COVID-19感染科醫(yī)療實施存在的問題及對策

竇金濤，李懷東

(解放軍第九六零醫(yī)院泰安院區(qū)呼吸科，山東 泰安 271000)

0 引言

2019年12 月爆發(fā)于湖北省武漢市的新型冠狀病毒感染疾病(Coronavirus Disease 2019, COVID-19)疫情，是今年我國乃至全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一大挑戰(zhàn)[1]。隨著武漢市COVID-19病例數(shù)量的增加，為了控制疫情，2020年2月3日武漢市新冠肺炎疫情防控指揮部決定在武漢市啟用方艙醫(yī)院(集中收治確診為COVID-19的輕癥患者)、定點醫(yī)院(主要集中收治重癥和危重癥患者)[2-3]。國家和軍隊從不同城市及單位的多個醫(yī)療部門臨時抽組臨床醫(yī)護人員火速馳援武漢。臨時抽組臨床醫(yī)生來自各個專業(yè)，除了呼吸與危重癥科、急診科、感染性疾病科等防控疫情一線專業(yè)外[4]，諸如內(nèi)科系統(tǒng)如心內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、腫瘤科等，外科系統(tǒng)如胸外科、普外科等的醫(yī)師都有參加。為便于工作盡快開展，軍隊、各省市援鄂醫(yī)療隊一般以部隊各聯(lián)保中心、各省或各市醫(yī)療隊整體派駐某家醫(yī)院(方艙醫(yī)院或定點醫(yī)院)或病區(qū)。不同單位、不同專業(yè)的醫(yī)療隊員臨時組建?？漆t(yī)院或病區(qū)，能否協(xié)調(diào)順暢運行是關(guān)系到最大化發(fā)揮醫(yī)療救治作用的前提。筆者參加軍隊援鄂醫(yī)療隊在火神山醫(yī)院感染科工作。針對臨時抽組、臨時組建的傳染病?？漆t(yī)院在運行中遇到的問題，探索感染科(區(qū))部分醫(yī)療工作的組織和實施，談?wù)剛€人的一些看法。

1 感染科(區(qū))醫(yī)療小組的組織和實施

臨時組建的傳染病?？漆t(yī)院中，臨床一線收治COVID-19患者的醫(yī)療小組的組織和實施至關(guān)重要。其不僅關(guān)系到感染科(區(qū))收治患者的正常運行，而且影響到COVID-19患者的救治效果。針對新冠疫情特殊時期臨時組建單位這種特殊組織形式，涉及多學(xué)科臨床醫(yī)生“混搭”的工作環(huán)境，如何發(fā)揮臨時醫(yī)療系統(tǒng)救治的最大化，需要醫(yī)療小組科學(xué)的組織和實施。

