立足于神經(jīng)內(nèi)科進行社區(qū)臨床藥師?？婆嘤柲Ｊ降奶接懞蛯嵺`

時扣榮，辛蓓瑋，劉娟，朱秋珍，范偉，顧偉鷹，羅蘭

(上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院藥學部，上海 200137)

0 引言

臨床藥師是隨著臨床藥學發(fā)展而產(chǎn)生的現(xiàn)代醫(yī)院藥師的新角色，是實現(xiàn)臨床藥師制的主體力量，也是現(xiàn)代醫(yī)院藥學實現(xiàn)轉(zhuǎn)型的關鍵人才[1]。教學醫(yī)院托管社區(qū)醫(yī)院實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，但社區(qū)藥師工作方式單一，以調(diào)劑為主，專業(yè)水平的不足阻礙了其發(fā)展，因此需要加強專業(yè)知識教育，提高技術水平，實現(xiàn)資源共享，共同進步是上級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的共同目標，目前社區(qū)臨床藥師培訓正處于起步階段，我國還沒有一套專門針對基層醫(yī)院而設的臨床藥師規(guī)范化的培養(yǎng)模式[2]。

隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的不斷深化，以社區(qū)衛(wèi)生服務為重點的基本醫(yī)療越來越受到重視。支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心(community health care centre, CHCC)藥學部門參與社區(qū)衛(wèi)生綜合改革工作，鼓勵藥師融入家庭醫(yī)師服務團隊，為社區(qū)藥師拓展了工作領域。社區(qū)藥師由過去的CHCC在藥房內(nèi)圍繞藥品供應和處方調(diào)配展開，以體力勞動為主，轉(zhuǎn)為直接面向患者，服務于臨床?！夺t(yī)療機構藥事管理規(guī)定》要求醫(yī)療機構開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，藥師參與臨床藥物治療，提供專業(yè)技術服務[3]。但目前社區(qū)藥學服務能力普遍不高，可能與當前社區(qū)藥學人員的資歷、專業(yè)知識水平及專業(yè)實踐能力有關。上海市衛(wèi)健委重視社區(qū)藥學工作和培養(yǎng)社區(qū)臨床藥師，適時出臺了相應的培訓政策支持培養(yǎng)社區(qū)藥師。以上海市第七人民醫(yī)院為中心的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體轄區(qū)內(nèi)有6個社區(qū)醫(yī)療服務點的藥師需要進修臨床藥師專業(yè)，我院接收藥師，進行3-6個月短期的進修，并針對他們的實際需求，開展針對性強的專業(yè)進行?？婆R床藥師培養(yǎng)，使他們可以得到以點帶面的培養(yǎng)，拓展他們的眼界和業(yè)務能力[3]。為此，上海市第七人民醫(yī)院需擬定該專業(yè)的教學大綱和教學內(nèi)容以期為臨床藥師的培養(yǎng)提供培養(yǎng)方案，以此加強崗位培訓，為進一步培養(yǎng)臨床藥師的工作提供參考。

1 藥學人員崗位再培訓現(xiàn)狀

當前，社區(qū)藥師隊伍建設存在明顯不足，主要表現(xiàn)在[4]：(1)社區(qū)藥師大多數(shù)未進行規(guī)范化培訓，缺少必要的醫(yī)學知識，在面對患者與醫(yī)師時，常常不能用強有力的依據(jù)來幫助醫(yī)師進行臨床合理用藥，同時也不能滿足患者對保薦的需求；(2)社區(qū)藥師對常見病、慢性病及多發(fā)病的合理用藥知識掌握的得不夠，尤其與患者缺少溝通和交流。因此，開展崗位培訓，對調(diào)動藥學服務意識和業(yè)務水平，有很重要的現(xiàn)實意義。

