12例急性烏頭堿中毒患者致嚴(yán)重心律失常的急救與護(hù)理

鄧飛裕，陸莉金

(南寧市第一人民醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530000)

0 引言

烏頭堿能溶于水、乙醇、乙酸中，故經(jīng)過浸、煮、炒等方法嚴(yán)格炮制后毒性降低[1]。中毒的主要原因為用法不當(dāng)、用量過大、炮制不當(dāng)、煎煮時間過短和患者體質(zhì)有關(guān)[2]。烏頭堿類物質(zhì)對迷走神經(jīng)的強(qiáng)烈興奮作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)先興奮后抑制，對血管運(yùn)動中樞及呼吸中樞均有麻痹作用，因此中毒時皮膚黏膜先有異常感覺，然后麻木，肢體活動受限、頭暈、視力模糊、言語不清、體溫、血壓下降、抽搐、甚至昏迷[3]。由于迷走神經(jīng)的興奮及心肌的應(yīng)激性增加，可出現(xiàn)心率減慢及房室傳導(dǎo)阻滯，大量中毒時可使心肌產(chǎn)生高頻異位節(jié)律而出現(xiàn)早搏、室速、室顫[4]。據(jù)資料報道，成人服用烏頭堿結(jié)晶0.2mg中毒，3～5mg致死，中毒潛伏期10分～2小時，最長者6小時發(fā)病，中毒死亡的主要原因為致死性心律失常和呼吸中樞麻痹[5]。2011年至2020年我院收治烏頭堿中毒患者12例，均伴有嚴(yán)重的心律失常，因搶救護(hù)理措施得當(dāng)，本組病例未出現(xiàn)死亡及后遺癥，1周后全部治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組12例患者均為我院出診郊區(qū)某衛(wèi)生院接回入院。男性，農(nóng)民，既往無特殊病史，年齡45-60歲。誤飲自泡的外用草烏跌打藥酒100mL - 150mL不等，飲用后均有不同程度頭暈、口舌及四肢麻木、惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、煩躁不安，并漸感四肢麻痹，行走困難。7例患者出現(xiàn)心房纖顫、頻發(fā)多源性室性早搏伴短陣性室速，其中2例出現(xiàn)心源性休克；3例出現(xiàn)室上性心動過速、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，治療過程中出現(xiàn)心動過緩。2例患者入院30min內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸后恢復(fù)自主呼吸；其中1例患者入院50min出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫后恢復(fù)竇性心律。

2 院前急救護(hù)理

護(hù)士接到報警必須迅速簡單扼要記錄病情，報告科主任護(hù)士長，通知司機(jī)、醫(yī)生5min出車趕往事故現(xiàn)場。到達(dá)現(xiàn)場聽取當(dāng)?shù)蒯t(yī)生、護(hù)士匯報情況的同時，立即查看中毒患者病情并快速評估，進(jìn)行檢傷分類并配戴卡片，統(tǒng)一別在病人手腕。Ⅰ級(紅色)：中毒中病情危急，隨時危及生命，最先治療轉(zhuǎn)運(yùn)；Ⅱ級(黃色)：延后處理的患者，但要注意觀察；Ⅲ類(綠色)：中毒較輕，等待救治；Ⅳ級(黑色)：現(xiàn)場已經(jīng)死亡，無法救治的患者。立即配合搶救，包括建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，遵醫(yī)囑用異搏定、利多卡因或胺碘酮、阿托品等，對抗心律失常。有呼吸、心跳驟停者配合醫(yī)生行氣管插管建立人工氣道接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，病情相對穩(wěn)定后按照病情的輕重、緩急盡快轉(zhuǎn)運(yùn)返回我院急診科進(jìn)一步高級生命支持救治。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理

轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測呼吸機(jī)治療參數(shù)、心電、血壓、血氧飽和度以及患者意識、瞳孔、皮膚色澤等情況變化，保持呼吸道通暢，維持靜脈輸液通路通暢以及儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證病人得到延續(xù)治療，轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全，順利抵達(dá)醫(yī)院。

4 院內(nèi)急救護(hù)理

患者到達(dá)后，立即開放綠色通道，在主任和護(hù)長的帶領(lǐng)下，快速評估病情，根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急，安排患者到正確的地點(diǎn)搶救，實(shí)行先搶救后收費(fèi)。

4.1 快速評估中毒程度、做床旁心電圖

接診護(hù)士必須重新評估病情，了解患者有無胸悶氣短、心悸、呼吸困難等及服用藥酒劑量、中毒時間、是否嘔吐、既往病史等，評估患者中毒嚴(yán)重程度，做床旁心電圖，判斷有無心律失常表現(xiàn)及類型，預(yù)測有無室顫、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2 持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常

烏頭堿可直接作用于心肌，常導(dǎo)致各種心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯[6]，故應(yīng)給予連續(xù)的心電監(jiān)測。烏頭堿對心臟的損害主要是通過興奮迷走神經(jīng)和對心肌的直接損害所致，臨床上表現(xiàn)為各種心律失常[7]，其中以室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯最多見，其次為房性早搏和不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，偶見心房顫動。室性早搏為多源性、多形性，二聯(lián)律、三聯(lián)律也常見；嚴(yán)重者可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(本組有7例，均搶救成功)或心室顫動而危及生命。因此，護(hù)士應(yīng)掌握心電圖的基本知識，識別各種異常心電圖，特別是惡性心律失常，及時向醫(yī)生提供可靠治療依據(jù)?？剐穆墒СＫ幬镉兄委熜穆墒С５淖饔?，同時又可導(dǎo)致新的心律失常，因此，大量應(yīng)用抗心律失常藥物時，在密切觀察心律失常的糾正情況的同時還應(yīng)注意有無新的心律失常發(fā)生。