COVID-19是呼吸道傳染病，從檢驗指標(如血氣)或檢查項目(如胸部CT)等的判讀及處理，只有呼吸科醫(yī)生勝任。因此臨時感染科(區(qū))適合成立醫(yī)療小組以呼吸科醫(yī)生任小組長，非呼吸專業(yè)醫(yī)生調(diào)配在各個診療小組中。而人員的調(diào)配，需結(jié)合傳染性隔離病房實施醫(yī)療工作的特點。如三級防護標準穿戴醫(yī)用防護裝備費時較長(三級防護裝備穿戴約半小時以上)[5]，醫(yī)生搶救患者不能做到從清潔區(qū)到污染區(qū)的及時到位，這要求隔離病房內(nèi)(污染區(qū)或半污染區(qū))要保證隨時有醫(yī)生在位；防護裝備的悶熱、幽閉感、呼吸不暢等缺點[6]，尤其是醫(yī)用防護口罩防護效能持續(xù)應(yīng)用為4-6小時的特點[7]，要求隔離病房內(nèi)醫(yī)生需定時換班尤其在位最長不超過6小時；穿著防護裝備活動不便，尤其護目鏡視線模糊、多層外科手套操作不靈等[6]，病案書寫及下醫(yī)囑更適合于脫除防護裝備在清潔區(qū)辦公室進行。結(jié)合以上特點，診療工作小組適合兩套工作團隊，一套工作團隊為呼吸科醫(yī)生，設(shè)4-6人(每人為醫(yī)療小組組長)，專職各組管理的患者的全面診療工作，執(zhí)行每日查房(進入隔離病房三級防護)、下醫(yī)囑及寫病案(脫除防護裝備到清潔區(qū)醫(yī)生辦公室)等，同時每名呼吸科醫(yī)生輪流病房值班；另外一套工作團隊為非呼吸科醫(yī)生，分為4-6組(分配在各醫(yī)療小組中)，每組4人。跟隨小組長病房值班，每人輪流在隔離病房內(nèi)工作6小時(二級防護在半污染區(qū)醫(yī)生辦公室值班)，負責(zé)患者簡單診療如發(fā)熱、腹瀉、失眠等的處理，患者的鼻咽拭子采樣及心電圖檢查等，其他如每日帶領(lǐng)患者外出檢查、接收新患者、交接患者出院事宜等(進入污染區(qū)需三級防護)。同時，每小組非呼吸科醫(yī)生分配管理幾名患者，工作時間可在小組長帶領(lǐng)下對主管患者查房，并負責(zé)完成病案書寫。小組成員在完成各自職責(zé)之外，全組人員負責(zé)當日值班時全科患者醫(yī)療工作(非呼吸科醫(yī)生(半)污染區(qū)4-6小時輪班，呼吸科醫(yī)生清潔區(qū)二線聽班)。這樣，每名呼吸科醫(yī)生不僅工作在一線(工作時間負責(zé)本組患者的管理-即污染區(qū)查房，清潔區(qū)處理醫(yī)囑和病案書寫)，而且值班聽班在二線(工作時間外值班負責(zé)全科患者的管理-清潔區(qū)二線聽班，處理一線本組非呼吸科醫(yī)生值班不能解決的臨床問題)。這樣可做到隔離病房內(nèi)醫(yī)生隨時在位，呼吸科醫(yī)生隨時到位，小組成員同時值班便于工作分配及協(xié)調(diào)，做到最優(yōu)的醫(yī)療資源組合，彌補呼吸科醫(yī)生數(shù)量不足，最大化發(fā)揮診療小組的作用。

2 傳染性隔離病房問診及查體的組織與實施

傳染性隔離病房的醫(yī)療查房在問診信息的獲取、體格檢查等內(nèi)容上與普通病房不同。

2.1 問診信息獲取的方法

問診，即病史采集，是通過醫(yī)師與病人進行提問與回答，收集病人相關(guān)資料的過程為診斷提供依據(jù)[8]。傳染性隔離病房患者的病史采集無特殊，但記錄問診內(nèi)容的紙張是不能帶出隔離病房的。如何將隔離病房采集(多個)患者的病史信息傳遞到清潔區(qū)以便準確完整地記錄書寫病案，是一項不簡單的工作，需建立多種途徑和方法。有兩種方法簡單而有效。

2.1.1 問診信息拍照傳遞

傳染性隔離病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)的信息交流通常使用對講機。更先進的通信技術(shù)還有隔離病房內(nèi)的公用手機、固定或移動視頻辦公系統(tǒng)等[9]。其中，病史采集的信息傳遞以公用手機方式最為便捷。公用手機上建立全科(區(qū))工作群(醫(yī)生和護士群)以方便醫(yī)護臨床工作的聯(lián)絡(luò)。問診信息方面，可將記錄問診內(nèi)容的紙張用紅區(qū)公用手機拍照，發(fā)到特定的工作群里或用工作群微信號發(fā)到個人微信號里，然后在清潔區(qū)用個人手機登錄微信閱讀并記錄病史。

2.1.2 微信加患者好友

主要用于病史的補充問詢，加微信好友可以將問診不清楚的內(nèi)容補問(或和患者通電話也可解決)，尤其是可讓患者將院外的檢查檢驗報告單拍照后傳給醫(yī)生。當然，病史采集遺漏的信息需要補充問診，還可采用對講機形式(無手機的老人)，或更高級的移動視頻辦公系統(tǒng)(隔離病房Wifi信號弱，使用不方便)[9]。其中微信加患者好友方式不僅方便病情的隨時問詢，而且有利于與患者交流、溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.2 體格檢查的困難

