血液透析患者骨折原因分析和護(hù)理干預(yù)

張慧霞

（山西省晉城市人民醫(yī)院 血液透析室，山西 晉城）

0 引言

血液透析是慢性腎衰竭患者的主要治療手段之一，雖然近年來(lái)透析設(shè)備的不斷更新和層出不窮的新的治療方法的不斷出現(xiàn)應(yīng)用于臨床[1]。但血液透析患者隨著透齡的不斷增加以及部分患者經(jīng)濟(jì)條件限制和營(yíng)養(yǎng)不均衡等導(dǎo)致透析的充分性降低，幾乎均并發(fā)腎性骨病，容易導(dǎo)致骨折。老年透析患者更易發(fā)生。老年患者骨折后長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如運(yùn)動(dòng)下降、褥瘡等，降低了老年人的生活質(zhì)量。因此護(hù)理中必須對(duì)以往實(shí)施的常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行改進(jìn)，針對(duì)存在的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)因素落實(shí)相應(yīng)的防范措施，減少風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，本次研究重點(diǎn)是探討透析透析患者存在的骨折風(fēng)險(xiǎn)因素和護(hù)理干預(yù)、安全防范措施，具體分析如下。

1 臨床資料

從2009～2018年我科室共發(fā)生4例骨折患者。

（1）原**，男，76歲，診斷：左股骨干骨折：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；腎性貧血；腎性高血壓?；颊邽橐恢苋卫夏晖肝龌颊?，每周2、4、6下午透析。每月一次血液透析濾過(guò)。不做血液灌流?；颊?014年5月下旬在醫(yī)院透析第2天下午在去地勞動(dòng)的過(guò)程中，不小心沒(méi)站穩(wěn)突然摔倒，當(dāng)時(shí)左腿不能抬起，由于身邊沒(méi)有家屬，因此患者自己就拖著左腿回家了。在家屬的陪伴下到醫(yī)院就診。拍X線確診為：左股骨干骨折?；?yàn)結(jié)果顯示低鈣高磷高PTH；輕度貧血，重度骨質(zhì)疏松癥。其余未見(jiàn)異常。立即住院給予左股骨干復(fù)位固定手術(shù)治療。術(shù)后制動(dòng)1個(gè)月?；颊呋謴?fù)良好。4個(gè)月后可以拄拐走路。

（2）宋**，女77歲，診斷：股骨頸骨折；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；重度骨質(zhì)疏松癥；腎性貧血；腎性高血壓。患者為1周3次老年透析患者，每周1、3、5上午透析。不做血液透析濾過(guò)和血液灌流治療。患者于2017年在自家炕上坐著，起來(lái)去拿東西的過(guò)程中，突然頭暈導(dǎo)致摔倒。家屬立即將患者送到醫(yī)院就診。拍X線確診為：右股骨頸骨折。化驗(yàn)結(jié)果顯示低鈣高磷高PTH；輕度貧血，重度骨質(zhì)疏松癥。其余未見(jiàn)異常。立即住院給予了手術(shù)治療及CRRT規(guī)律治療。CRRT治療兩次后患者在骨科突發(fā)意識(shí)障礙搶救無(wú)效死亡。

（3）李**，男，65歲。診斷：腰椎壓縮性骨裂；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；重度骨質(zhì)疏松癥；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；血液透析相關(guān)性低血壓；腦梗死?；颊邽?周3次老年透析患者，每周2、4、6上午透析。每月1次血液透析濾過(guò)，由于血壓太低不血液灌流?；颊?018年7月上旬在家中坐在沙發(fā)上看電視，去茶幾上拿東西時(shí)臀部離開(kāi)了沙發(fā)，中心不穩(wěn)坐到了地下。當(dāng)時(shí)患者腰部疼痛不適，到急診科就診。全身做了全面檢查。診斷：腰椎壓縮性骨裂。當(dāng)時(shí)沒(méi)有住院，給予保守治療。后期患者恢復(fù)良好，沒(méi)有引起其他并發(fā)癥。由于患者有腦梗，左半身癱瘓影響運(yùn)動(dòng)，翻身靠家屬，不能主動(dòng)完成，半年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，但是患者沒(méi)有不適主訴。仍然保守治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