2 崗位培訓的內(nèi)容

2.1 參與門診用藥咨詢

開展藥物咨詢對于促進患者安全、有效地用藥具有重要意義，是保證患者合理用藥的有效手段，同時合理有效的藥物咨詢，能夠促進醫(yī)患雙方之間的溝通，對于解決潛在不合理用藥醫(yī)患十分重要[5]。我院進修學員在帶教藥師帶領下，每周應進行不少于兩次的藥學門診實習。學員首先要能夠明確門診藥物咨詢的內(nèi)容，對前來咨詢的不同人群、不同疾病、不同藥品，要能夠掌握門診常用藥物的基本信息，包括藥物適應證、可能不良反應、服用方式、相互作用等信息。針對特殊患者，如孕婦、哺乳期婦女、老年肝腎功能不全者，要告知其服藥禁忌等信息。針對傳統(tǒng)中藥湯劑，要掌握傳統(tǒng)中藥煎煮方法、用藥方法、飲食禁忌，以及中西藥合并用藥的安全性和有效性方面影響。

其次要注重咨詢方式和咨詢技巧的培養(yǎng)，給予學員多次藥學問診機會，與患者多溝通。藥師在面對面與患者溝通時要注意服務禮儀，面對咨詢問題要能夠耐心詳細地解答。針對不同年齡、性別、文化背景的患者要能夠采取不同的回答方法，盡量使語言通俗易懂，便于患者理解。

最后學員要對咨詢進行詳細記錄，對患者的基本信息、咨詢問題、回答內(nèi)容等交由帶教藥師審核后，記錄存檔，以便學員總結學習，提高門診藥學服務水平。

2.2 ADR監(jiān)測、分析及跟蹤

目前我國醫(yī)療機構在開展ADR監(jiān)測中存在上報積極性差、重視程度不夠、反饋渠道不暢等問題[6]。利用社區(qū)醫(yī)療平臺建立ADR監(jiān)測網(wǎng)絡，可以擴大ADR監(jiān)測的范圍，完善報告ADR制度和程序，可以收集大量ADR原始報告，積累大量原始數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)可能被忽視的ADR，推動ADR監(jiān)測工作[7]。因此社區(qū)臨床藥師進修應重視對學員有關ADR監(jiān)測、分析和跟蹤能力的培養(yǎng)，提高學員對ADR監(jiān)測工作的認識。學員在藥學門診和神經(jīng)內(nèi)科科室實習中，應時刻關注病人用藥時已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的不良反應，了解患者既往過敏史、用藥史等信息。開展對既往不良反應案例分析，掌握神經(jīng)內(nèi)科常用藥物可能出現(xiàn)的不良反應情況及處置方法，如使用阿司匹林腸溶片治療腦梗死患者，可能會出現(xiàn)胃腸道黏膜損傷、腎功能損傷等藥物不良反應，可以通過服用胃黏膜保護劑如枸櫞酸鉍鉀等藥物進行干預。在實習中對出現(xiàn)的不良反應，要求掌握對其的評價方法，判斷不良反應類型，分析不良反應出現(xiàn)可能的原因，并填寫不良反應報告表向國家藥品不良發(fā)應檢測系統(tǒng)上報。對出現(xiàn)藥物不良發(fā)應的患者要及時進行跟蹤隨訪，評價藥物干預對不良反應的效果，記錄完善該患者不良反應史。

2.3 向醫(yī)師、護士提供用藥建議

神經(jīng)內(nèi)科合理用藥指導工作為切入點[8]。

2.3.1 缺血性腦卒中的急性期治療

2.3.1.1 一般處理

2.3.1.1.1 血壓控制

約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在卒中后24h后血壓水平基本可反映其病前水平，因此缺血性腦卒中血壓的調(diào)控應遵循個體化、慎重、適度原則。啟動或恢復降壓治療時機：《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。

2.3.1.1.2 血糖控制

約40%的患者存在卒中后高血糖，卒中后低血糖發(fā)生率較低，血糖無論是過高還是過低對卒中預后均不利。《中國急性缺血性腦卒中診治2018》推薦：血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療，應加強血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol/L：血糖低于 3.3mmol/L時，可給予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。

