趙菁莉治療老年腎病綜合征驗案1則

鄭慧敏，趙菁莉*

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193)

0 引言

腎病綜合征是指以大量蛋白尿、低蛋白血癥、不同程度水腫、高脂血癥等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，原發(fā)性腎綜目前多使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療，預后差異大[1]。隨著社會人口老齡化問題的日益突出，老年腎病綜合征的發(fā)病率亦逐年增加[2]?；诶夏隀C體各器官系統(tǒng)增齡性改變及代謝紊亂等因素影響，老年腎病綜合征的治療難點在于：基礎病復雜如糖尿病、冠心病、高血壓、心腦血管意外等多病共存，易發(fā)生感染、血栓栓塞、急性腎損傷等并發(fā)癥或臟器功能衰竭，藥物治療毒不良反應明顯[3]。導師趙菁莉，師從全國首屆名中醫(yī)、著名腎臟病專家黃文政教授，深得其傳，并在此基礎上，深入臨床診治腎臟病二十年，對中醫(yī)藥治療老年腎病綜合征形成了自己獨到的見解，以下介紹一則趙師純用中醫(yī)藥治療老年腎病綜合征經(jīng)典病案以饗讀者。

1 病例

龔某某，女，68歲。2020年4月1日初診，既往慢性腎炎病史，自訴近日因家務煩勞、不慎受涼后尿中出現(xiàn)大量泡沫，伴雙下肢重度水腫，就診于當?shù)蒯t(yī)院完善相關檢查，考慮腎炎復發(fā)、腎病綜合征，建議激素及免疫抑制劑治療，鑒于激素不良反應患者拒絕，予對癥治療病情稍有緩解后求治于我院門診?？淘\：尿中大量泡沫，雙下肢微腫，伴腰酸不舒、倦怠乏力，未有口苦，納差，夜寐欠安，需藥物助眠，大便每日一行，舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦滑，查：24小時尿蛋白定量3.32g，診室血壓：137/71mmHg(服用ACEI+CCB藥后)。診斷為尿濁，辨證為脾腎虧虛、絡脈瘀阻、風痰內(nèi)聚，治以健脾益腎、活血通絡、熄風化痰，方擬玉屏風散合五子衍宗丸加減。處方如下：覆盆子10g，枸杞子10g，菟絲子10g，金櫻子 10g，生黃芪 30g，防風 10g，生白術 30g，山藥 20g，當歸 12g，生地 15g，玄參 15g，川楝子 10g，合歡皮 15g，丹參 15g，地龍10g，生甘草10g，水煎服，日一劑。二診：2020年4月15日，服藥兩周，尿中泡沫減少，復查24小時尿蛋白定量：2.35g(尿量2.2L)，仍有周身乏力，未見水腫，大便溏，夜寐差，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細澀，前方去防風、當歸、玄參、生地，改生白術為炒白術，加沙苑子 20g，巴戟天 10g，芡實 30g，水蛭6g，茯苓 30g，青風藤30g，遠志10g。三診：2020年6月30日，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，腰酸減輕，復查24小時尿蛋白定量1.96g，大便每日一行，基本成形，舌質(zhì)暗苔薄黃脈細澀，以前方去川楝子，加生地黃15g倍量配成蜜丸，每丸重9g，一日兩次，開水送服，繼服丸藥鞏固治療，2020年11月25日復查24小時尿蛋白定量0.92g。

2 按

趙師認為，老年腎病綜合征按癥狀當歸屬于“尿濁、腰痛、虛勞、水腫”等范疇，病機關鍵當責之于腎氣耗損。“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，老年精氣虧損，或“五臟之病，窮必及腎”他臟病久及腎，導致腎的陰、陽、精、氣虧損，腎虛則氣化不利，開闔失節(jié)，水濕不得運化而內(nèi)蘊，濕濁阻滯，氣機升降出入受阻，隨之血行不暢而瘀滯，因虛致實，導致水濕、痰瘀、濁毒滯留體內(nèi)而出現(xiàn)虛實夾雜的種種證候；腎為封藏之本，以閉藏為職，腎虛則固攝無權，加之風邪入侵，擾動腎關，故而封藏失職、精微外泄，形成尿濁。因此其病機以腎虛為本，瘀、濕、毒為標，且瘀、毒病機貫穿本病始終。

趙師指出，腎為水臟，藏一身之精，乃命門之火發(fā)源之地，五臟之陽非此不能發(fā)，脾為陰土，乃后天之本，賴腎陽以煦動，輸布水谷精微，五臟精氣非此不能奉養(yǎng)，本案老年女性患者，久病于慢性腎炎，復因勞倦、外感觸發(fā)，“兩虛相得，乃克其形”故而發(fā)病，綜合脈癥，四診合參，診斷為尿濁，辨證為脾腎虧虛、絡脈瘀阻、風痰內(nèi)聚，遵健脾益腎、活血通絡、熄風化痰之法，方擬玉屏風散合五子衍宗丸加減。“精不足者，補之以味”，以五子衍宗丸改湯，味厚質(zhì)潤，旨在填補腎精、收澀固精，而車前子甘寒滑利、性專降泄故去之，且覆盆子、枸杞子、菟絲子、金櫻子性平偏溫，而無剛燥助濕邪化熱之弊，含“少火生氣”之義；脾為后天之本，氣血生化之源，故用生黃芪、白術、山藥、當歸、生地、玄參健脾補氣養(yǎng)血以資化源；“水無風則平靜而澈，遇風則風起濁泛，慢性腎炎蛋白尿纏綿不解，禍根往往為風邪作祟”，故妙用防風，一則合生黃芪、白術又為玉屏風散之義，溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，對體虛易感者有扶正祛邪之功，二則巧用“風能勝濕”的理論，防風屬風藥，味辛升浮、發(fā)散走竄，調(diào)暢氣機，通達表里、上下、內(nèi)外，以達到“大氣一轉(zhuǎn)”則濕邪祛；丹參活血通絡，配伍地龍蟲蟻搜剔、辛暢通絡之品，以熄風解痙、化痰散結(jié)，川楝子、合歡皮舒肝解郁安神，甘草以調(diào)和諸藥。全方集補虛、通絡、熄風、化痰四法為一體，選藥精當，共同奏效。二診服藥后外邪已去、病情緩解，藥證相符，故而在前方基礎上去防風，出現(xiàn)便溏之癥，故去玄參、當歸之潤腸之品，白術改用炒制，加用沙苑子、巴戟天以增強補腎溫陽之效，舌脈提示瘀血之象較前加重，故增用水蛭、青風藤以加強搜剔絡脈、祛風通絡之功，后守方鞏固治療，療效顯著。

趙師認為，治療老年腎病綜合征首當以補虛為要、治病求本，只有重視補腎，加強腎臟的氣化、封藏之功，才能從根本上扭轉(zhuǎn)腎病的發(fā)展，此即張景岳：“溫補所以氣化，氣化而愈者，愈出自然，消法所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈由勉強[4]?！敝^，但應做到溫而不燥、補而不滯、滋而不膩，同時分清氣血陰陽何者虛損，而采用相應的益氣、補血、養(yǎng)陰、助陽之法。其次，因虛而易感外邪，外邪入侵客于經(jīng)絡，血澀不通，各種虛損均可停于臟腑之間而成瘀，因而腎病應十分注意活絡，運行血氣。三則祛邪而不傷正，用藥以毒不良反應小，藥性平和之劑，也須從小劑量開始逐漸加量，中病即止。