（4）董晉康，男，18歲，診斷：肱骨骨折；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；中度骨質(zhì)疏松癥；透析相關(guān)性低血壓；腎性貧血?；颊呤?周2次透析患者，透齡9年，由于經(jīng)濟(jì)條件所限透析頻率低，沒(méi)有做透析濾過(guò)和血液灌流治療，營(yíng)養(yǎng)不均衡?；颊哂?016年10月下旬下雨天由于雨天路滑在路上行走的過(guò)程中有一輛車從他身邊快速通過(guò)的時(shí)候他進(jìn)行了閃躲，由于沒(méi)有站穩(wěn)導(dǎo)致摔倒。在家屬的陪伴下到急診就診。進(jìn)行了全面的檢查，確診肱骨骨折后住院手術(shù)治療。

4例患者均是在院外活動(dòng)不慎導(dǎo)致的院外骨折。老年患者占75%，青年占25%。

2 骨折原因分析

（1）繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)是繼發(fā)于慢性腎功能衰竭本身和長(zhǎng)期接受透析治療所致的甲狀旁腺亢進(jìn)所產(chǎn)生的一組綜合征。臨床上可出現(xiàn)神經(jīng)、消化、心血管和骨骼等系統(tǒng)的病變。而其中腎性骨病幾乎累及到每個(gè)終末期腎衰竭患者，嚴(yán)重影響長(zhǎng)期透析患者的重點(diǎn)。透析患者易發(fā)生骨折主要與各種因素造成骨質(zhì)病理性改變、骨抵御外力損傷的能力下降有關(guān)。造成透析患者骨抵御外力損傷的能力下降因素包括性別、年齡、透析年限、甲狀旁腺素升高等，這與國(guó)外的報(bào)道相一致。

（2）老年患者跌倒占比率較高的原因與老年患者的自身因素有關(guān)。

①骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松癥是一種影響全身骨骼的疾病，表現(xiàn)為骨頭變薄脆，像海綿一樣疏松多孔，容易折斷。骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致骨折，以髖部、脊柱、手腕等部位骨折多見(jiàn)。這些部位的骨折會(huì)導(dǎo)致患者殘疾和失去生活自理的能力甚至死亡。加之老年人戶外活動(dòng)少，紫外線照射不足，幫助鈣質(zhì)吸收的活性維生素D轉(zhuǎn)化減少，引起鈣吸收不良，加重骨質(zhì)疏松過(guò)程，導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度下降。

②老年人患病后反應(yīng)遲鈍：60歲以上老年人隨著年齡增長(zhǎng)視力聽(tīng)力逐漸減弱、反應(yīng)能力下降，應(yīng)急能力不足，在遇到外來(lái)的刺激做不出最好的應(yīng)答是造成老年人跌倒摔傷、扭傷、骨折的危險(xiǎn)因素[3]。

③環(huán)境因素：a.社會(huì)環(huán)境：城市使老年人活動(dòng)空間減少，長(zhǎng)期在室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，缺乏肌肉鍛煉和和外界的交流。子女工作忙陪伴少導(dǎo)致老年人身邊缺少照料，容易使老年人摔傷、扭傷造成骨折的概率增加。b.居住環(huán)境：現(xiàn)在樓層的逐漸增高，老年人上下樓不方便。地面過(guò)于光滑或凹凸不平。鞋底太滑、光線不足、室內(nèi)家具擺放不合理、臺(tái)階樓梯障礙，公共安全設(shè)施缺乏。

④飲食因素：大部分老年人的飲食結(jié)構(gòu)比較單一，營(yíng)養(yǎng)不均衡，缺乏足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，加上透析治療時(shí)丟失一部分的蛋白質(zhì)和微量元素，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，骨量降低。