2.3.1.2 改善腦血循環(huán)治療

2.3.1.2.1 靜脈溶栓

靜脈溶栓治療是目前最主要的恢復血流措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、尿激酶和替奈普酶。

2.3.1.2.2 血管介入治療

血管介入治療包括血管內(nèi)機械取栓、動脈溶栓、血管成形術。

2.3.1.2.3 抗血小板治療

治療藥物阿司匹林。

2.3.1.2.4 抗凝治療

取栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。

2.3.1.2.5 降纖治療

將纖藥物主要包括降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等。指南推薦：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療。

2.3.1.2.6 擴容治療

擴容藥物包括低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、代血漿等。指南推薦：對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，可不推薦擴容治療；對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性那梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應考慮可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療。

2.3.1.2.7 擴血管治療

對一般缺血性腦卒中患者，不推薦使用擴血管治療。

2.3.1.2.8 其他改善腦血管循環(huán)的藥物

(1)丁苯酞；(2)尤瑞克林。

2.3.1.2.9 他汀類藥物

腦卒中發(fā)病后應盡早對動脈粥樣硬化腦梗死患者使用他汀類藥開展二級預防。

2.3.1.2.10 神經(jīng)保護劑

依拉達奉是一種抗氧劑和自由基清除劑，其可改善急性腦梗死的功能。

2.3.1.2.11 傳統(tǒng)醫(yī)藥

中成藥、中藥注射劑主要包括丹參、葛根素、川芎嗪、三七、刺五加、銀杏制劑等藥物。

2.3.2 急性期常見并發(fā)癥的預防與處理

2.3.2.1 腦水腫和顱內(nèi)壓升高，甘露醇和高漲氯化鈉注射液可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風險。可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類等。必要時也可選擇甘油果糖或呋塞米。

2.3.2.2 梗死后出血性轉(zhuǎn)化

癥狀性出血轉(zhuǎn)化，停用抗栓治療等出血藥物。

癲癇 癲癇按常規(guī)治療進行長期治療；卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理原則處理。

2.3.2.3 肺炎

15%-25%卒中患者死于肺炎，疑有肺炎的發(fā)熱患者應抗菌藥物治療，但不推薦預防性使用抗菌藥物。

2.3.3 缺血性腦卒中的二級預防

腦卒中既是急癥也是慢性病，其復發(fā)的風險很高，有效的二級預防時間少復發(fā)和死亡的重要手段，卒中后因盡早開始二級預防。

危險因素的控制 缺血性腦卒中的危險因素包括可預防和不可預防兩類，不可預防的危險因素包括年齡、性別、家族史，可預防的危險因素包括高血壓、脂代謝異常、代謝異常和糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停、高同型半胱氨酸血癥。應積極控制可預防的危險因素，減少腦卒中的發(fā)生和復發(fā)。

2.3.3.1 高血壓

降壓治療減少腦卒中發(fā)病風險的獲益主要來自降壓本身，常用的各類降壓藥都可作為控制腦卒中患者的治療選擇，不同降壓藥物的藥理特征以及患者的個體情況恰當?shù)剡x擇降壓藥物。多數(shù)腦卒中患者需要降壓藥物的聯(lián)合使用，降壓目標為 ＜140/90mmHg。

2.3.3.2 脂代謝異常

降低膽固醇水平可以減少缺血性腦卒中或短暫性腦缺血的發(fā)生、復發(fā)和死亡。目前《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》推薦意見：對于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化，推薦給予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。

2.3.3.3 糖代謝異常和糖尿病

對伴有糖尿病的腦缺血卒中患者，嚴格生活方式干預、合理的營養(yǎng)、脂代謝異常和高血壓的治療以及抗血小板的長期治療同等重要。

2.3.3.4 高同型半胱氨酸血癥

補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平，減少腦卒中復發(fā)風險。

2.3.3.5 抗栓治療

包括非心源性缺血性腦卒中的抗血小板治療、心源性拴塞的抗栓治療、其他心源性拴塞的抗栓治療的藥物包括：①抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，雙嘧達莫。②抗凝藥物：華法林、達比加群、利伐沙班等。③他汀類藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。④改善腦循環(huán)藥物及神經(jīng)保護劑：丁苯酞、尤瑞克林、依拉達奉等。⑤脫水藥/降壓藥：甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。