4.3 迅速建立或維持有效的靜脈通路

保證搶救藥物的及時有效使用，建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，補(bǔ)液體及利尿藥物，以加速體內(nèi)毒物的排泄。

4.4 迅速清除胃內(nèi)毒物、加速體內(nèi)毒物的排泄

清除胃內(nèi)毒物，及早給予催吐和洗胃，清醒者先予以催吐，在催吐過程中注意防止嘔吐物阻塞呼吸道引起窒息。洗胃時壓力不易過大，灌入液體量不易過多，反復(fù)灌洗直至洗出液清澈透明、無味為止。在洗胃的過程中嚴(yán)密觀察患者意識、生命體征、心電示波、面色、洗出液的出入量、顏色及腹部情況保證出入量平衡，洗胃完畢經(jīng)胃管注入50%的硫酸鎂50mL以利排泄。對已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的患者，因洗胃會使迷走神經(jīng)更加興奮故應(yīng)慎重，要嚴(yán)密觀察病情變化。

4.5 使用抗心律失常藥

根據(jù)醫(yī)囑使用胺碘酮針劑、阿托品等抗心律失常藥，對頻發(fā)、多源性室性期前收縮短陣室速者用胺碘酮注射液150mg～300mg靜脈注射并給予靜脈維持量，避免復(fù)發(fā)，但是胺碘酮有潛在的加重傳導(dǎo)阻滯的作用[8-9]，而阿托品可以治療傳導(dǎo)阻滯，有加快心率的作用，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用、提高竇房結(jié)的自律性，加快房室傳導(dǎo)，從而抑制異位起博點(diǎn)，恢復(fù)竇性心律，所以可以聯(lián)合使用阿托品，在使用過程中護(hù)士應(yīng)熟悉阿托品化的指征，阿托品的用量個體差異很大，一般從瞳孔散大、面紅口干、皮膚干燥、血壓回升等具體判斷。如果體溫升高＞38℃、心率增快＞120次/分、出現(xiàn)尿潴留等即應(yīng)高度懷疑阿托品過量。合并肺水腫時若濕啰音消失后又重新出現(xiàn)且心率＞120次/分，則強(qiáng)烈提示阿托品過量[10]。

4.6 保持呼吸道通暢

呼吸肌麻痹是草烏中毒造成呼吸衰竭的主要原因。入院后應(yīng)密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律的變化，及時清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。床旁備好吸氧裝置、負(fù)壓吸引器、吸痰物品、氣管插管用物及呼吸機(jī)等。嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、指脈氧、脈搏等情況，如患者出現(xiàn)意識喪失、指脈氧下降，立即配合醫(yī)生予以緊急氣管插管，并使用呼吸機(jī)輔助呼吸，改善重要器官缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥。本組2例患者出現(xiàn)意識喪失，呼吸停止，予緊急氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，2天后心律恢復(fù)竇性心律，自主呼吸恢復(fù)順利撤機(jī)，拔除氣管導(dǎo)管。

5 心理護(hù)理

本次中毒發(fā)病急，病情危重，同伴的逝世，引發(fā)患者嚴(yán)重的恐懼、緊張、焦慮、無助等心理問題。護(hù)士應(yīng)給予足夠的理解，讓家屬陪伴，以高度的責(zé)任心和同情心做好解釋工作，講解疾病的治療及轉(zhuǎn)歸，消除患者的心理壓力，保持良好心態(tài)，配合治療，使搶救工作順利進(jìn)行。

6 加強(qiáng)健康宣教

在民間只知道草烏有療傷止痛的功效，而很少知道此藥的服法和劑量。本組12例病人均對此藥了解甚少，因此，要做好有關(guān)知識的宣教，不能盲目服用，泡藥酒時必須在瓶子外面明顯地方注明外用或者內(nèi)用，本組中毒的患者均是誤服了外用藥酒引起中毒的。

7 結(jié)果

本組病例經(jīng)綜合、及時、有效搶救措施，5例患者入院20-24小時后心電圖恢復(fù)正常，癥狀消失，7例重度中毒患者經(jīng)對癥支持治療24-48小時后心電圖恢復(fù)竇性，癥狀好轉(zhuǎn)，12例患者住院5-10天，未出現(xiàn)死亡及后遺癥，1周后全部治愈出院。

8 小結(jié)

急性烏頭堿中毒癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)為主[11]。烏頭類生物堿對迷走神經(jīng)有強(qiáng)烈的興奮作用，對中樞及末梢神經(jīng)有先興奮后抑制作用，也可直接毒害心肌細(xì)胞，中毒時易造成心律失常[12]。在本組病例中均符合烏頭堿中毒的特點(diǎn)，特別是心臟的損害表現(xiàn)突出。因此筆者認(rèn)為：提高中毒患者搶救成功率，必須從院前現(xiàn)場搶救、途中救護(hù)、以及院內(nèi)救治、護(hù)理融為一體，環(huán)環(huán)相扣，是搶救成功關(guān)鍵。