⑤透析因素：透析患者不僅要清除小分子毒素，還要清除中大分子毒素，由于患者經(jīng)濟(jì)條件限制導(dǎo)致透析頻率不夠和透析的充分性下降，繼發(fā)了甲狀旁腺亢進(jìn)引起低鈣高磷，骨質(zhì)疏松、腎性貧血等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 跌倒評(píng)估

運(yùn)用《跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》全面評(píng)估，全面評(píng)估透析患者發(fā)生跌倒的可能原因，采取有效的針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，盡可能避免跌倒或減少跌倒的發(fā)生。例如定期擦拭地面保持干爽、破損不平的地面及時(shí)修補(bǔ)、協(xié)助大小便、患者身邊有陪護(hù)，床的高度要適中等。

3.2 加強(qiáng)健康保健知識(shí)的宣傳

向患者及家屬介紹預(yù)防跌倒的重要性。讓患者和家屬一起陪護(hù)醫(yī)護(hù)做好預(yù)防跌倒這項(xiàng)工作。

3.3 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防骨質(zhì)疏松

老年透析患者發(fā)生骨折，關(guān)鍵在于預(yù)防。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，做到高鈣低磷低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白。高維生素、低脂低鈉、低水分。重視飲食的質(zhì)量，減少飲食的量，避免單一飲食結(jié)構(gòu)。

3.4 藥物預(yù)防

在給予飲食治療的同時(shí)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物，治療繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，降低PTH，減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。降低腎性骨病的發(fā)生率。

3.5 適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)

老年透析患者伴有多種疾病，患者常感頭暈、全身乏力，腿軟而不愿意多活動(dòng)。做好患者心理護(hù)理鼓勵(lì)患者做力所能及的運(yùn)活動(dòng)，根據(jù)自身的興趣愛(ài)好和條件，選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如慢走、散步、打太極等。

3.6 創(chuàng)建適合老年人的生活環(huán)境

老年患者護(hù)士在健康宣教的工作中，應(yīng)加大對(duì)患者和家屬的健康教育力度，不僅對(duì)老年患者進(jìn)行健康宣教，還應(yīng)該對(duì)患者的家屬進(jìn)行健康宣教。向患者和家屬講解造成骨折給個(gè)人、家庭和社會(huì)構(gòu)造成的危害。幫助老年人消除和減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防骨折的發(fā)生[6]。讓每一位社會(huì)成員都來(lái)關(guān)注老年透析患者的健康。給老年患者提供適合老年人的居住環(huán)境，要做到地面干燥平坦、無(wú)污染無(wú)噪音、安靜、陽(yáng)光充足、并且能滿足老年人與外界交往的方便。室內(nèi)溫度適宜、溫度流通，屋內(nèi)結(jié)構(gòu)設(shè)置要方便與老人。

3.7 心理護(hù)理

血液透析患者由于和社會(huì)脫節(jié)患者情緒不穩(wěn)定，較為悲觀，護(hù)理人員應(yīng)該做好患者的心理護(hù)理，讓患者對(duì)自己的病情有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。要參加適量的活動(dòng)，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，積極配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行治療。避免抵觸心理。

綜上所述，患者跌倒已成為重要的醫(yī)療隱患及醫(yī)療糾紛之一，不僅影響患者本人的生活質(zhì)量，同時(shí)又給家庭和社會(huì)增加了負(fù)擔(dān)。透析患者存在跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)，尤其在透析結(jié)束后回家途中無(wú)家屬陪護(hù)的情況下更易發(fā)生跌倒。跌倒雖然屬于突發(fā)事件，但能預(yù)先提示和防范。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該通過(guò)多種途徑開(kāi)展健康教育，積極采取各種干預(yù)措施，加強(qiáng)對(duì)患者的管理，預(yù)防骨折的發(fā)生，提高透析患者的生活質(zhì)量，減少致殘率和死亡率。