在完成基本的神經(jīng)內(nèi)科相關基礎理論學習之后，學員跟隨帶教藥師每周至少參與一次神經(jīng)內(nèi)科專家會診，由與會醫(yī)生向?qū)W員提出該會診患者用藥相關問題，通過參與臨床會診使學員了解臨床治療用藥常見問題，加深對臨床用藥理論知識的學習。同時學員需每周至少應參加一次神經(jīng)內(nèi)科專家教學查房，每位學員具體分配2名住院患者，在查房過程中由該患者的主治醫(yī)師及護士提出用藥咨詢，學員通過之前的理論知識準備提出自己的用藥建議，不僅使學員掌握了臨床藥物治療相關知識，還鍛煉和培養(yǎng)了臨床藥師與醫(yī)生、護士之間的溝通能力。

2.4 為社區(qū)居民舉辦合理用藥講座與宣傳

由本院神經(jīng)內(nèi)科牽頭，在進修期間至少在周邊社區(qū)舉行一次關于神經(jīng)內(nèi)科常見疾病用藥咨詢的社區(qū)講座，針對腦血管病患者及中老年常見疾病的用藥問題進行準備，制備介紹如何合理用藥的宣傳手冊，對社區(qū)居民所提出的用藥咨詢進行解答、搜集和記錄。注重在講座宣傳過程中對溝通技巧、內(nèi)容選擇、宣傳形式的學習，幫助學員在返回社區(qū)后掌握如何開展有關藥物知識宣傳的方式方法。

2.5 參與相關藥學科研研究

采取2～3人為一組，參與到我院神經(jīng)內(nèi)科及藥學部相關藥學科研究課題之中。前期以文獻學習為主，由帶教老師指導文獻檢索的方法，通過對國內(nèi)外相關文獻的查詢，明確本課題研究的研究背景、研究價值、技術路線、實驗方法，初步學習科研實驗的基本過程，并形成一份文獻學習報告。后期以實驗操作為主，結合進修學員知識背景，選擇課題中某一操作部分交由學員完成，由帶教老師先進行基礎實驗操作的培訓，再由學員獨立操作，撰寫實驗記錄并對實驗結果進行分析總結。通過對社區(qū)臨床藥師科研能力的培養(yǎng)，有助于在今后社區(qū)藥學服務過程中樹立嚴謹、細致的思維觀念，開展以社區(qū)醫(yī)療機構為平臺的基礎科研工作。

2.6 門、急診處方點評

根據(jù)原衛(wèi)生部下發(fā)的《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等文件規(guī)定，醫(yī)療機構必須建立處方點評制度，這將有助于發(fā)現(xiàn)潛在問題，促進臨床藥物的合理應用[9]。因此我院將從常規(guī)處方點評、專項處方點評兩個方面，圍繞神經(jīng)內(nèi)科處方常用藥物，開展對學員處方點評工作的培訓。

2.6.1 常規(guī)處方點評

以典型案例分析為學習方式，主要針對不合理處方，分別抽取我院神經(jīng)內(nèi)科出現(xiàn)的不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方進行討論分析。通過案例討論，明確正確的處方書寫格式、常見腦血管病正確的用藥方案、常用藥物的合理劑量等內(nèi)容。

2.6.2 專項處方點評

本院結合社區(qū)醫(yī)療機構用藥特點，結合中醫(yī)藥特色，通過抗菌藥物專項點評、中成藥處方點評、中藥飲片處方點評、輔助用藥處方專項點評四個部分展開對社區(qū)臨床藥師處方點評專項培訓，包括抗菌藥物專項點評、中成藥處方點評、中藥飲片處方點評、輔助用藥處方專項點評等內(nèi)容。