體格檢查是指醫(yī)生運用自己的感官和借助于簡便的檢查工具(如血壓計、聽診器等)，客觀地了解和評估人體狀況的一系列最基本的檢查方法[10]。傳染性隔離病房為維持負壓而產(chǎn)生的機器噪音是持續(xù)存在的，加之密封的防護服及手戴多層外科手套，對體格檢查中的叩診無疑是個挑戰(zhàn)。而封閉嚴密的個人防護裝備(穿防護服和戴面屏)，是無法使用常規(guī)聽診器的耳件聽診的。針對隔離病房查體困難的特點，建議嚴重影響檢查結(jié)果的體格檢查項目如叩診可不做，而有暴露危險的體格檢查如聽診禁止常規(guī)聽診器檢查，并真實地在病案中記錄“未做”。有專家呼吁，少使用聽診器，多用肺部超聲[11]。因超聲設(shè)備或超聲袖珍設(shè)備價格昂貴，操作專業(yè)，因此在我國醫(yī)院內(nèi)使用受限。另外有醫(yī)生建議[12]，在COVID-19隔離病房內(nèi)可以用一些簡易物件如薯片筒制作聽診器的簡單替代品給患者進行肺部聽診。薯片筒制作的簡易聽診器，可以用來聽診超聲設(shè)備無法檢測到的支氣管痙攣。對COVID-19患者使用薯片筒進行肺部聽診檢查，醫(yī)護人員不會因此檢查感染COVID-19。

3 聯(lián)合查房的組織和實施

3.1 聯(lián)合中醫(yī)查房

目前西醫(yī)治療COVID-19無明確的特效藥，治療方法為隔離的前提下對癥和支持治療。而中醫(yī)在減輕發(fā)熱癥狀、控制病情進展、減少激素用量、減輕并發(fā)癥等方面具有療效[13]。為發(fā)揮中醫(yī)藥治療新冠病毒感染的作用，每個感染科(區(qū))應(yīng)配置中醫(yī)師(至少1名)，全程參與治療過程，定期或不定期與呼吸科醫(yī)生聯(lián)合查房，并在病案里詳細記錄中醫(yī)辨證分型、用藥及劑量、服用方法、注意事項、用藥反應(yīng)等。此外，中醫(yī)的艾灸、代茶飲、香囊、八段錦等特色療法也可參與COVID-19患者治療中。

3.2 聯(lián)合心理醫(yī)生查房

在新型冠狀病毒肆虐的環(huán)境中，患者不僅遭受著突然患有高傳染性疾病的應(yīng)激，還遭受著因被強制隔離治療而產(chǎn)生的多重應(yīng)激，如何降低患者的應(yīng)激反應(yīng)及提升其自身免疫力是心理干預(yù)的關(guān)鍵與核心，也與COVID-19疫情防控緊密相關(guān)[14-15]。因此，每個感染科(區(qū))應(yīng)配置心理醫(yī)生，對COVID-19患者進行心理評估及心理干預(yù)，將有助于患者調(diào)整心理狀態(tài)、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[16]。同樣，在病案里要詳細記錄心理評估的方法及結(jié)論、心理干預(yù)的方法及結(jié)果等。

抽組不同專業(yè)的援鄂醫(yī)療隊接管、派駐方艙醫(yī)院、定點醫(yī)院的感染科(區(qū))，成立以呼吸科醫(yī)生為小組長的醫(yī)療小組，做到隔離病房內(nèi)隨時有醫(yī)生在位，呼吸科醫(yī)生負責(zé)全組患者的醫(yī)療救治，全組成員同時值班負責(zé)全科(區(qū))患者的臨時醫(yī)療處理，可保證每名醫(yī)生、每個小組醫(yī)療工作的順暢運行。對傳染性隔離病房患者的問診信息的傳遞、體格檢查困難等都宜采取特殊的方法來組織和實施。聯(lián)合中醫(yī)查房、聯(lián)合心理醫(yī)生查房是我國治療COVID-19的特色和亮點，對提高COVID-19患者的救治起著重要的作用。