而且還有血管擴張、迂曲，伴淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，而現(xiàn)代藥理研究顯示槐花可收縮血管。腫瘤屬古人積證的范圍，雖然有無寒不成積之說，但痞堅之下必有伏陽，結(jié)合臨床，正虛與火并在的情況非常常見。因此，臨床應重視腫瘤病機的復雜性，常需要在清熱的基礎上，配合益氣、健脾、補腎、理氣、解郁等法，以標本同治。至若認識火邪致病，一方面要重視“有者求之，無者求之”，觀察正邪盛衰與病情進退；同時，要注意火邪可以傷津液，可以影響人體氣機升降出入和胃氣的盛衰。

賈海忠教授：

火熱致病，其實并非僅僅“炎上”?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“暴注下迫，皆屬于熱”，就說明下焦的病也可以有火熱之邪引發(fā)。臨床常見的婦人帶下色黃，常是濕熱下注所致；泄瀉、痢疾也常是大腸濕熱所致。治法當“盛者瀉之，虛者補之，審察病機，無失氣宜”。

張保春教授:

“謹守病機，各司其屬”，論病機必須重視與病機相關(guān)聯(lián)的臨床表現(xiàn)。比如“諸躁狂越”“諸逆沖上”，都是病機所屬?！坝姓咔笾保梢岳斫鉃橛小盎稹钡陌Y狀，要從“火”的病機尋找蛛絲馬跡；“無者求之”，沒有“火”的癥狀，也同樣要在“火”的病機上找到線索。

3 火邪致病的現(xiàn)代闡釋

劉寧主任醫(yī)師：

現(xiàn)代西方醫(yī)學傳入中國已逾百年，許多概念影響了中國人對健康的認知。如“炎癥”一詞，影響就很廣泛。許多人認為西醫(yī)的“炎癥”就是“火邪”，而臨床中確不盡其然。炎癥本意為人體組織損傷的一系列防御反應，是人體內(nèi)部出現(xiàn)了無法與某些微生物共存的情況后的表現(xiàn)。若其反應過程表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等符合火邪炎上特性的臨床表現(xiàn)，就屬于中醫(yī)“火邪”的范疇。而對于免疫功能低下或者有慢性炎癥的患者，不一定有火邪，還可能屬于中醫(yī)的正氣不足，甚至是陽虛相關(guān)的虛寒癥狀。

張保春教授：

中醫(yī)藥學的名詞術(shù)語有自身特色及特定內(nèi)涵，體現(xiàn)著中醫(yī)學的認知特點，如“善言天者，必驗于人”的“天人合一”思想，“善言氣者，必彰于物”的具象認知，“善言古者，必應于今”的恒動觀念。以今之理論闡釋火熱之義，應尊重中醫(yī)自身認知特點和中醫(yī)發(fā)展規(guī)律，要真正做到“守其正”，在“守正”的基礎之上“創(chuàng)其新”。如“上火”之義，應該說只有中國人才能真正明了，因為中國人從小就反復聽其音，并知其義，是生活文化的背景創(chuàng)造出了“上火”一詞。對于“火性炎上”，火邪致病，多見頭面上部病象，若脫離開中國傳統(tǒng)文化基礎，是較難進行現(xiàn)代詮釋的。重要之處，不必在于用現(xiàn)代闡釋，而是在于守正，守中醫(yī)認知之正，以中醫(yī)自身理論體系進行清楚闡述，并指導臨床應用，提高臨床療效。

王世東教授：

《內(nèi)經(jīng)》的病機十九條對中醫(yī)現(xiàn)代臨床有一定的指導意義。糖尿病早期發(fā)病原因是由于過食肥甘厚膩之物，患者體形肥胖后飲食倍增，代表了脾胃功能的亢進，也提示機體陽熱有余的狀態(tài)，隨后進展至熱傷氣陰的消渴期，最后進入了虛實夾雜的消癉期。而糖尿病的并發(fā)癥病機也存在內(nèi)熱的影響。糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒常見以火熱或陰虛燥熱擾動心神而導致昏迷。臨床上，除了常規(guī)處理外，還可以使用安宮牛黃丸清熱醒神開竅。糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病胃腸病的嘔吐、呃逆也可以基于“諸逆沖上，皆屬于火”的精神，從火熱論治。另外，《內(nèi)經(jīng)》還有所謂“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，在糖尿病腎病與糖尿病合并泌尿系感染的病例中也常有體現(xiàn)，所以治療也不能單純強調(diào)用腎氣丸溫陽利水。當然，消癉期的患者，因為存在絡脈“微型癥瘕”病機的影響，治療不能單純益氣養(yǎng)陰，常常需要采用清熱治法，并配合理氣、活血、化痰等法。

甲狀腺相關(guān)的疾病，無論是急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎或毒性彌漫性甲狀腺腫，現(xiàn)代中醫(yī)認為都應該從肝論治。急性甲狀腺炎主要是指的化膿性的甲狀腺炎，可以出現(xiàn)高熱，甲狀腺的疼痛，伴有皮膚的紅腫，特點應該是以內(nèi)有肝火犯肺，外有熱毒外犯。而亞急性甲狀腺炎與慢性甲狀腺炎也常存在火熱病機。至于甲狀腺功能亢進，臨床更常表現(xiàn)為肝胃火旺或心肝火旺，可以理解為中醫(yī)“氣有余便是火”的部分內(nèi)涵。

4 結(jié)語

火熱致病具有炎上、易傷津液、易動血動風、易擾心神等特點?！秲?nèi)經(jīng)》病機十九條對于火熱致病就有系統(tǒng)論述。劉完素更提出“六氣皆從火化”，對后世溫病學派的形成產(chǎn)生了巨大影響?；鹦爸虏?，為害甚廣。許多現(xiàn)代難治病都存在火熱病機。透過多種疾病的復雜臨床表現(xiàn)，深入認識其火熱致病的病機，從火熱論治，?？擅黠@提高療效，值得進一步深入研究。

趙進喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學科帶頭人。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授，碩士生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術(shù)繼承人。

張保春教授簡介

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院教授、主任醫(yī)師、碩士生導師。國家名老中醫(yī)程士德教授和劉燕池教授學術(shù)繼承人。主要研究方向為中醫(yī)理論與臨床關(guān)系。中華中醫(yī)藥學會養(yǎng)生康復分會副主任委員(曾兼任秘書長十年)，全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會養(yǎng)生康復分會會長，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)文化研究中心秘書長，為北京中醫(yī)藥大學首屆學生最喜愛的老師，北京市朝陽區(qū)首批名醫(yī)下基層指導老師。

于智敏研究員簡介

中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所病因病機研究室主任，研究員，醫(yī)學博士，博士生導師。中國保健協(xié)會專家委員會委員、中國抗衰老促進會專家委員會委員、全國科學技術(shù)名詞審定委員會委員。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。

王世東教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。主任醫(yī)師，博士生導師，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會常務副會長兼秘書長，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會副會長，中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會常委。

龐博副主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后，博士研究生導師，先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進喜、呂仁和、樸炳奎、花寶金、賀思圣、馮建春等中醫(yī)名家，施今墨學術(shù)流派第四代傳人。