2.7 出院教育，重點在于進行用藥和生活方式指導，轉(zhuǎn)歸藥學門診進行隨訪。

由于社區(qū)醫(yī)療機構都有住院治療的功能，因此對于社區(qū)臨床藥師患者教育能力的培養(yǎng)應著重于出院用藥教育上。目前我國出院用藥現(xiàn)狀不容樂觀，出院帶藥往往是由護士發(fā)給患者并進行簡單指導，而臨床藥師為患者提供專業(yè)的出院用藥指導，不僅可以提高出院后用藥安全系數(shù)，還可提高治療質(zhì)量[10]。神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者出院后往往需要長期服用抗栓藥、降壓藥、降糖藥等藥物，因此應使學員需參與對出院患者個體化用藥教育的制定，在帶教藥師指導下，書寫用藥指導單，結合患者個人情況向患者解釋出院用藥治療的必要性和長期性，指導出院患者合理用藥和采取正確的康復生活方式。同時要定期對出院患者進行電話隨訪，了解其身體狀況、服藥情況等信息，保障藥物的持續(xù)治療。

2.8 藥歷的書寫

藥歷是臨床藥師在工作中對所涉及的資料進行記錄、分析、整理而成的技術資料，是開展藥學服務的必備資料。本院結合神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，主要要求學員能夠撰寫腦栓塞、急性腦梗死、靜脈溶栓，腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，短暫性腦出血發(fā)作，靜脈系統(tǒng)血栓和危重腦血管病患者的藥歷。這樣可以方便每個學員在6個月內(nèi)見到更多的腦血管病的知識，相應的指南及更多的神經(jīng)內(nèi)科臨床藥理知識。除了掌握西藥藥歷的書寫以外，學員應參與采取中藥治療的患者中藥藥歷的書寫，以便學員更好掌握與腦血管病相關的中醫(yī)藥基礎知識，熟悉中藥藥歷書寫的特點和方法。對于學員所撰寫的藥歷要交由帶教團隊審閱、修改、簽名，該團隊除了包含所有帶教藥師以外，還必須包括1～2名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，以加強藥歷書寫的準確性和規(guī)范性。

2.9 出科考核

為了建立社區(qū)臨床藥師培訓體系，必須建立統(tǒng)一標準化的考核標準出科考試，由客觀評分和主觀評分兩部分組成?？陀^評分主要采取書面考核的形式，根據(jù)腦血管疾病的特點，以A型題、B型題、X型題和案例分析選擇題的形式建立理論試題庫，出科時進行考核。主觀評分主要是帶教藥師結合在日常實習中學員的學習態(tài)度，日常考勤，實習表現(xiàn)以及實習當中任務完成情況進行打分，以上四點按照不同比例，構成學員的主觀評分。最終學員的綜合評分情況=主觀評分×50%+客觀評分×50%。

3 結語

外高橋地區(qū)，現(xiàn)有居民80萬人，超過55歲的人群中，約40%的居民患有代謝性疾病。同時，隨著我院“卒中中心”“康復中心”和“急救創(chuàng)傷中心”的建立，進一步加強和提升我院在該方面疾病的診療能力，非常有必要將這些覆蓋區(qū)域疾病譜特點的藥物治療措施與社區(qū)藥師共享和聯(lián)動，達到區(qū)域一體化的目標，因此制定以神經(jīng)內(nèi)科為切入點擬定該專業(yè)疾病治療的培訓方式和教學學大綱是當務之急并且非常有必要。醫(yī)改對藥師的崗位職能轉(zhuǎn)變起著促進作用，未來藥師的角色將由被動提供模式向主動參與模式轉(zhuǎn)變，基層藥師的工作將面臨全新機遇和挑戰(zhàn)。隨著藥師法律規(guī)章制度的完善，今后通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓后，藥師必能在基層醫(yī)療事業(yè)中為臨床治療提供精準藥學服務中發(fā)揮獨特的作用[11,12]。